感染性休克

感染性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率很高。作为对刺激剂的反应，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活相一致，这些单核细胞、巨噬细胞和嗜中性粒细胞通过病原体识别受体与内皮相互作用，以产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮。作为这种反应的主要部位，内皮不仅会遭受微血管损伤，而且会激活凝血和补体级联反应，进一步加剧血管损伤，导致毛细血管渗漏。这一系列事件是导致脓毒症的临床体征和症状以及从脓毒症发展为感染性休克的原因。平衡促炎反应以根除入侵微生物的能力与设置为控制整体炎症级联的抗炎信号的能力最终决定了患者遭受的发病率和/或死亡率的程度。明智和早期的抗菌药物给药、脓毒症治疗包的使用以及早期的目标导向治疗对脓毒症相关死亡率产生了显著和积极的影响。

病因学

2009 年欧洲重症监护感染流行率（EPIC II 研究）确定，革兰氏阴性菌感染远远超过其他病因，成为脓毒症综合征的最常见原因，发生率为 62%，其次是革兰氏阳性菌感染，发生率为 47%。后者患病率的增加可能是由于实施了更具侵入性的手术和医院感染的发病率增加。[2]在患者中分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌(20%)、假单胞菌(20%) 和大肠杆菌(16%)。主要感染部位包括呼吸道（42%）、血流（21%）和泌尿生殖系统（10%）。这些数据需要在知道超过三分之一的患者从未培养出阳性培养物的情况下进行评估。

一项大型荟萃分析说明了细菌菌株和感染部位对死亡率的影响，在这项研究中，革兰氏阴性菌感染总体上与较高的死亡率相关。然而，不动杆菌属革兰氏阳性菌血症或葡萄球菌属肺炎的死亡率为 40%，而假单胞菌肺炎的死亡率最高，为 70%。

由耐多药菌株（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE））引起的脓毒症综合征呈上升趋势，目前发病率高达 25%；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，在 2% 到 4% 的病例中被发现。

易患脓毒症的风险因素包括：糖尿病，恶性肿瘤，慢性肾脏和肝脏疾病，使用皮质类固醇，免疫抑制状态，大手术，创伤，留置导管的存在，长期住院，血液透析，高龄

流行病学

每年感染性休克使人衰弱的疾病的发病率几乎上升了 9%。在过去十年中，脓毒症和严重脓毒症的发病率从 2000 年到 2008 年的每年大约 600,000 例上升到超过 1,000,000 例。伴随这一趋势的是医疗保健支出的增加，使脓毒症成为最昂贵的医疗保健2009 年的病情，占美国医院总费用的 5%。毒症患者的病死率一直在下降，因为脓毒症幸存运动提供的脓毒症管理取得了进展。从 2009 年到 2012 年，美国全国住院患者样本 (NIS) 显示死亡率从 16.5% 下降到 13.8%。然而，严重的脓毒症仍然是住院患者最常见的死亡原因之一。此外，高达 25% 的严重脓毒症患者和 50% 的脓毒性休克患者将死亡。然而，脓毒症综合征的总死亡率可能从 30% 到 50% 不等，具体取决于年龄、种族、性别、合并症和器官功能障碍等人口统计因素。例如，住院死亡率的预测主要取决于器官损伤的数量和程度，其中最强的预测因子是呼吸、心血管、肝脏和神经功能衰竭。

病理生理学

脓毒症是一种伴随一系列病理生理状态的临床状态，从全身炎症反应综合征 (SIRS) 开始，到死亡前的多器官功能障碍综合征 (MODS) 结束。

以下是炎症的最早迹象：发烧（体温高于 38 ℃度或体温过低（体温低于 36 ℃度），心动过速（心率超过每分钟 90 次），呼吸急促（呼吸频率超过每分钟 20 次），白细胞增多（WBC 大于 12,000/立方毫米）/白细胞减少（白细胞 (WBC) 小于 4,000/立方毫米）伴或不伴带状血症（超过 10%）。这四种临床症状中的两种对于全身炎症反应综合征的诊断是必要的。之后，具有感染源的全身炎症反应综合征足以满足脓毒症的临床定义。随着低血压的发展，组织氧合不能充分满足组织需求，患者现在被定义为严重脓毒症。外周血管灌注和氧合的下降导致细胞和代谢紊乱，最明显的是从有氧呼吸到无氧呼吸的转变，随之而来的是乳酸酸中毒。组织灌注不足也可能表现为终末器官损伤的迹象，例如肾前性氮质血症或转氨酶。在复苏过程中，如果可用，可以通过上腔静脉 (SVC) 中心线的混合静脉血氧饱和度趋势来监测氧气供需的差异。当脓毒症引起的低血压仍然无法通过液体复苏进行初始治疗时，就会发生脓毒性休克。脓毒性休克与其他休克状态不同，是一种分布型休克。炎症介质（组胺、血清素、超自由基、溶酶体酶）的组合对细菌内毒素的反应导致毛细血管通透性显著增加，同时外周血管阻力降低。这不仅转化为后负荷的减少，而且由于第三间距的静脉回流下降而导致前负荷的减少。由此产生的每搏量减少最初由心率升高来适应，即代偿性感染性休克。结果，患者处于感染性休克特征的高动力状态。临床上，患者心动过速和水脉冲。它们摸起来很温暖，并且减少了毛细管补充（闪帽补充）。这被描述为热休克。随着休克的进展，随着身体试图将血液从非重要组织（胃肠道、肾脏、肌肉和皮肤）分流到重要组织（大脑和心脏），升高的儿茶酚胺产生会导致外周血管阻力增加）。这被描述为冷休克。了解感染性休克的病理生理学和连续性对于启动适当的治疗措施至关重要。在功能上，脓毒性休克定义为持续性低血压，尽管从 60 ml/kg 到 80 ml/kg 的晶体液或胶体液进行了充分的液体复苏。此时，开始使用适当的血管活性药物，如 β-肾上腺素能或 α-肾上腺素能药物至关重要。尽管给予高剂量血管活性药物，器官功能障碍的进展定义了多器官功能障碍综合征 (MODS) 的状态，其死亡率高达 75%。虽然很难确定预测不良预后和死亡的确切情况，但据称免疫失调（过度的促炎反应）与免疫麻痹（过度的抗炎反应）发挥了作用。

病史和体征

早期体征和症状

脓毒症被定义为全身炎症反应综合征加上感染源。因此，在脓毒症出现的早期，患者会出现以下生命体征变化：发烧，体温高于 38 ℃度，或体温过低，体温低于 36 ℃度，成人心率高于每分钟 90 次或儿科患者年龄低于两个标准差的心动过速，成人患者呼吸频率大于每分钟 20 次或儿科患者年龄大于两个标准差的呼吸急促，严重脓毒症的体征和症状严重脓毒症被定义为脓毒症和终末器官功能障碍。在这个阶段，体征和症状可能包括：精神状态改变，少尿或无尿，缺氧，发绀，肠梗阻。进展为感染性休克的患者会出现严重脓毒症伴低血压的体征和症状。值得注意的是，在休克的早期“代偿”阶段，血压可能会保持不变，并且可能会出现其他分布性休克的迹象，例如四肢发热、毛细血管快速充盈（少于一秒）和跳动脉冲，称为暖震。这一阶段的休克，如果通过液体复苏和血管活性支持积极管理，可以逆转。随着感染性休克进展到无代偿期，会出现低血压，患者可能会出现四肢冰冷、毛细血管再充盈延迟（超过 3 秒）和脉搏细弱，也称为冷休克。在那之后，随着持续的组织低灌注，休克可能是不可逆的，

评估

实验室发现脓毒症、严重脓毒症和感染性休克的结果如下：高血糖症（葡萄糖超过 120 mg/dL），白细胞增多（WBC 超过 12,000/mm3）或白细胞减少（WBC 低于 4000/mm3），菌血症（超过 10%），C反应蛋白或降钙素原高于正常值 2 SD 以上混合静脉饱和度超过 70%，PaO2：FiO2 小于 300，肾前性氮质血症，凝血障碍，INR 超过 1.5 或 PTT 超过 60秒，血小板减少症（血小板低于 100,000/mL），高胆红素血症（总胆红素超过 4 mg/dL），乳酸酸中毒（超过 2 mmol/L）。应对患者进行连续心肺监测，以便密切观察生命体征。应该对终末器官功能和外周灌注进行全面评估，以确定它们可能沿着脓毒症的病理生理连续体下降的位置。这应包括格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 或精神状态评估、尿量测量或乳酸/混合静脉饱和度测定（使用中心线）。无论患者身在何处，所有患者都应进行全血细胞计数和分类（CBC-d）、来源培养（血液、尿液、气管（如果插管）、伤口）和尿液分析。根据表现的严重程度和患者的年龄，可能需要进行腰椎穿刺，例如，有脑炎或脑膜炎体征的患者或六周龄以下发热的儿科患者。添加 C 反应蛋白或降钙素原，这两种急性期蛋白可能有助于区分病毒性脓毒症和细菌性脓毒症，后者在这些蛋白质中表现出更陡峭的升高。具有肝功能测试、弥散性血管内凝血 (DIC) 面板和动脉血气的完整化学面板是额外的实验室，可以提供有关患者脓毒症综合征严重程度的重要信息。在使用抗生素之前，建议至少进行两组血培养。然而，不到 40% 的血培养呈阳性。胸部 X 光片可能会显示肺炎或急性呼吸窘迫综合征的迹象。如果患者患有坏死性筋膜炎，四肢的 X 线片可能会显示组织中存在气体。超声可用于评估胆囊。CT 扫描用于评估腹部是否有脓肿、肠穿孔或缺血。

治疗

以下指南来自于脓毒症生存运动指南：病因治疗，所有患者在诊断后一小时内使用广谱抗生素。最初的经验性抗感染治疗应该对所有可能的病原体具有活性，并能充分渗透组织。去除感染/坏死组织，如果它是感染性休克的来源，即患有蜂窝织炎、脓肿、感染装置、化脓性伤口的患者。

休克治疗

如果在诊断后的前 6 小时内采取最有效的措施，将中心静脉压 (CVP) 恢复到 8 mmHg 至 12 mmHg，恢复平均动脉压 (MAP) 大于 65 mmHg，将上腔静脉饱和度恢复到 70% 或混合静脉饱和度恢复到 65%，晶体液（NS 或白蛋白）和胶体（血液制品）高达 80 ml/kg 的液体复苏，机械通气以减少代谢需求。液体难治性时的一线血管活性药物（冷休克中的肾上腺素与热休克中的去甲肾上腺素）：由于多巴胺对 HPA 轴（即催乳素和生长激素）的抑制作用，多巴胺作为一线药物已失宠。皮质类固醇适用于血管活性-难治性休克和/或基础皮质醇水平低于 150 ug/L 的患者。

在血管活性-难治性休克中的加压素

虽然对感染性休克患者的复苏不需要中心导管，但它们提供了监测 CVP 和混合静脉氧气的准确方法。请记住，CVP 和 MVO2 从位于右心房内的中心线最准确；下肢中心线不能为监测这些复苏指标提供最准确的数据。关于血管活性药物给药需要中心静脉通路，最近的一项研究表明，高剂量的多巴胺、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素都可以通过外周静脉通路安全给药。值得注意的是，在最近的研究中，早期目标导向治疗 (EGDT) 并未显示可带来生存益处。[24]将 EGDT 与标准实践进行比较的所有研究都表明，在前 6 小时内，晶体液和浓缩红细胞的施用量以及中心线的放置都有所增加。此外，生存受血压维持的影响最大，与所用液体或血管活性物质的类型无关，与 CVP 或 MVO2 无关。也就是说，幸存脓毒症运动指南继续支持 EGDT 作为管理严重脓毒症和脓毒性休克的实践标准。动脉导管的放置在血管活性-难治性休克的管理中变得很重要，以便通过定期血气密切监测血压和组织氧合状态，重点关注乳酸水平和 SPO2。脓毒症患者新陈代谢高，因此应避免长期饥饿。早期营养有助于保护肠道黏膜，防止微生物从胃肠道转移到体循环中。

鉴别诊断：ARDS，DIC，分布休克，失血性休克，肾上腺危象，心源性休克，中毒性休克综合征，药物毒性。

预后

感染性休克是严重的疾病，尽管医学取得了所有进步，但死亡率仍然很高，可能超过 40%。死亡率确实取决于许多因素，包括生物体类型、抗生素敏感性、受影响器官的数量和患者年龄。与 SIRS 匹配的因素越多，死亡率就越高。数据表明，呼吸急促和精神状态改变是预后不良的极好预测因素。最后，长期使用正性肌力药来维持血压也与不良后果有关。即使是那些幸存下来的人也会有功能和认知缺陷。

并发症：ARDS，急性/慢性肾损伤，DIC，肠系膜缺血，急性肝功能衰竭，心肌功能障碍，多器官衰竭。

提高医疗团队协作

脓毒性休克的管理最好由包括 ICU 为核心的跨专业团队完成。关键是早期诊断和复苏以维持终末器官灌注。用于复苏的液体类型对结果几乎没有影响，但关键是保持足够的灌注压力。脓毒症患者容易出现许多并发症，死亡率很高。因此，密切监测和预防这些并发症至关重要。必须治疗糖尿病、肾或肝衰竭等原发性疾病。应停用影响免疫系统的药物。应咨询营养师，因为有充分证据表明早期肠内营养有益。护士应确保 DVT 和压疮的预防。还应监测所有导管的感染情况并移除不需要的导管。药剂师应跟踪培养结果，并确保患者使用对生物体敏感的抗生素。临床医生应在操作过程中保持无菌，并应洗手。整个团队应相互沟通，以确保患者得到最佳治疗。感染性休克的结局取决于患者年龄、相关合并症、肾功能、是否需要透析、是否需要机械通气以及对治疗的反应。