草酸钙结石简单饮食建议

针对五种尿液参数的简单饮食建议，可减少特发性草酸钙结石形成者的尿液过饱和

在 2 年内转诊的 208 名肾结石患者中，招募了 75 名患有真正特发性草酸钙结石 (ICSF) 的患者（66 名男性，9 名女性）。饮食建议 (DA) 旨在 (1) 尿液稀释，(2) 减少结晶促进（降低草酸盐），和 (3) 增加结晶抑制（增加柠檬酸盐）。我们建议在进餐/零食时摄入更多的液体和钙（减少肠道草酸盐吸收）以及增加碱和减少肉蛋白（酸）以增加尿柠檬酸盐。DA 的预期作用是增加尿量、钙 (U-Ca) 和柠檬酸盐 (U-Cit) 以及降低草酸盐 (U-Ox) 和尿酸 (U-UA)。我们回顾性地计算了依从性分数 (AS)，对于在预期方向改变的参数奖励 + 1 分，对于相反的变化奖励 - 1 分。使用 Tiselius 的 AP(CaOx) 指数 EQ 计算草酸钙过饱和度 (CaOx-SS)。DA 引起的变化（所有p  < 0.0001) 尿量（2057 ± 79 vs. 2573 ± 71 ml/天）和 U-Ca（5.49 ± 0.24 vs. 7.98 ± 0.38 mmol/天）以及 U-Ox（0.34 ± 0.01 vs. 0.26 ± 0.01 mmol/天）和 U-UA（3.48 ± 0.12 对 3.13 ± 0.10 mmol/天）。U-Cit 仅呈上升趋势（3.07 ± 0.17 vs. 3.36 ± 0.23 mmol/天，p  = 0.06）。DA 导致 AP(CaOx) 指数下降 21.5%，从 0.93 ± 0.05 降至 0.73 ± 0.05 ( p  = 0.0005)。CaOx-SS 的降低与 AS 相关 ( R  = 0.448, p  < 0.0005)，最高的 AS (+ 5) 总是表明 CaOx-SS 的降低。因此，简单的 DA 可以减少可能由 AS 监测的 CaOx-SS。

关键词：特发性草酸钙结石形成剂，饮食建议，尿过饱和

介绍

由于草酸钙结石形成者的复发率可能在 10 年内达到 50% [ 1 ]，因此需要采取预防措施。它们包括临床观察和复发的即刻泌尿外科治疗，或综合代谢评估和预防性治疗 [ 2 ]。后者包括饮食建议和/或药物治疗。多年来，我们在特发性草酸钙结石形成者中的日常临床方法一直是主要通过饮食建议 (DA) 来减少尿过饱和，这基于对结石形成机制和患者个人饮食偏好的解释 。任何 DA 的最终目标应该是减少尿过饱和，这是结石形成的驱动力 [ 4 ]。事实上，Prochaska 等人。[ 5 ] 最近在大型队列中证明，无论在女性还是男性中，随着草酸钙过饱和度 (CaOx-SS) 的增加，成为结石形成者的可能性几乎呈线性增加。尽管在许多指南和评论文章中都提到了饮食对总体结石风险的影响，但只有少数前瞻性对照研究解决了单独饮食调整（不使用药物）对尿液过饱和的直接影响[ 6-9 ]。只有一项为期 7 天的短期研究 [ 6]，根据欧洲泌尿外科协会指南 [ 10 ]考虑到多种饮食因素，通过 EQUIL 2 [ 11 ]测量，草酸钙以及透钙石和尿酸的尿液过饱和度显着降低。另外两项更广泛的研究应用了 DASH 式饮食（水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品含量高，饱和脂肪、总脂肪、胆固醇、精制谷物、糖果和肉类含量低）[ 7 ] 或动物蛋白含量低与纤维含量高的饮食[ 8 ]。总体而言，所有这些方案都不能显着降低尿 CaOx-SS 。我们自己对特发性钙结石形成者的研究 [ 9 ]，使用 EQUIL 2 进行过饱和度计算 [ 11 ]，平均随访 5 个月，并比较了“常识饮食”建议前后的 CaOx-SS。该建议针对高尿量（> 2000 毫升/天）、较低的每日肉蛋白（约 1 g/kg 体重）和较低的钠摄入量（24 小时尿钠 < 200 毫摩尔/天）以及每日摄入来自乳制品的 800 毫克钙。总体而言，CaOx-SS 在推荐饮食中保持不变。有趣的是，个体饮食引起的 CaOx-SS 增加与尿草酸增加呈正相关，但与尿钙增加无关 [ 9]。另一方面，随着尿量、尿液 pH 值和胃肠道碱摄入量的增加，CaOx-SS 显着降低 [ 9 ]。这与 Robertson [ 4 ] 一致，他将低尿量、高尿草酸盐和尿柠檬酸盐（碱）缺乏作为 CaOx-SS 和结晶的主要驱动因素。

尽管增加尿量已成为降低尿液过饱和度的合理预防措施，但如何最好地实现重要的尿草酸盐减少仍不完全清楚。许多医生仍然推荐低草酸盐饮食。然而，正如 Robertson [ 4 ] 所总结的，迄今为止，没有来自对照试验的证据表明减少草酸盐摄入量对结石复发具有有益作用。此外，物理化学预测，即使尿草酸盐的少量增加对 CaOx-SS 的危害也远大于尿钙的增加 [ 12]，因为尿液中总是存在大量摩尔过量的钙（例如，来自营养和骨代谢），而草酸钙结晶以 1:1 的摩尔比发生。因此，尿草酸的少量增加，例如，在含草酸的零食之后，将立即促进草酸钙的结晶，因为过量的钙离子可用于与尿中的草酸一起结晶。在此背景下，我们已经在人类身上证明，摄入 20 倍量的草酸盐后发生的严重高草酸尿症可以通过同时摄入大量天然来源的钙来消除 [ 13 ]。这使得草酸钙已经在肠道中沉淀，从而减少了草酸的肠吸收和尿排泄[13 ]。最后，减少动物蛋白的摄入（肉、鱼、家禽）和增加碱的摄入量（蔬菜、沙拉、水果）可以减少胃酸过多并增加尿柠檬酸盐，这是一种钙离子螯合剂 [ 14 ]。这些变化减少了尿 CaOx-SS 作为结石形成的驱动力。在本研究中，我们测试了简单 DA 对真正特发性草酸钙结石形成物 (ICSF) 中 24 尿化学和 CaOx-SS 的影响。我们的 DA 主要涉及与 CaOx 过饱和和结石形成在病理生理学上最相关的五个参数，即尿量、钙 (U-Ca) 和草酸盐 (U-Ox) 以及尿酸 (U-UA，“酸”的标志物，即动物蛋白）和柠檬酸盐（U-Cit，碱的标志物）。尿液化学成分的变化通过每个 ICSF 中简单的、回顾性分配的依从性评分来表示，CaOx-SS 的变化与尿液化学成分的变化以及依从性评分相关。

主题和方法

结石诊所设置和研究科目

这项研究是在一个小型私人肾脏病/内科实践机构（一名肾病专家/内科医生，两名护士/秘书）中进行的，该机构接受主要来自大苏黎世地区的执业泌尿科医生的肾结石患者的定期转诊。在 2017 年和 2018 年转诊到我们的结石诊所接受代谢评估和结石复发预防的 208 名肾结石患者中，我们根据患者的病史和结石分析（X 射线衍射或红外光谱）结果选择了真正特发性草酸钙结石的患者) 由转诊泌尿科医师提供或取自患者提供的结石标本。因此，我们排除了所有含有磷灰石、磷灰石、尿酸、胱氨酸和鸟粪石的纯结石或混合结石的结石形成者以及短肠综合征（减肥手术、炎性肠病）、远端肾小管酸中毒（不完全或完全）患者、甲状旁腺功能亢进或结节病患者以及所有需要药物治疗的结石形成者（主要是柠檬酸碱、噻嗪类和别嘌醇）。我们终于能够用纯草酸钙结石研究 75 例真正的特发性结石形成者 (ICSF)，并在基础评估后至少进行一次后续尿液收集。

方法

实验室调查

根据我们之前发布的标准方案 [ 3 , 16 ]，抽取空腹静脉血并在自由选择饮食下收集空腹尿液样本（禁食 12 小时后的第二天早晨尿液）以及两次 24 小时尿液。将 24 小时的尿液收集在 3 升塑料容器中，其中装有 10 克硼酸，硼酸不会影响尿液成分和 pH 值的浓度测量 [ 16 ]。通过自动分析仪技术分析这些尿液的体积、pH、肌酐、蛋白质、钠、钾、钙、尿酸、磷酸盐、尿素和镁 [ 3 , 16]。通过离子色谱法（UNILABS，Dübendorf，Switzerland）测量草酸盐和柠檬酸盐。目前的研究仅关注基础代谢评估期间提供的 24 小时尿液收集结果（值是两次 24 小时尿液收集的平均值）以及在饮食建议后至少 3 个月收集的一次随访 24 小时尿液。使用由 Tiselius [ 17 ]开发的 AP(CaOx) 指数 EQ 计算草酸钙 (CaOx-SS) 的尿液过饱和度如下：

 AP(CaOx)indexEQ=1.9×Ca0.84×OxxMg−0.12×Cit−0.22×V−1.03.

这些计算比更复杂的 EQUIL 程序更容易执行，并且该指数与“黄金标准”EQUIL 2（R值 0.98）[ 17 ] 显示出极好的线性相关性。

饮食史和饮食建议（DA）

要求所有患者尽可能准确地写下他们在 24 小时尿液收集期间食用的菜肴和饮料。对个体饮食方案进行了筛查，包括液体摄入量、饮料类型、富含草酸盐的产品是单独食用还是与钙（主要是矿泉水）同时食用、每天食用的肉类蛋白质数量、富含碱产品的食用数量（蔬菜、沙拉、水果）和富含钙的产品（矿泉水、乳制品）。此外，还采集了详细的饮食史（总是由 BH 获得），据此系统地要求患者估计他们每天的以下项目摄入量：总液体摄入量（所有饮料、汤）、主要期间摄入的任何富含草酸盐的产品正餐和零食（即红茶和绿茶、谷类食品、燕麦片、麸皮制品、小麦巧克力能量棒、巧克力、巧克力饼干、坚果/花生、杏仁、开心果、橄榄、甜菜、菠菜、大黄、甜菜根、豆类、全麦面包、西红柿、蓝莓和蔓越莓）、肉蛋白（所有肉类/香肠、鱼、家禽、鹿）、碱（蔬菜、沙拉、水果）和钙（天然来源和补充剂）。此外，钙、盐和蛋白质的摄入量始终评估如下：

• 矿泉水和乳制品中的钙摄入量是钙的主要来源，使用公开的矿泉水和经常食用的各种乳制品（牛奶、酸奶、凝乳奶酪、各种奶酪）的钙含量表格数据进行半定量评估在瑞士。根据患者个体信息得出的每周钙总量除以 7 以获得平均每日钙摄入量。

• 根据 24 小时尿钠排泄量和 NaCl 分子量（58.4 g/mol）计算盐消耗量，使用公式

• 尿液 - Na (mmol/天) × 0.0584 = g 盐/天。

• 总蛋白消耗量按24 h尿素排泄量计算公式

• [尿液 - 尿素 × 0.18] + 13 = g 蛋白质/天 

• 标准化为千克正常体重（身高 - 100）。

在此信息以及结石分析和尿液化学分析的基础上，提供了预防结石复发的 DA（始终由 BH 提供）。一般建议如下：

• 稀释：大大增加液体摄入量，即尿液应永久呈淡黄色，以达到至少 2 L/天的尿量 [ 19 ]。特别强调在压力下（例如，在工作中、炎热的环境中）和夜间饮酒。

• 减少结晶促进：通过增加钙摄入量来减少 U-Ox。以前，当钙摄入量从 1200 增加到 3859 毫克/天（96.5 毫摩尔/天）时，我们能够使人类草酸盐摄入量增加 20 倍（2220 毫克 = 24.7 毫摩尔/天）的高草酸尿正常化，即饮食中钙/草酸盐的摩尔比为 3.9/1 [ 13]。为了在本研究中的日常练习条件下简单起见，我们建议结石形成者在所有正餐和零食中摄入等量的钙和草酸盐。患者收到了钙（富含钙的矿泉水和乳制品）和草酸盐（最重要的含草酸盐产品）的含量清单，包括饮料和营养品。假设所有钙和草酸盐都可溶于肠道，并且患者按照建议以 1:1 的比例摄入钙和草酸盐，则肠道中钙（分子量 40）与草酸盐（分子量 90）的摩尔比将为 2.25/1 . 这意味着有足够的钙可用于肠道草酸盐沉淀以及身体的整体钙供应。由于草酸盐存在于所有植物衍生产品中，因此在自由选择饮食中基本上是不可避免的，患者被简单地指示总是在任何零食或膳食中同时摄入钙。这主要是通过使用富含钙的瑞士矿泉水（钙含量 > 400 毫克/升）或牛奶作为膳食和零食的饮料来实现的。此外，规定总钙摄入量为 1200 毫克/天，因为与低钙饮食相比，这已被证明可显着降低特发性草酸钙肾结石患者 5 年内的 U-Ox 和结石复发率。400 mg/L）或牛奶作为膳食和零食的饮料。此外，规定总钙摄入量为 1200 毫克/天，因为与低钙饮食相比，这已被证明可显着降低特发性草酸钙肾结石患者 5 年内的 U-Ox 和结石复发率。400 mg/L）或牛奶作为膳食和零食的饮料。此外，规定总钙摄入量为 1200 毫克/天，因为与低钙饮食相比，这已被证明可显着降低特发性草酸钙肾结石患者 5 年内的 U-Ox 和结石复发率。20 ]。在少数不能/愿意每天仅从天然来源摄取 1200 毫克钙的患者中，额外开具了补充剂（每剂 500 毫克钙）。

• 改善结晶抑制：通过减少“酸”的摄入和增加“碱”的消耗来增加 U-Cit，如上所述 [ 4 , 14 , 15 ]。“酸”，即动物蛋白（如上定义），被指示限制为每天一份。具体而言，U-UA 被视为动物（非乳制品）蛋白的标志物，因为与其他尿蛋白标志物（如磷酸盐和硫酸盐）相比，人类某些富含酸的饮食中只有尿酸显着增加 [ 21 ]。“碱”：教导患者每天至少吃三份蔬菜、沙拉和水果，以增加 U-Cit。

24 小时尿液参数和依从性评分

几年来，在我们的结石诊所 [ 3 ] 接受代谢评估的所有结石形成者都必须在基础评估和 DA 后 3 个月再收集 24 小时尿液。根据建议的主要饮食变化，如上所述，在日常临床实践中，与基础 24 小时尿液化学相比，随访 24 小时尿液的评估主要集中在以下五个尿液参数：

• 1.稀释：尿量增加了吗？

• 2. 和 3. 减少促进：U-Ca 是否升高（由于钙摄入量增加），因此 U-Ox 下降（由于肠道 CaOx 沉淀导致胃肠道吸收减少）？

• 4. 和 5. 提高抑制作用：U-UA（动物蛋白标志物）下降，U-Cit（碱标志物）上升了吗？

众所周知，与结石病相关的尿液参数的正常值不仅有些随意，而且在很大程度上取决于特定人群及其当地的营养习惯。出于这个原因，我们最初在 103 名男性和 73 名女性健康的瑞士志愿者中获得了正常的 24 小时尿值，这些志愿者食用了瑞士习惯性饮食 [ 16 ]。根据这些正常值，本研究中五个相关参数的阈值如下：男性和女性的U-Ca≤9.00 mmol/day和≤8.00 mmol/day，U-Ox≤0.440 mmol/day（男女），男性和女性的 U-UA ≤ 5.00 mmol/天和 < 4.00 mmol/天，男性和女性的 U-Cit ≥ 1.70 和 ≥ 1.90 mmol/天 [ 16]。由于尿量低于 2 升/天 [ 4 ]，结石风险呈指数增加，因此我们认为结石形成者的正常尿量至少为 2000 毫升/天。

在我们的结石中心，尿过饱和度的计算并不常规进行，临床上我们在与患者的讨论中始终关注这五个尿参数的变化。因此，我们回顾性地计算了依从性评分，作为一种内部质量控制，用于量化对我们的 DA 的依从性程度，这有助于确定每个 ICSF 的进一步治疗目标。对于上述所有五个尿液参数，我们计算了后续 24 小时尿液值减去基础评估期间的相应值之间的差异（两次尿液收集的平均值）。如果差异，无论其程度如何，都表明参数已在预期方向发生变化（例如 DA 后尿量增加），我们给予 + 1 分。另一方面，如果某个参数改变为更高的结石风险（例如，如果在后续尿液中尿液草酸盐增加），我们将扣除 1 分。因此，最多可以获得五个点（所有五个参数都得到改善）和最少 - 5 个点（所有参数都变差）。如果饮食史和随访尿液参数表明患者难以遵循所提供的建议（例如，在进餐的同时不断饮用富含钙的饮料的问题），则在 3 个月后进行额外的 24 小时尿液收集加强 DA，直到患者达到他可能的最佳依从性评分或决定不再回来进行 24 小时尿液控制。对于统计数据，始终使用患者的最佳随访 24 小时尿液收集（即最高依从性评分）。

统计数据

所有值均为平均值±SEM。采用配对t检验比较 DA 前后的尿液参数。使用 IBM SPSS Statistics for Windows，第 25 版（IBM Corp.，Armonk NY，USA）对尿 CaOx-SS 变化与单一尿参数以及依从性评分的相关性进行线性回归分析。

结果

结石形成者的特征、基础 24 小时尿液异常和结石类型

表1总结了75名真正特发性草酸钙结石形成者的基本特征：他们主要是男性，平均年龄为51.5±1.5岁（范围18-73岁）。结石发作的平均次数为 6.5 ± 0.8，其中 67 名患者是复发性结石形成者（2 至 40 次结石发作）。动脉高血压（占所有结石形成者的 25%）、血脂异常（16%）、维生素 D 缺乏（15%）和高尿酸血症（12%）是四种最常见的主要合并症。不止一名患者出现的其他主要合并症是骨质疏松症/骨质减少症 (7%)、代谢综合征 (5%) 和 2 型糖尿病 (3%)。如表所示1, 大多数患者 (61%) 以前曾被建议或自行选择遵循低钙饮食。这反映在从矿泉水和乳制品中半定量获得的钙摄入量（参见“方法”）中，低钙饮食的钙摄入量仅为 371 ± 29 毫克/天，而不受限制的钙摄入量为 994 ± 104 毫克/天， p  < 0.0001。平均盐摄入量为 10 克/天，总蛋白质摄入量（基于尿素排泄）为 83 克/天。

表格1 特发性草酸钙结石形成者的基础特征

范围

钙摄入量反映了乳制品和矿泉水中的钙消耗量，正如患者所指出的，并根据瑞士的公开数据计算得出。盐和总蛋白质摄入量分别来自 24 小时尿中钠和尿素的排泄量。详情见正文

* p  < 0.001 与习惯性低钙摄入量相比

根据基础 24 小时尿液分析（两次收集的平均值），49.3% (37/75) 尿量低，13.3% (10/75) 高草酸尿，12.0% (9/75) 低柠檬酸尿，8.0% (6/ 75) 高尿酸尿症和 4.0% (3/75) 高钙尿症。结石分析结果如图 1 所示。 1. 纯 (100%) 一水草酸钙 (COM) 是最常见的结石类型，而纯草酸钙二水合物 (COD) 仅存在于一名患者中。在单个患者中，结石分析仅报告“草酸钙”，没有区分一水合物和二水合物。

图1  对 75 名真正特发性草酸钙结石形成者进行结石分析。COM一水草酸钙，COD二水草酸钙。各分析实验室提供的宝石中 COM 和 COD 的比例以结晶石材的百分比表示

饮食建议前后 24 小时尿液化学分析

桌子2显示了 DA 后尿液参数的变化。被认为重要的所有五个参数都朝着预期的方向发生了变化：尿量增加了 25%，从 2057 ± 79 到 2573 ± 71 ml/天，尿钙增加了 47%，从 5.49 ± 0.24 到 7.98 ± 0.38 mmol/天天。相反，尿草酸盐下降了 21%，从 0.34 ± 0.01 下降到 0.23 ± 0.01 mmol/天。尿酸也是如此，下降了 10%，从 3.48 ± 0.12 到 3.13 ± 0.10 mmol/天。这些变化均具有统计学意义（p  < 0.0001）。

表 2 饮食建议之前和之后的尿液参数 (DA)

尿液参数

DA之前

DA之后

p值

DA 之前的数据是两次 24 小时尿液收集的平均值。详情见正文

尿柠檬酸盐与作为碱的标志物的 U-K 呈正相关（R  = 0.375，p  = 0.001），仅趋于增加，从 3.07 ± 0.17 到 3.36 ± 0.23 mmol/天（p  = 0.06）。这可以通过以下事实来解释：建议患者增加从矿泉水和乳制品中摄入的钙。后者是蛋白质的另一种来源，因此会带来额外的酸负荷 [ 22 ]。因此，当我们分别比较 DA 前后尿素作为肉类和乳蛋白的组合标志物时，排泄物几乎没有变化（DA 之前为 389 ± 11，DA 之后为 383 ± 14 mmol/天），每公斤正常体重的蛋白质摄入量（DA 之前为 1.11 ± 0.02 g/kg，DA 之后为 1.11 ± 0.03 g/kg，p  = 0.87)。这似乎表明患者已经从动物性非乳制品蛋白（尿酸排泄减少）转向更高的乳制品蛋白摄入量作为钙的来源。这很可能导致总酸负荷的减少低于预期，这解释了 U-Cit 的略微显着增加。DA 后 U-Na 和 UK 均未发生变化，并且 U-Cit 在 DA 后仍与 UK 显着相关（R  = 0.394，p  < 0.0005）。

草酸钙尿过饱和

根据 Tiselius [ 17 ] 的 AP(CaOx) 指数 EQ 计算，尿 CaOx-SS 下降了 21.5%，从 0.93 ± 0.05 下降到 0.73 ± 0.05，p  = 0.0005。从数值上看，DA 后 75 名结石形成者中有 52 名（69%）的 AP（CaOx）指数 EQ 下降。当我们将 AP(CaOx) 指数 EQ 的下降与所有五项尿液参数的变化（总是在饮食建议后的负值之前的值）相关联时，它与尿量的变化成反比（R  = - 0.496，p  < 0.0005） ，即尿量增加越多，AP(CaOx)指数EQ下降越多。另一方面，DA 后 AP(CaOx) 指数 EQ 的下降与 U-Ox 的下降呈正相关（R  = 0.562，p  < 0.0005），与 U-UA 的下降呈弱相关（R  = 0.237，p  = 0.041），即过饱和度的降低最强烈地取决于 U-Ox 的降低和尿量的增加。然而，AP(CaOx) 指数 EQ 的下降与 U-Ca 和 U-Cit 的变化之间没有发现显着相关性。

依从性分数

57 名 (76.0%) 的结石形成者进行了 1 次、13 名 (17.3%) 次、4 名 (5.3%) 次、3 次和 1 次 (1.4%) 次的后续尿液收集，直至达到最佳依从性评分。大多数结石形成者在基础评估和饮食建议后只有一次随访尿液，达到这一目标的时间为 3-4 个月，而单个患者需要 15 个月，后者必须重复尿液收集四次才能达到最好的依从性分数。数字 2展示了 75 个结石成型器的依从性分数分布。67 名结石形成者 (89.3%) 的评分为正值（至少 + 1），表明尿结石风险因素有所改善（至少五分之三的参数有所改善）。

图 2  依从性评分的分布，基于遵循饮食建议的最佳 24 小时尿液收集。分数范围从 - 5（最低）到 + 5（最高）。详情见正文   

数字 3描述了 DA 后 AP(CaOx) 指数 EQ 的下降与依从性评分的显着正相关（R  = 0.449，p  < 0.0005）。根据显示的数据点，所有依从性评分为 + 5 的结石形成者都降低了他们的 AP(CaOx) 指数 EQ（在饮食建议后总是降低）。

图 3   在 75 个特发性草酸钙结石形成者中，AP(CaOx) 指数 EQ 的下降与依从性评分呈正线性相关，R  = 0.448，p < 0.0005（由于数据重叠，该图未描绘 75 个单个数据点）。详情见正文

讨论

本研究最相关的发现是，如果随后遵循简单的 DA，则可以在日常实际条件下减少 ICSF 中的尿 CaOx-SS。我们的建议接近于所谓的经验性饮食疗法 [ 23 ]。我们解决了五个易于测量的尿液参数，即（1）通过增加液体摄入量来增加尿量，（2）通过将钙摄入量增加到不超过 1200 毫克/天来减少 U-Ox [ 20] 与所有膳食/零食同时，因此 (3) U-Ca 预计会上升。此外，我们建议 (4) 减少“酸”摄入量（肉类蛋白质），从而减少 U-UA，以及 (5) 增加碱消耗量（蔬菜/沙拉/水果），从而增加 U-Cit。总体而言，我们的干预改变了预期方向的所有五个尿液参数。这伴随着 CaOx-SS 减少 21.5%。正如在日常条件下的另一组钙结石形成者中已经证明的那样 [ 9 ]，U-Ox 的增加和尿量的减少成为 CaOx-SS 上升的最重要决定因素。另一方面，尽管钙排泄量显着增加了 47%，但本研究中的 CaOx-SS 下降，并且 DA 后 CaOx-SS 的变化与 U-Ca 的变化完全无关。这再次完全符合我们之前使用 EQUIL 2 [ 11 ] 计算的过饱和度 [ 9 ]。多年来，关于 U-Ca 和 U-Ox 对尿 CaOx-SS 的相对影响一直存在争议。基于物理化学原理，Robertson 等人。[ 12] 多年前已经令人信服地证明，尿液中的 CaOx-SS 随着 U-Ox 浓度呈指数上升，在人体的整个浓度范围内，即高达 0.7 mmol/L。另一方面，如果 U-Ca 浓度超过 5 mmol/L，甚至超出正常范围，即高达 15 mmol/L [ 12 ]，CaOx-SS 就会出现平台期。与这些结果相反，Pak 等人。[ 24 ] 提供的证据表明，增加尿中钙和草酸盐的浓度对尿 CaOx-SS 产生类似的影响。然而，他们的计算仅在钙（高达 7.5 mmol/L）和草酸盐（0.46 mmol/L）的较低尿浓度范围内进行 [ 24 ]，图。 1，在人类中至少可以暂时超过的值。事实上，摄入 50-100 克巧克力可以诱导尿草酸排泄率达到通常在原发性高草酸尿症病例中发现的值 [ 25 ]。总之，这些发现强调了 U-Ox 增加对尿 CaOx-SS 的关键作用，而 U-Ca 在日常实际条件下对 CaOx-SS 的贡献可以忽略不计。

我们通过在所有膳食/零食中同时摄入钙从而避免 U-Ox 增加来减少肠道草酸盐吸收的策略是基于我们之前的研究 [ 13 ]，如上所述，以及其他人 [ 26 , 27 ]。当碳酸钙作为补充剂（每餐 1 克或睡前一次 3 克）给予控制饮食的健康志愿者时，与基线值相比，两种情况下钙尿的升高程度相似 [ 26]。然而，在我们的研究中，由 Tiselius 指数确定的尿草酸盐排泄量和 CaOx-SS 仅在睡前与膳食分开服用钙补充剂时增加，而当钙补充剂与膳食同时服用时，它显着下降 [ 26 ] ，如在本研究中。据推测，随餐摄入钙补充剂会减少草酸盐的吸收，从而消除随后的 U-Ox 升高 [ 26 ]。事实上，在一项严格控制的研究中，Holmes 等人。[ 27] 已经证明尿中草酸盐的排泄是由饮食中草酸盐/钙的比例决定的：在稳定的钙摄入量下增加草酸盐的摄入量以及在稳定的草酸盐摄入量下减少钙的摄入量都会增加尿中草酸盐的排泄量，这表明与摄入草酸盐量相关的膳食钙含量会影响草酸盐的肠道生物利用度 [ 27 ]。

众所周知，动物蛋白摄入过多（肉、鱼、家禽）与 U-Ca、U-Ox 和 U-UA 的增加有关，而 U-Cit 和尿液 pH 值的降低则被观察到 [ 4 ]。我们的建议旨在改善“酸”——每天只吃一份动物蛋白——和“碱”——每天至少吃三份蔬菜/沙拉/水果——之间的平衡，能够显着降低 U-UA（“酸”）并倾向于增加 U-Cit（“碱”的标志物）。如上所述（见结果），后者是由于在通过尿素排泄评估时，总蛋白质摄入量（即动物蛋白和乳蛋白）没有变化，因为我们建议从乳制品，其中含有来自乳蛋白的额外酸负荷 。我们方法的一个优点是最大依从性评分为 + 5，即所有五个相关尿液参数（体积、U-Ca、U-Ox、U-UA 和 U-Cit）在预期方向上的变化，预测在 100% 的情况下 CaOx-SS 减少（见图 2）。3）。如果在更多的 ICSF 中得到证实，使用这种容易得出的依从性评分可能会成为未来更复杂的过饱和度计算的临床替代。

该研究有一些局限性：首先，个体化 DA 虽然基于简单的原理，但执行起来相对耗时，因此可能不适合任何类型的结石诊所，例如在时间限制的情况下沉重的病人负担。此外，一次又一次地激励患者重新调整他们的饮食并多次收集对照尿液直到他们达到令人满意的结果可能并不总是那么容易。其次，单次 24 小时尿液作为对 DA 良好依从性的控制可能是不够的。事实上，我们之前的研究表明，在 3 个月后仅 26.1% 的结石形成者报告了自我宣称对饮食和生活方式措施的良好依从性（6-7 个工作日 100% 的依从性）[ 3]。因此，饮食模式可能每天都不同，而且——至少在某些患者中——仅在结石诊所要求的 24 小时对照尿液收集期间才是“理想的”。第三，该策略不可推广，例如必须在减肥手术后越来越常见的一水草酸钙结石形成者的队列中进行彻底测试，并伴有肠道高草酸尿症 [ 28 ]。最后但并非最不重要的一点是，在 DA 后 3-4 个月内降低过饱和度并不自动意味着结石复发率的长期降低。总之，我们简单的 DA 解决了增加液体摄入量、增加钙消耗和所有营养素以减少肠道草酸盐吸收以及平衡饮食中酸碱含量的问题，可以将 ICSF 中的尿 CaOx-SS 降低 21.5%。我们再次提供证据表明尿液中的 CaOx-SS 作为草酸钙结石形成的驱动力主要是由 U-Ox 的增加和尿量的减少驱动的，而不是由钙尿的程度驱动的。通过考虑饮食建议后五个 24 小时尿液参数的变化——体积、U-Ca、U-Ox、U-UA 和 U-Cit——可以计算出与 CaOx-SS 变化显着相关的简单依从性评分。将来，这可能有助于医生评估对饮食建议的依从性，并针对特发性钙结石形成者单独制定建议，

Sromicki J, Hess B. Simple dietary advice targeting five urinary parameters reduces urinary supersaturation in idiopathic calcium oxalate stone formers. Urolithiasis. 2020 Oct;48(5):425-433. doi: 10.1007/s00240-020-01194-7. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32524204; PMCID: PMC7495994.