全科诊疗：首诊难治性高血压

  病例简介

患者男性，48岁，因"血压升高5年，加重伴头晕半年"就诊。

1.现病史：患者5年前体检时测血压140~150/90~96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无不适，未诊治。3年前起血压升高明显，最高至170/110 mm Hg，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药〔硝苯地平缓释片20 mg、2次/d+复方利血平氨苯蝶啶片（0号）1片/d+比索洛尔5 mg/d〕的情况下，血压波动在150~170/100~110 mm Hg，时感头晕、乏力，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压联合用药方案调整为硝苯地平控释片60 mg/d+富马酸比索洛尔5 mg/d+培哚普利吲达帕胺1片/d，血压仍在150/100 mm Hg左右。病程中无肢体麻木、夜尿增多、心慌、胸闷，无阵发性出汗、面色苍白，无肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿，无皮肤暗褐、毛发异常。自觉睡眠和饮食状况良好，夜间打鼾，精神欠佳。二便正常。近1年体质量增加5 kg。

2.既往史：无糖尿病、心脑血管病疾、肾脏疾病史。5年前曾查出患有血脂升高，未治疗。

3.个人史：平素不运动；口味偏咸，摄盐约8~10 g/d；有吸烟史15年，约20支/d；有饮酒史15年，以饮啤酒为主，约500 ml/d。

4.家族史：母亲患有高血压、糖尿病，同胞中1人患高血压。否认其他家族遗传病史。

5.社会心理因素：家庭和睦，工作顺利，无经济和心理负担。

6.体格检查结果：体温36.5°C，脉搏83次/min，呼吸18次/min，血压152/94 mm Hg，身高1.67 m，体质量77 kg，体质指数（BMI）27.61 kg/m2，颈围48 cm，腰围92 cm，臀围102 cm。精神状态一般，营养状态佳。皮肤黏膜颜色正常，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。颈动脉未闻及血管杂音。心肺及腹部查体均无异常。四肢活动正常。双下肢无水肿。

7.实验室检查结果：（1）血常规、尿常规、肝功能、电解质、甲状腺功能检查结果正常。（2）肾功能：血肌酐84 μmol/L，血尿酸443 μmol/L。（3）血脂四项：总胆固醇（TC）5.96 mmol/L，三酰甘油（TG）3.9 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.75 mmol/L。（4）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、心电图、腹部超声、胸部X线片、24 h动态血压监测、颈动脉血管超声结果见表1~2。

诊疗过程及思路

思路1：初步诊断

根据案例所提供的资料，RH的诊断成立吗？RH的定义（诊断标准）是什么？

依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》对RH的定义：在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括1种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周血压仍在目标水平之上，或至少需4种降压药物才能使血压控制达标，称之为RH。根据患者目前情况：在"硝苯地平控释片60 mg/d+富马酸比索洛尔5 mg/d+培哚普利吲达帕胺1片/d"方案下，血压仍在150/100 mm Hg左右；联用4种降压药物，血压控制仍未达标（诊室血压≥140/90 mm Hg，或家庭自测血压≥135/85 mm Hg）。因此，初步诊断可考虑为RH。

思路2：心血管风险评估、分层

为何要进行心血管风险评估、分层？如何对高血压患者进行心血管风险评估并分层？此患者目前的心血管风险等级如何？

（1）大部分高血压患者还存在除血压升高外的其他心血管危险因素。因此，高血压患者的诊治不能仅关注血压水平，还需对患者进行心血管风险评估并分层，这有利于确定降压治疗启动的时机，优化降压治疗方案，确立更适合患者的血压控制目标，进而有助于实现对患者的综合管理、患者获益最大化。

（2）根据《高血压基层诊疗指南（2019年）》的建议，心血管风险评估及分层应从"高血压分级""心血管危险因素""是否存在靶器官损害""是否并存临床疾病"4个方面进行。根据上述提供的资料，患者中年男性，血压分级属于3级高血压（舒张压≥110 mm Hg），目前已知的心血管危险因素有吸烟、糖耐量异常（空腹血糖<7.0 mmol/L+糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L）、腹型肥胖（腰围≥90 cm）、血脂异常（TG≥2.3 mmol/L），其他危险因素、靶器官损害及伴发临床疾病情况暂时不清楚。目前此患者的心血管风险等级为极高危。

思路3：血压控制不佳原因的探索

患者诊断为RH，心血管风险等级为极高危，目前血压控制未达标。那么，影响血压控制不良的常见原因有哪些？该患者存在哪些可能导致血压控制不良的因素？

（1）对于任何一个血压控制不佳的患者，全科医生都应该从影响血压控制不良的常见原因展开分析，以尽量找到并控制影响血压控制不良的因素。其中，鉴别出继发性高血压，并给予相应的治疗是控制RH的关键环节之一。对所有RH患者应警惕继发性高血压发生的可能性，需要注意从患者的病史、症状、体征及常规实验室检查结果中排查继发性高血压。

（2）依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》列举的可能引起患者血压控制不良的原因，分析此患者存在的相关因素，见表3。

从上表可以看出，此患者存在不良生活方式、多病共存现象，以及夜间打鼾的情况。同时查体发现颈围增粗（>38 cm）等继发性高血压的线索，因此不能排除其患继发性高血压的可能性。

思路4：是否需要转诊及转诊指征

针对此患者存在的上述情况，下一步应如何处理？处理结果是什么？

1.在排查了上述引起血压控制不佳的因素后，考虑患者可能存在继发性高血压。根据《高血压基层诊疗指南（2019年）》规定的社区初诊高血压转出条件，首先需要将患者向上转诊至心血管专科或高血压专科，进一步完善相关检查，以明确其有无继发性高血压。待患者回到社区后，进一步从生活方式等方面对患者进行干预和管理。

2.依据《高血压基层诊疗指南（2019年）》中"经社区初诊，疑似为继发性高血压患者应转出"这一要求，于2020年3月，经双向转诊通道，患者成功转诊至上级医院高血压专科接受进一步诊治。高血压专科检查结果见表4。  

思路5：转回基层医疗卫生机构后，综合分析，再次评估心血管风险，制定策略

针对此患者存在的上述问题，全科医生应制定什么样的治疗策略？

1.进一步综合分析、评估

根据继发性高血压的发病原因，结合患者现有症状与体征，以及其实验室检查结果，可排除其患肾性高血压、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症的可能性。考虑到患者体型肥胖，颈围超出参考范围，夜间打鼾明显，结合PSG监测结果，可判断患者存在轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

综合上述情况，按照《高血压基层诊疗指南（2019年）》建议的标准再次对患者进行心血管风险评估，患者的心血管风险等级仍为极高危。

2.制定策略

（1）去除影响血压控制不良的因素，如吸烟、饮酒、高盐饮食、长期不运动、肥胖等，改善睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

（2）治疗轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征。根据该患者的目前情况：

①根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》，首先应指导患者减重，睡眠时采取侧卧位，同时可以适当地抬高床头，并嘱患者一定要戒烟、戒酒，从而取得良好的治疗效果；

②如果患者存在其他引起睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因，须接受专科诊治，如对鼻部阻塞性疾病进行干预、治疗，对咽扁桃体肿大等进行处理；

③调节血脂，应用抗血小板药物，同时建议患者检测血同型半胱氨酸水平，若同型半胱氨酸≥10 μmol/L，可诊断为"H型高血压"，此时应加服叶酸（0.8 mg/d）以预防心脑血管疾病。

（3）选用适当的联合降压方案。在执行策略（1）、（2）的基础上：

①目前可继续使用原来的4种降压药物联用方案；

②如果4种药物联合治疗的效果不甚理想，可加用螺内酯/α-受体阻滞剂/交感神经抑制剂（可乐定），或可适当增加药物剂量；

③采用上述降压策略进行治疗后，血压控制仍未达标者，应再次转诊至高血压专科接受诊治。

思路6：基层医疗卫生机构该如何管理此患者？

应为其建立健康档案，引导其与家庭医生团队签约，按照《国家基层高血压防治管理指南2020版》的要求对其进行社区规范化管理，重点干预内容如下：

（1）健康指导，改变不良生活方式；

（2）注重沟通，提升服务质量，提高患者的依从性和对全科医生的信赖感；

（3）强调个体化、综合性、持续性的管理；

（4）以家庭为单位的健康管理；

（5）加强对患者的随访观察。

社区规范化管理成效

 通过半年的规范化管理：患者能够做到规律服药、清淡饮食（食盐量6 g/d左  右）；体质量减至67 kg，BMI降至24 kg/m2 ，腰围降至86 cm，已戒烟，偶尔少量饮酒，每天坚持运动1 h左右，家庭血压监测血压控制在120~130/74~80 mm Hg，血糖达到参考水平，精神状态佳；家庭成员积极践行健康生活方式。