临床常用“局部封闭术”，图文结合轻松掌握！

封闭疗法是一种简单、安全、疗效可靠的缓解骨质增生患者疼痛或不适的治疗方法。 封闭疗法也叫“局封”，是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。 封闭疗法的基本操作方法是 将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位，达到消炎、镇痛的目的 。封闭疗法是一种简单、安全、疗效可靠的缓解骨质增生患者疼痛或不适的治疗方法。 

作用管理   

1、镇痛： 利多卡因等麻醉药物有很强的镇痛作用，可以阻断局部病灶向中枢神经系统发出的疼痛信号。 

2、消炎： 大多数软组织疼痛多由局部无菌性炎症刺激神经系统引起。利多卡因等麻醉药物合并类固醇药物可以改善局部的血液循环及淋巴回流，减少炎性渗出，促进局部代谢产物的排出，并且有利于防止局部黏连。 

3、保护神经系统： 利多卡因等麻醉药物对神经有良性刺激作用，可以改善神经系统的营养障碍，有利于恢复机体的正常功能。  

适应证   1、急性损伤：急性软组织损伤，创伤性滑膜炎等。 2、慢性劳损：肌筋膜炎，肌腱炎，滑膜炎等。 3、骨-纤维管压迫综合症：狭窄性腱鞘炎，腕管综合征等。 4、退变性疾病：腰椎间盘突出症，颈椎病，骨性关节炎等。 

禁忌证   1、有封闭药物过敏史、全身情况极度衰竭者。 2、结核、化脓性炎症及恶性肿瘤者、消化道溃疡者不宜使用类固醇药物封闭。 3、严重的肝、肾功能障碍者，心血管系统有严重病变者，不宜使用普鲁卡因封闭。 4、施行封闭疗法后的止痛作用可延误急症诊断及手术者。 5、局部皮肤擦伤、感染、破溃者。 6、诊断不明确者（诊断性治疗除外）、严重的全身性疾病者（如糖尿病，血友病）慎用。 

方法   1、拇长屈肌缩窄性腱鞘炎  

2、拇长伸肌缩窄性腱鞘炎 易混淆，多有外伤史，多见于手工业劳动者；疼痛位于腕背侧，背伸受阻可诱发疼痛。  

注射必须于腱鞘内：

先注射麻药（在拇伸位置下进针）：

再注射局麻药及类固醇混合药物：

3、屈指肌腱缩窄性腱鞘炎 多见青少年及手部活动较多者，中指、环指多见。  

4、指关节退行性变 远端指关节—Heberden结节。  

近端指关节—Bouchard结节：

5、桡骨茎突缩窄性腱鞘炎（De Quervain病 ） 体征：Finkelstein试验阳性。  

先倾斜注射麻药：

再注射类固醇：

6、腕管综合症 注射点在腕横纹上1cm：

45°进针，方向为对准食指、中指指蹼：

注意：压迫止血，抬高患肢。 

7、网球肘 Mill‘s征阳性：患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处疼痛者，距外上髁一定距离。  

变换针刺方向：

压迫止血（后骨间神经）。 

8、高尔夫球肘

垂直进针：

可向各个方向进针：

压迫、镇痛、避水：

9、肩关节周围炎 注射点1—肱二头肌长头腱：

可变换方向，注入喙突及肩峰下： 

注射点2—肩关节后缘（45-60°进针）：

活动关节、镇痛、避水、抬高患肢。 

10、肩关节撞击综合症

• 肩峰下滑液囊慢性炎症或特殊肩峰；

• 疼痛弧（常60°-120°范围）；

• 利多卡因可鉴别。

先垂直进针，注药大结节：

变化方向，注药关节腔：

棘上、棘间韧带炎：

11、慢性腰肌劳损

各个方向、深度进针，注意回抽。

12、大转子滑囊炎 重要肌肉附着点—髂筋膜挛缩—弹响髋。 局部疼痛、压痛—活动时加剧—不能侧卧。  

垂直进针，到达骨面，有积液回抽。

13、鹅足滑囊炎（胫骨内髁炎）

• 缝匠肌、股薄肌、半腱肌与胫侧副韧带间；

• 多因为直接撞击或反复摩擦；

• 膝内侧可及肿物，大小不定，波动感。

局封治疗：

14、髌骨软化症（髌股关节炎）  

15、膝关节退行性变 最常见，多见于肥胖女性。  

正常膝关节软骨：  

一度软骨退变：

二度软骨退变：

三度软骨退变：

症状：

16、髌前滑囊炎 选最痛点倾斜45°进针：

17、跟腱腱鞘炎（跟腱止点末端病） 腱-骨间进针：  

避免阻力：

压迫、平卧：

18、跖筋膜炎

对准压痛点垂直进针：

压迫并平卧15分钟：

19、颈椎神经根封闭术 就颈椎神经根封闭依照入路分为3种方式，即：前外侧入路、侧入路及后外侧入路，现将相对常用的方式进行介绍： 入路1：C臂透视下前外侧入路 体位： 此病例行左侧椎间孔阻滞治疗，取颈部过伸头向右侧倾斜30°（图A所示），为了防止病人在穿刺过程中改变体位，在额头部位用胶带固定头部保持体位（图B所示）。并通过一个血管钳在体表，透视下标记穿刺路径和穿刺点（图C所示）。  

穿刺针位置： 穿刺针的点位于目标节段神经根孔在体表投影的下外侧，并用记号笔在体表作标记。  

穿刺过程： 选择25#带尖的穿刺针，大多数情况下方向为从尾端向头端，外展45°，并在穿刺过程中患者自述出现根性疼痛，小心回抽穿刺针，并回退几毫米，旋转针尖口方向再次穿刺，直到触及骨性结构。 然后注射1-2ml碘海醇造影剂，通过造影剂分布情况（造影剂在神经根周围弥散性分布为最佳分布图像），确定穿刺针尖位于椎间孔的下外侧，并排除误入血管（正常情况下无血管填充，若进入血管则会出现血管流动影及造影剂吸收）及脊髓风险。

如果在造影过程中无弥散性分布，需重新调整位置；并重复以上操作以获得最佳穿刺位置。 在穿刺过程中询问患者有无不适，若没有，作者采用2%利多卡因和醋酸倍他米松注射液1.5ml，量维持在1.0-1.6ml之间，注意最大量不要超过1.6ml，穿刺完毕后拔出针头，局部稍加压按压30-60秒。 患者术后20-45分钟内注意观察有无其它反应，其中20-30分钟内描述疼痛缓解程度。并追踪随访有无不良反应。 方法2：CT引导下前外侧入路 体位： 患者取仰卧位，在手术室CT下，监测血压和血氧，在穿刺一侧肩部及枕部下方放一个枕头，同时患者头部向对侧倾斜10-20°，这样更容易穿刺。 同时患者头部旋转，一些重要血管结构也会移动，包括颈动脉和颈内静脉，这样一个理想的通路就建立起来了，而不会通过重要的血管结构。

将定位网格放置于穿刺部位皮肤上，然后进行CT扫描定位皮肤穿刺点和穿刺路径，理想的穿刺路径是： 皮肤穿刺点到上关节突中间部位的连线，该路径避开了颈前肌肉与中斜角肌之间的颈动脉、颈内静脉和椎动脉 。 使用23G的穿刺针，穿刺过程中利用薄层扫描确定位置（作者每个椎间孔高度使用3.0mm*4的扫描），针尖位置在X轴、Y轴及Z轴上均到达目标位置，到达后缓慢回抽后注射0.2-0.5ml造影剂，确认造影剂分布在神经根及硬脊膜周围，没有渗透到血管或小关节，缓慢注射1.0ml含有0.375%曲安奈德利多卡因注射液，在此过程中注意监测根性疼痛的激发和并发症。 手术结束后观察30.0min。并在术后2周、4周、8周随访效果，如果症状缓解＜50%，再次进行同样的封闭治疗，患者可接受3次封闭治疗，每次相隔2周。总体上，无血管损伤、晕厥等并发症，整体效果满意。

方法3：背侧入路颈椎神经根封闭术 体位： 患者选择俯卧位，颈部处于休息位，前额放在头枕上。 侧位片透视后，标记目标水平的神经根孔，并在皮肤上标记穿刺点，穿刺路径避开颈部动脉及静脉血管，穿刺针与水平面呈45°-90°夹角，选用22#长10.0cm的穿刺针，进入过程中通过术前测量皮肤与椎间孔距离观察穿刺针进入的长度（通过穿刺针的刻度），透视获得最初的图像后，调整针头位置，向椎间孔的后侧推进，针尖的最佳位置位于椎间孔的后外侧边缘，与水平成45°-90°夹角，关节突的关节囊可以作为针尖继续前进的阻挡。 当针位于最佳位置时，患者往往会描述平时出现的典型疼痛症状。 注射地塞米松注射4或8mg。200例患者中无重大并发症。 与其它技术相比，上述技术可减少意外穿刺神经根动脉的危险，原因有：靶点位于神经根和神经根动脉的水平的前方，椎动脉采用背侧入路穿刺的风险也较小。

20、腰椎神经封闭术 常规椎板间入路： 作用： 治疗腰痛和根性痛，不能鉴别哪根神经根引起的症状。  

技术要点： （1）俯卧位，腹垫使腰椎前凸减小，椎间隙增加。 （2）常规消毒，定位，选择18-22号Tuohy针（硬膜外穿刺针）（图1-A）。 （3）穿刺靶点是下位椎体椎板上缘。避免正中线进入，韧带影响手感；避免直接穿刺黄韧带，容易过深（图1-B）。 （4）针尖刺到下位椎板上缘后，调整方向，刺入黄韧带后有落空感（图1-C）。 （5）侧位确认深度，针尖在硬膜后方空间，沿着下关节突进针。 （6）在刺入黄韧带之前，可以用45度斜位确认针头位置。（图1-D）也可以注入显影剂确认硬膜外间隙（图1-E）。 （7）穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察，再行药物注入。 改良椎板间入路，（又称侧隐窝入路 trans‐lateral recess ）： 作用： 使药物在特定神经根附近，治疗根性痛和鉴别疼痛的原因，是椎间孔明显狭窄患者的一种合理的替代方式。

图注：绿色：针尖位置；a的白色虚线：椎弓根内侧缘；b和c的白色实线：L5椎板；d的黄线：硬膜外腔；e和f的橙色虚线：针在硬膜外腔行进距离；g和h黄色实线：造影剂范围 技术要点： （1）穿刺针由尾端相邻椎体棘突尖部插入，向椎弓根内侧壁行进（图a）。 （2）针穿破黄韧带，刺入椎间孔，并与椎板平行（图b、c）。 （3）注入0.5ml造影剂观察（图d）。 （4）通过正侧位确认针尖在硬膜囊后外侧后（图e）。 （5）推进穿刺针至椎体后壁或椎间（图f）。 （6）注射1ml造影剂观察（图g、h）。 （7）注入1ml：5mg地塞米松、2ml0.2%罗派卡因、4ml盐水。  

图A：经椎间孔入路 图B：传统椎板间入路 图C：改良椎板间入路 椎间孔入路： 作用： 使药物在某个神经根附近，治疗根性痛和鉴别疼痛的原因（哪个是责任节段）。 椎弓根下椎间孔注射技术（图1、图2）：

图1  

图2 （1）俯卧位，常规消毒，定位，正位时调整C臂机，使目标椎间隙平行（图1-A）。 （2）穿刺的靶点是椎体后缘、椎弓根下缘、出口根上方（图1-B和图2-A）。 （3）在斜位透视时，针尖扎在骨质上（图2-B）。 （4）再透视正位，针尖不超过椎弓根的中线（图1-C、图2-C、D），然后透视侧位，针尖在椎弓根下方椎间孔内（偏后，因为血管在椎间孔偏前），椎体后方（图1-D、图2-E）。 （5）穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察（图1-E、图2-F），再行药物注入。

图3 红点：椎弓根下椎间孔穿刺的 蓝点：神经根下椎间孔穿刺点（笔者的图片）   神经根下椎间孔注射技术（图4、图5）： （1）俯卧位，常规消毒，定位，定位，正位时调整C臂机，使目标椎间隙平行（图4-B、图5-A）。 （2）穿刺的目标是Kambin三角（下界是下位椎体上缘、内界是行走根、上界是出口根）。 （3）获得操作侧的斜位片，是上关节突在椎间盘正中间（图4-C、图5-B）。 （4）刺入穿刺针，在上关节突侧面、偏下方，在椎间孔的下1/3，一般认为扎到上关节突是安全的（图4-D、图5-C）。 （5）然后调整为侧位，将穿刺针缓慢推入椎间孔（图4-EF、图5-DE）。 （6）进行初次造影，观察分布（图4-G、图5-F），可能会出现椎间盘内注射，尤其椎间盘突出时，这时可将针头稍拔出重新造影。 （7）最后，调整为正位片，再次注射造影剂（图4-H、图5-G），针尖不应超过椎弓根中线，以免刺入硬脊膜。抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察。 造影剂应该显示出向中线的流动，在椎弓根周围， 3ml的注射夜 就能够覆盖两根神经根 。

图4

图5 骶1神经椎弓根下封闭： 常规穿刺： 作用： 使药物在S1神经根附近，治疗根性痛和鉴别疼痛的原因。  

图1

图2 正侧位下穿刺（图1）： （1）俯卧位，常规消毒，定位，正位时调整C臂机，与骶骨终板平行，即与L5/S1椎间隙平行，黑圈所示为骶1孔，后孔易与较大的前孔混淆（图1-A）。 （2）先讲穿刺针扎中骶1孔远端的骶骨（图1-B），再逐渐滑行调整至骶孔（图1-C）。 （3）斜位透视，针尖不应该位于骶管腹侧，理想的位置是与S1椎弓根尾端相接触，椎板下5mm（图1-D）。 （4）穿刺位置良好后，抽吸测试，若无血液和脑脊液，可行造影剂观察（图1-E），再行药物注入。 斜位透视法（图2）： （1）正位片上清晰的显示骶后孔并不容易，倾角更大的斜位下穿刺可能更容易，“S 1 Scottydog view”，即斜位透视小狗视图。 （2）首先调整为斜位，以清晰显示L5的“小狗”为佳，S1上关节突是“耳朵”，椎弓根是“头”，“狗脖子”和“前腿”是重要的识别点，红圈所示为S1孔（图2-A）。 （3）先扎在骨质上（图2-B），之后划入骶1孔（图2-C），注入造影剂，确认位置后（图2-D），再注入药物。 脊神经背支（dorsalramus branches）封闭： 作用： 治疗和鉴别“脊柱小关节综合症”引起的腰背痛。  

图示：数字2、脊神经背支，在横突背侧、关节突外侧走形

图示：尸体解剖 图A：侧位视角 图B：斜位视角 图4：脊神经后支外侧支 图5：脊神经后支内侧支  

图示：尸体解剖，背侧视角 图2：脊神经后支外侧支 图3：脊神经后支内侧支  

图示：空心五星：最佳穿刺点。MedialBranch内侧支，Lateral Branch 外侧支 1个小关节由2个节段的脊神经背支支配。腰1-3脊神经背支下行1-2个节段，腰4-5脊神经背支可下行2-3个节段，可支配骶骨背侧多裂肌和韧带区域。脊神经背支的内外侧分支分叉距离横突上缘约1.5-3.5mm。

来源丨德医精读

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部