心跳骤停后ROSC患者的目标体温管理 (TTM)

介绍

有针对性的温度管理旨在降低心脏骤停后达到 ROSC 的无反应患者的死亡率并改善神经系统预后。本研究回顾了目标温度管理的适应症、临床实践和并发症，并强调了跨专业团队在使用这种心肺脑复苏治疗中的作用。

目标：

确定心脏骤停患者目标温度管理的适应症；描述低温治疗的各个阶段；概述接受低温治疗的患者可能出现的各种并发症；审查跨专业团队策略以改善治疗协调和沟通，以推进有针对性的温度管理并改善心脏骤停复苏后的结果。

介绍

使用低温治疗并不是新概念。方案的实施可以在可追溯到古埃及人的文献中找到。希波克拉底（大约公元前 450 年）首先描述了冷却一个人可以减缓生物的死亡的想法，他建议将受伤的士兵打包在雪地中。在 1800 年代初，在法国入侵俄罗斯期间，一名战地外科医生注意到，受伤士兵比放置在较冷铺位的士兵死得更快。在此期间，冷冻镇痛也被用于截肢，外科医生注意到低温不仅可以起到镇痛作用，还可以减缓出血。对应用低温治疗的临床兴趣始于 1930 年代有关溺水受害者的案例报告，尽管长时间窒息但仍成功复苏。1943 年，TemPle Fay 发表了与低温治疗相关的首批科学论文之一。当温度从 38.3 ℃降至 32.7 ℃时，Fay 观察到创伤性脑损伤 (TBI) 后的结果有所改善。在 1950 年代和 1960 年代，开始了使用极深低温的临床试验，但由于不良反应很快就放弃了。1990年代，3例心脏骤停患者复苏成功后实施亚低温治疗，3例均完全康复，无残留神经损伤。在 2002 年发表在《新英格兰医学杂志》上的两项前瞻性随机对照试验发现短期和长期生存率以及神经系统结果有显著改善后，治疗性低温开始受到重视。今天，使用术语目标体温管理 (TTM) 代替治疗性低温。TTM 可用于预防发热、维持正常体温或诱导体温过低。

解剖学和生理学

体温调节

体温调节是通过平衡热量产生和热量损失来维持稳态核心体温的能力。正常体温范围为 36.1 至 37.2 ℃。体温调节中心位于下丘脑，不断接收来自下丘脑和皮肤的温度感受器的输入，监测内部和外部温度。温度的降低将激活各种产热和保温反应。下丘脑的输出通过交感神经系统输出到汗腺、皮肤小动脉和肾上腺髓质，通过运动神经元输出到骨骼肌。寒颤产热是低温期间产热的主要方式。传出运动神经刺激导致骨骼肌有节奏的收缩，由于没有做功，大部分能量以热量的形式释放出来。浅层小动脉平滑肌的交感神经刺激导致外周血管收缩，限制对流热损失并将温血重新引导至核心。交感神经刺激也会导致肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素，从而增加基础热量的产生。在长时间的低温期间，下丘脑会刺激垂体前叶产生甲状腺激素。

作用机制

有针对性的温度管理通过改变全身缺血后发生的一系列有害代谢、细胞和分子变化的多种机制来改善神经系统结果并降低死亡率。低温作用的三个主要的体温依赖性病理过程是缺血性脑损伤、再灌注损伤和继发性脑损伤。体温每降低 1 ℃，代谢率就会降低 5% 到 7%。这是其保护作用的主要机制之一，因为缺氧以及乳酸和其他厌氧代谢废物的积累是缺血性脑细胞死亡进程的核心。天冬氨酸、谷氨酸和其他兴奋性神经递质的积累也在脑缺血后的神经元死亡中起重要作用。兴奋性毒性和神经元损伤的严重程度与这些神经递质的数量成正比。在动物模型中，显示出全脑缺血后谷氨酸的释放与温度有关。与重度低温和高温相比，轻度至中度低温与谷氨酸水平的最显著降低有关。低温可减少自由基的产生并抑制全身缺血和再灌注后发生的各种炎症过程。再灌注导致自由基如过氧化氢、超氧化物、一氧化氮和羟基自由基的产生大量增加。高水平会压倒全身的防御性抗氧化机制，并导致脂质、蛋白质和核酸的过氧化，从而导致神经元损伤。一项使用脑缺血体外模型的研究发现，当温度降至 31 至 33 ℃时，低温的神经保护作用与一氧化氮和超氧化物形成的显著减少有关。再灌注后的炎症反应既有有益的也有有害的影响，一些介质具有短暂的神经保护作用。然而，这种夸张的反应可能会持续长达 5 天，并且持续高水平的细胞因子在这段漫长的时间过程中具有破坏性。低温可抑制炎症级联反应，进而防止炎症加重脑损伤。

适应症

AHA 2015 年对心脏骤停后治疗的建议包括：TTM 用于治疗出院心脏骤停后昏迷的患者，初始节律为无脉性室性心动过速或心室颤动（1 类，强），TTM 用于治疗院内心脏骤停后昏迷的患者和不可电击心律的患者（1 类，强），国际复苏委员会 (ILCOR) 的 2015 年 CPR 和紧急心血管治疗科学国际共识以及治疗建议建议：TH 用于出院心脏骤停后昏迷的患者，初始可电击或不可电击节律，TH 用于院内心脏骤停后昏迷的患者，初始节律。

禁忌症

某些情况可能会使患者因低温治疗而出现并发症的风险增加。在这种情况下，目标温度管理仍可用于实现正常体温。亚低温治疗的绝对禁忌症包括出血性中风、GCS > 8、不受控制的出血、不受控制的血流动力学不稳定节律和外伤导致的心脏骤停。低温治疗的相对禁忌症包括血小板减少症 (<50 K)、凝血功能障碍、心脏停搏时间延长 (> 60 分钟) 尽管给予液体和血管加压药支持但仍存在顽固性低血压。

准备

在开始有针对性的温度管理之前，患者必须保持血流动力学稳定，并拥有安全的气道以及最佳的氧合和通气。此外，应评估基线临床状态，并进行血流动力学监测。确保在启动 TTM 之前获得以下信息。实验室包括 ABG、心肌酶、电解质、CBC、BNP、INR、PT/PTT、CPK、肌钙蛋白和乳酸，连续心电监护仪，气管插管和机械通气，脉搏血氧仪，无创血压监测，如果需要有创血压监测，则使用动脉导管，中心静脉导管，连续温度测量（食道、直肠或膀胱探头），冷却设备（因医院协议而异），加温系统（温度过高时使用）。

技术

目标温度管理过程可分为三个阶段：诱导阶段、维持阶段和复温阶段。目标是尽快达到 32 至34 ℃的核心温度，并保持此温度 12 至 24 小时，然后以 0.2 至 0.5 ℃/小时的受控速度复温。

程序

低温诱导是尽快达到 32 至34 ℃的目标核心温度的过程。这可以通过几种不同的外部和内部冷却机制来实现。低温诱导可以在救护车上开始，也可以在患者到达医院后开始。尽管人们认为，由于更快地达到目标温度，医护人员在前往医院的途中提前降温会改善结果，但在一些研究中并非如此。一项随机对照试验将 234 名从院外心脏骤停中复苏的患者分配到院前降温或入院后降温。院前冷却由治疗人员使用快速输注 2 升冰冷 (4 ℃) 的乳酸林格溶液进行，发现可使核心温度平均降低 0.8 ℃(P=0.01)。然而，较早达到目标温度与改善出院结果无关。RINSE 试验（快速输注冷生理盐水）发现，在 CPR 期间接受冷生理盐水的院外心脏骤停患者的 ROSC 发生率降低，并且出院时的结果没有改善。这些结果与动物试验的结果相冲突，在这些结果中，早期冷却改善了结果，提出何时开始冷却以获得最佳结果的问题。冷却方法主要分为三类：常规冷却技术、表面冷却系统和血管内冷却系统。

传统冷却技术

这些包括使用冷盐水输注和冰袋，是最简单和最具成本效益的方法。这种方法的优点是它的可用性很普遍；它很容易使用; 它可以由现场的治疗人员启动，被认为是一种安全的低温诱导方法。它也可以用作更先进的冷却方法的辅助手段，以提高冷却速度。使用传统方法的缺点是劳动强度很大，经常导致温度低于目标温度，并且不能有效地保持目标温度。

表面冷却系统

表面冷却系统使用包裹在患者周围的毯子或垫子来循环冷空气或液体。这些设备的劳动强度较低且更易于使用，大多数设备都配备了自动反馈机制，可以改变水或空气温度以保持设定的目标温度。缺点包括皮肤灼伤和刺激（斑点和发红）的罕见风险，以及在诱导阶段超过目标温度的风险。

核心冷却系统

这些目前主要由放置在循环冷盐水的中央静脉中的血管内导管组成。这些设备具有很高的冷却速度，速度在 2.0 到 4.5 ℃/小时之间（取决于导管的大小和设置）。它们被认为在低温治疗的所有三个阶段中最可靠。血管内冷却装置的缺点是它们需要侵入性操作，存在与导管相关的血栓形成和感染的可能性，并且它们相对昂贵。其他核心冷却系统，例如使用腹膜灌洗和体外循环装置，尚未广泛使用。一项前瞻性干预研究比较了几种不同的低温和常温诱导方法。患者被随机分配到常规冷却、水循环外部冷却装置冷却、空气循环外部冷却装置、使用自粘凝胶涂层垫的水循环外部冷却装置或血管内热交换系统。本研究发现，在低温组中，使用水循环冷却装置（1.33 ±0.63 ℃/小时）、凝胶涂层外部装置（1.04±0.14 ℃/小时）时降温速度更快, 和血管内热交换系统 (1.46±0.42 ℃/小时) 与空气循环装置 (0.18±0.20 ℃/小时) 和传统方法 (0.32±0.24 ℃/小时) 的速率相比显著降低/小时）（P< 0.05）。在常温组中也发现了类似的结果。在保持目标温度方面，发现血管内冷却系统比其他方法更可靠，与常规冷却（0.48±0.3 ℃）、水循环装置（ 0.58±0.47 ℃）、空气循环装置（0.67±0.36）和凝胶涂层外部系统（0.45±0.42 ℃）。这些结果表明，水循环冷却装置、凝胶涂层外部装置和血管内装置在诱导低温和常温方面与传统的冷却和空气循环装置同样有效且更好。血管内冷却系统是维持阶段最可靠的方法，与其他冷却方法相比，温度波动较小。

温度测量

治疗性低温的应用需要持续监测核心体温。这对于实现准确的目标温度、防止过冷、评估维护阶段的温度变化以及确保在复温阶段稳定、受控地升高温度至关重要。测量核心温度的理想地点是能够提供准确、实时测量的地点。目前的金标准是使用肺动脉导管测量血液的温度。最常用的监测部位（膀胱、直肠、食道和鼓膜）在记录温度和测量的核心温度之间存在时间滞后，特别是在短时间内温度变化较大的诱导阶段。这可能导致在诱导期间超过目标温度。食道温度是金标准最快速、最准确的数据，平均滞后时间为 5 分钟（范围为 3 至 10 分钟）。探头插入的理想深度为 32 至 38 cm；这最大限度地减少了向下错位进入胃的机会。这种方法的一个缺点是可能干扰特定的治疗和诊断程序（经食道超声心动图、胃管等）。与黄金标准相比，膀胱温度的平均滞后时间为 20 分钟。插入膀胱探头相对方便和容易，因为它与导管插入相结合，无论如何都会经常执行该程序。膀胱温度的准确性取决于利尿率，心脏骤停后患者的体温可能很低，这使得这是一种不太可靠的温度测量方法。直肠温度的平均滞后时间为 15 分钟。直肠探针插入是一种快速简便的过程；但是，错位率很高。外周部位完全不准确，绝不能用于指导低温治疗。

复温

在此阶段，核心体温以每小时 0.2 至 0.5 ℃的速度逐渐升高，直至高于 36 ℃。复温速度较慢与并发症较少相关，而快速复温可能会抵消低温治疗的益处。在达到 36 ℃的温度时，可以停用用于控制寒颤的冷却装置和药物。复温阶段在开始诱导后 12 至 24 小时开始，可能需要长达 8 小时。

并发症

有针对性的温度管理与多种生理变化有关，其中一些可能会在治疗过程中引起并发症。参与低温治疗患者治疗的人员必须意识到并预测这些潜在的并发症，因为采取预防措施以及早期识别和治疗并发症可以提高总体生存率。

心血管

目标温度管理的大多数并发症都会影响心血管系统，因为大约 80% 的没有住院心脏骤停的患者都患有心脏病。核心温度的降低激活了某些体温调节机制，包括交感神经刺激引起的外周血管收缩和儿茶酚胺产生增加，这可能通过增加心肌需氧量来加剧先前存在的心脏功能障碍.体温过低也可能导致冠状动脉收缩，增加心肌梗塞的风险。血流动力学参数的变化包括心输出量减少 25%、血压升高、外周血管阻力增加和窦性心动过缓。幸运的是，在目标温度管理中使用的温度（32 至 34 ℃）下很少发生严重的心律失常。当核心体温降至 30 ℃或更低时，心律失常的风险就会增加。这种低温很少被有意用于治疗性低温，但由于直接使用血液以外的部位时测量和真实核心温度测量之间的时间滞后，超过目标温度不少见。

肾脏

寒冷引起的利尿是体温过低患者的重要问题。它是由继发于血管收缩的静脉回流增加、心房利钠肽 (ANP) 增加、抗利尿激素 (ADH) 减少和肾小管功能障碍共同引起利尿反应。如果不及时治疗，这可能会导致血容量不足、电解质紊乱和血液浓缩。

电解质

低温诱导利尿，伴随肾小管功能障碍和细胞内离子转移，导致包括镁、钾和磷酸盐在内的几种电解质的血清浓度降低。应进行定期测量和校正（如有必要）。一项比较正常体温患者和严重颅脑损伤后接受低温治疗的患者之间电解质水平的研究发现，Mg 水平从 0.98 ±0.15 下降到 0.58 ±0.13 mmol/L（平均 ± 标准偏差；P < 0.01），磷酸盐水平从 1.09 ±0.19 到 0.51 ±0.18 mmol/L (P < 0.01)，Ca 水平从 2.13 ±0.25 到 1.94 ±0.14 mmol/L (P < 0.01)，K 水平从在冷却的前 6 小时内为 4.2 ±0.59 至 3.6 ±0.7 mmol/L (P < 0.01)。在常温电解质水平没有变化。低镁血症可引起脑血管和冠状动脉收缩，并可加剧再灌注损伤。低钾血症和低磷血症可能会导致危及生命的快速性心律失常和呼吸肌无力，这会增加呼吸道感染的风险并停止机械通气。定期测量血清电解质并进行校正（如有必要）是这些患者必须采取的重要预防措施。同样重要的是要记住，通常需要补充高剂量的电解质来纠正这些异常。复温阶段也可能与电解质紊乱有关。由于细胞内钾的释放，高钾血症经常发生在这个阶段，并可能导致心律失常。以缓慢且受控的速度对患者进行复温可以通过让肾脏有更多时间排出多余的钾来预防这种并发症。

免疫系统

低温诱导几种免疫功能变化，其中许多被认为有助于低温对脑损伤的保护作用。然而，它们也可能增加感染并发症的风险。低温可抑制各种炎症反应。它损害促炎细胞因子的分泌并抑制白细胞迁移和吞噬作用。低体温时常发生的高血糖和外周血管收缩也会增加感染的风险。感染并发症的风险随着体温过低的延长而增加。一项报告感染并发症的低温治疗随机试验的荟萃分析发现，所有感染的患病率并未增加（比率，1.21 [95% 置信区间 0.95-1.54]），但肺炎和脓毒症的风险增加（风险肺炎的风险比，1.44 [95% CI，1.10-1.90]；脓毒症的风险比，1.80 [95% CI，1.04-3.10]）。该试验中包含的大多数研究缺乏对感染并发症的明确定义，并且报告的细节不足。因此，为了更好地了解低温治疗感染的风险，应在有关于这些并发症的性质和发生率的更广泛报告的情况下进一步试验。尽管如此，仍应保持高度警惕，并对所有低温治疗患者采取一定的措施，以预防和早期发现感染。这些包括定期微生物监测、及时更换导管、检查伤口和导管插入部位，以及避免高血糖。

新陈代谢

体温过低会导致核心体温每降低 1 ℃，代谢率降低 5% 到 7%。氧血红蛋白解离曲线的左移会降低组织氧的可用性，并可能导致代谢性酸中毒的发展（Schubert (1995)）。耗氧量和二氧化碳产量同样减少。如果呼吸机设置没有适当调整，CO2 产生减少可能会促进呼吸性碱中毒和低碳酸血症。这导致脑血管收缩，增加脑血管阻力和减少脑血流量。接受治疗性低温的患者可能会发生药物代谢的药代动力学和药效学改变。这些患者在治疗过程中接受了多种药物，包括麻痹剂、抗惊厥药、镇静剂、和心血管药物。由于新陈代谢的变化，可能会发生意想不到的药物毒性，特别是因为这些药物中的许多药物的治疗窗口很窄。这些变化所涉及的机制是药物特异性的，可以发生在药物代谢、反应或消除的一个或多个不同阶段。评估低温对特定药物代谢影响的临床研究发现，对于丙泊酚、维库溴铵、罗库溴铵、咪达唑仑、苯妥英等多种常用药物，其血清浓度升高、清除率降低、清除率升高。作用的持续时间。在复温阶段，代谢逐渐恢复到基线。这表明应降低剂量以防止毒性。TH 可能与胰岛素敏感性降低和胰岛细胞的胰岛素分泌减少有关。研究表明，高血糖与神经系统预后不良和死亡率增加有关。然而，尚不清楚高血糖是由于体温过低还是由于心脏骤停的初始压力和由此产生的器官灌注不足。研究表明，治疗性低温对葡萄糖稳态没有独立影响，与正常体温患者相比，血糖水平仅在心脏骤停和开始低温治疗期间存在差异。这些相互矛盾的结果提出了高血糖是否直接影响神经系统结果和生存的问题，或者仅仅是葡萄糖水平与初始神经系统损伤的严重程度成正比，这将与不太有利的结果相关联。

寒颤

寒颤是对体温过低的体温调节反应，当核心体温降至 36.5 ℃以下时会发生这种反应。寒颤通过骨骼肌的节律性收缩和放松产生热量，从而增加氧气消耗、能量消耗和诱导时间。这些变化抵消了低温治疗的许多有益效果；因此，必须抑制寒颤以确保从低温中获得最大益处。这可以通过各种药物和非药物干预来实现。

复温

复温与多种并发症有关，其中最重要的是电解质紊乱和血流动力学不稳定。冷却期间发生的细胞内电解质转移在此阶段被逆转，由此产生的细胞外离子增加，尤其是钾离子，可导致致命的心律失常。为预防高钾血症，复温应以缓慢且受控的速度进行，这样可使肾脏更有效地排出多余的钾。少尿患者应在复温前开始肾脏替代治疗。此外，所有患者在开始复温前应停用含钾液体。复温导致外周血管舒张和血液重新分布，导致低血压，从而减少组织供氧。这可以通过在复温前 4 到 8 小时用生理盐水进行容量负荷来防止。在此阶段密切监测血流动力学至关重要，并定期评估血压、尿量和血清乳酸。

临床意义

随机对照试验

诱导低温治疗院外心脏骤停昏迷幸存者

该试验是首批评估低温治疗对院外心脏骤停昏迷幸存者影响的随机对照研究之一。该试验与 HACA 试验一起，对低温至关重要，确立了其在复苏指南中的地位。该研究于 1996 年 9 月至 1999 年 6 月在澳大利亚墨尔本进行。根据特定标准招募了 77 名患者，包括心室颤动的初始节律、自主循环 (ROSC) 的成功恢复和复苏后持续昏迷。排除了推测为非心脏病因的心脏骤停患者，以及心源性休克患者、18 岁以下男性和 50 岁以下女性。患者被随机分配到低温组（温度为 33 ℃）或常温组（温度为 37 ℃）。低温组的冷却过程开始于救护车，使用外部冷却装置。一旦这些患者到达急诊室，他们就接受了更剧烈的降温，也通过使用外部降温方法。最初使用鼓室或膀胱温度测量核心温度，直到放置肺动脉导管。一旦达到33℃的目标温度，到达医院后保持12小时。患者在 18 小时后积极复温，使用热空气毯持续 6 小时。本研究的主要结果衡量指标是出院时的存活率，并且神经功能足够好，可以送回家或康复中心。43 名低温组患者中有 21 名（49%）结果良好，而 34 名常温组患者中有 9 名（26%，P=0.046）。发现从崩溃到 ROSC 的时间和年龄会降低获得良好结果的可能性。调整这些变量后，低温组与常温组的良好结果的优势比为 5.25（95% CI，1.47 至 18.76；P=0.011）。这些结果表明，当对出院心脏骤停后的昏迷患者使用低温治疗时，结果会显著改善。治疗性低温也被发现是安全的，血液动力学和实验室（钾和葡萄糖）参数的临床无显著变化。以前的研究与几种并发症有关。本研究中观察到的差异被认为是由于使用的低温持续时间较短和程度较轻。轻度治疗性低温可改善心脏骤停后的神经系统结果，这项随机对照试验于 1996 年 3 月至 2001 年 1 月期间在五个欧洲国家的 9 个中心进行（由于入学率低于预期且资金在此日期结束，因此在 2000 年 7 月停止招募）。与其他关于治疗性低温的 RCT 一样，结果评估是盲法的，但参与患者初始治疗的人员却不是。纳入标准是：目睹了推测为心脏起源的心脏骤停，心室颤动或无脉性室性心动过速的初始节律，年龄在 18 至 75 岁之间，从虚脱到初始复苏尝试的间隔在 5 到 10 分钟之间，以及从虚脱到 ROSC 间期不到一小时。共有 275 名患者入组，其中 137 名患者被随机分配到低温组，138 名患者被分配到常温组。在低温组中，入院时使用外部冷却装置开始降温，温度在 32 ℃至 34 ℃之间。达到此温度的目标时间为 4 小时，如果未达到目标，则使用额外的外部冷却方法4小时。使用膀胱温度探针进行温度测量。保持冷却 24 小时，然后被动复温至 36 ℃。本研究的主要结果是六个月内有良好的神经系统结果。良好的神经系统结果被定义为匹兹堡大脑表现类别为 5 分中的 1 或 2 分。次要结局包括六个月的总死亡率和心脏骤停后第一周的并发症发生率。55% 的常温组在 6 个月时符合良好神经系统结果的标准，而常温组的这一比例为 39%（RR，1.40；95% CI，1.08 - 1.81）。正常体温组的 6 个月死亡率为 55%，低温组为 41%（低温组的 RR，0.74；95% CI，0.58-0.95；P=0.02）。根据两组的死亡风险差异，7名患者需要接受低温治疗，以防止1人死亡。95% CI，1.08 - 1.81)。正常体温组的 6 个月死亡率为 55%，低温组为 41%（低温组的 RR，0.74；95% CI，0.58-0.95；P=0.02）。根据两组的死亡风险差异，7名患者需要接受低温治疗，以防止1人死亡。95% CI，1.08 - 1.81)。正常体温组的 6 个月死亡率为 55%，低温组为 41%（低温组的 RR，0.74；95% CI，0.58-0.95；P=0.02）。根据两组的死亡风险差异，7名患者需要接受低温治疗，1人死亡。这些结果表明，治疗性低温增加了良好的神经系统结果的机会，并降低了在出院心脏骤停后复苏的患者的死亡率。本研究中低温组的并发症发生率高于 Bernard 等人的研究，尤其是感染问题的发生率；这可能是由于低温持续时间较长。如果更早实现冷却，这项研究的结果可能会更加深刻。达到目标温度的中位间隔为 8 小时，是初始目标时间的两倍。从理论上讲，我们可以假设更快的冷却速度应该与更有利的结果相关，因为早期的低温应该意味着更早地延迟有害的酶反应，较低的自由基产生率和酸中毒，以及较低浓度的兴奋性神经递质。然而，实现低温的理想时间尚不清楚，一些研究表明，实现全身降温的时间较短与不利的神经系统结果相关。这种观察是否是由于快速冷却的有害影响或体内平衡过程的功能障碍，包括初始脑损伤更严重的患者的体温调节，尚不清楚。院外心脏骤停 (TTM) 试验后目标温度管理 33 ℃与36 ℃，这项随机对照试验在欧洲和澳大利亚的 36 个重症病房招募了 950 名患者。这是心脏骤停后使用低温治疗的最广泛试验。纳入本试验的患者是在推测的心脏病因的院外心脏骤停后复苏的患者。与以前的试验不同，包括可电击和不可电击初始节律的患者。患者被随机分配接受低温治疗，目标温度为 33 ℃或 36 ℃。24% 的患者使用血管内冷却导管进行降温，76% 的患者使用了表面冷却系统。两组均在 28 小时后开始逐渐复温，患者以 0.5 ℃/小时的速度复温至 37 ℃。对所有存活的患者进行随访，直至最后一名患者入组后 180 天。主要结局是全因死亡率，次要结局是神经功能不良或死亡的复合结局，定义为 C 脑功能障碍组死亡，36 ℃组死亡率为 48%（33 ℃下的 HR组，1.06；95% CI，0.89 至 1.28；P=0.51）。两组神经功能或死亡的复合结局无显著差异。然而，这些结果可能表明单独预防发烧或有针对性的常温可能足以提供其他研究中看到的低温治疗的有益效果。本研究中的两组均为干预组；纳入第三个非干预组将阐明低温治疗或常温治疗在这些患者中的作用。与2002年HACA试验中的对照组相比，TTM试验中33℃和36℃组的死亡率较低。

提高医疗团队协作

有效使用有针对性的温度管理需要跨专业的医疗保健专业人员团队以协调和高效的方式工作。首先是急救医疗技术人员 (EMT) 进行及时有效的 CPR，然后是急诊医师和护士启动机构的 TTM 方案，最后是 ICU 中的团队继续 TTM 方案并管理可能出现的任何并发症。其他专家可能会参与这些患者的治疗，例如用于 PCI 的心脏病专家或用于神经系统预后的神经科医生。已显示 TTM 启动时间的早期门与改善的神经系统结果有关。启动 TTM 的原因可能有多种。这些包括不熟悉该机构的 TTM 协议、运送到不熟悉心跳骤停后治疗的机构、心脏骤停的病因不明等。通过加强医疗保健专业人员之间的沟通，将心脏骤停后患者转移到有心脏骤停后治疗经验的中心（尤其是那些具有 PCI 能力的中心），并保持最新并熟悉机构 TTM 协议。治疗、联合健康和跨专业团队协作诱发的体温过低与几种生理紊乱有关，因此频繁监测对于早期发现和管理并发症至关重要。以下是基本的患者治疗注意事项的摘要。寒颤：床边寒颤评估量表 (BSAS) 是一种分级系统，可以反复量化寒颤。它使用四点量表，可以在床边轻松执行并用于指导治疗。非药物干预应作为一线治疗，因为许多药物可能由于不可预测的药代动力学、过度镇静和其他并发症而引起毒性。这些干预措施旨在抑制中枢体温调节反应并降低寒颤阈值，包括使用空气循环毯暖手、暖脸。药物可以通过几种不同的机制抑制寒颤，这些机制涉及各种受体类型，导致寒颤阈值降低、外周血管舒张和/或神经肌肉阻滞。最常用的药物是阿片类药物、短效苯二氮卓类药物和麻痹剂。然而，已经有关于多种不同药物类别的研究显示出不同程度的功效。许多协议提倡常规使用镇静剂、镇痛剂和麻痹剂。然而，一项研究发现，非药物措施和非镇静药物的组合足以使 18% 的患者寒颤，而无需过度镇静和瘫痪。尚未建立抑制寒颤的最佳方法。可能没有适合所有患者的方法，因为寒颤的阈值和严重程度、对不同疗法的反应以及这些药物的药效学和药代动力学的变化因患者而异。这些变化是由于年龄、性别、体表面积、基线神经损伤和其他因素的差异。这概述了对基于严重程度治疗寒颤并包括常规评估和治疗修改的算法的需求。这方面的例子是哥伦比亚抗寒颤协议；这种算法，它使用基于每小时 BSAS 评分的逐步方法来治疗寒颤，从基线开始，无创测量为 0 分，神经肌肉阻滞为 4 分。

镇痛和镇静：患者在低温治疗方案的所有阶段都应该有足够的镇痛和镇静。目前没有证据支持在 TTM 期间使用特定的镇静剂/镇痛剂。应该注意的是，低温会改变这些药物的药代动力学特性，由于清除率降低，可能需要减少剂量。

血压：低血压与脑血流量减少和随后的缺血有关。在治疗性低温期间，充分控制血压是必不可少的，可能需要使用血管加压药。目前的证据表明保持收缩压 > 80 mmHg 或平均动脉压 > 65 mmHg。

血糖控制：高血糖可能与不良的神经系统结局和死亡率增加有关。由于胰岛素敏感性改变，体温过低会增加葡萄糖紊乱的风险。应监测血糖；然而，不推荐积极治疗，目前的指南没有指定目标血糖。

氧合：优化氧合和通气与改善结果相关。氧饱和度应保持在 94% 以上，PaCO2 应保持在 35 至 45 mmHg 之间。与常氧和缺氧相比，高氧已被证明与死亡率增加相关。如果可能，应将 FiO2 滴定至维持 >94% 饱和度所需的最低量。

电解质异常：虽然治疗性低温与多种电解质异常有关，但应特别注意钾。在诱导和维持阶段，由于细胞内的隔离，可能会发生高钾血症。在这些阶段，应根据需要补充钾。随着复温过程中体温升高，钾转移被逆转，可能会出现高钾血症。建议在复温阶段停止补钾。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.