《共识》解读丨段钟平教授：人工肝技术面临的挑战及应对措施

人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一。近日，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》重磅发布，为人工肝规范应用带来权威指引。为帮助广大医者透彻理解《共识》精髓，掌握人工肝血液净化技术操作要点，肝胆相照平台特邀《共识》专家组成员--首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授进行访谈，现整理如下。

肝胆相照

当前，人工肝技术在推行过程中的挑战有哪些？

段钟平教授：人工肝技术目前面临的挑战有以下三个方面： 

1）血浆短缺

非生物型人工肝以血浆置换（PE）应用最为广泛，血浆置换血浆需求量大，而血浆短缺是长期困扰我国医疗卫生的重要问题。社会经济水平的提高以及医疗保险范围的不断扩大，致使临床用血量呈刚性增长。同时，现代医学的进步，医疗新技术不断出现，临床业务量的增长进一步带动了临床用血（浆）量的攀升。然而，令人遗憾的是，临床用血（浆）在增加，献血（浆）人数并没有同步上升。据中华人民共和国卫生部数据，2016年我国采浆量仅6000余吨，而实际需要量达到14000吨以上，至少需8000吨才能保证基本的血液制品使用需求，目前血液制品的投浆量和需求量处于失衡状态！

2）治疗模式的选择

非生物型人工肝治疗模式众多，每种治疗方法都有各自的特点及缺点，包括对肝衰竭毒素的清除效果、反弹率、并发症、对治疗机器的要求、操作繁琐度、卫生经济学等，如何对这些模式进行合理选择，如何将这些治疗规范开展，也是临床面临的考验之一。

3）治疗时机的把控

肝衰竭的不同病因、不同时期，以及患者疾病的具体情况，很大程度上决定了病程的预后转归。对于重肝及肝衰竭患者，人工肝治疗何时干预、如何干预、怎样干预都亟待规范。

肝胆相照

在您看来，临床应采取怎样的措施来应对上述挑战？

段钟平教授：应对血浆短缺这一挑战，主要有三种措施：1）精确计算血浆用量；2）优化血浆置换模式，使用血浆替代品，减少血浆用量；3）开展无血浆的治疗模式。

应对治疗模式的选择、治疗时机的把控这一挑战，主要措施是建立合理化、规范化、个体化的治疗方案。

根据体质量和循环血量估算血浆用量

由于个体差异性，不同患者置换所需的血浆量也不同。可以根据患者体质量（kg）与血细胞比容（Hct）代入公式精确计算置换需要量，即循环血量＝患者体质量(kg)×70 ml，循环血浆量＝循环血量×［(1.0-Hct)×0.91］，置换血浆量至少为1个循环血浆量，1-1.3个循环血浆量的置换量较为合理。也可以粗略按照5 ml/kg的剂量给予。根据公式来精确计算患者PE治疗所需血浆量，可以避免不必要的血资源浪费。

探索血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗新模式

按照流体力学公式推算，越早输入的血浆在PE治疗终结时在体内留下的越少，多数进入体内后又被分离排出体外。故在置换初始，采用安全有效的制剂部分替代血浆应用于PE治疗是解决当前血浆紧缺问题行之有效的方法。目前临床常用的血浆替代品包括人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐及晶体液等。血浆滤过透析（PDF）是在选择性血浆置换的基础上，将其与连续性滤过透析结合起来的一种人工肝联合治疗模式，不仅节约血浆，还可以节省时间、提高效率，同时也节省了管路费用。

开展无血浆的治疗模式

除PE外，血液灌流、血液透析、血液滤过及双重血浆分子吸附系统等不使用血浆的治疗模式也是国内常用的治疗模式。但由于血液透析、血液滤过等模式单独使用对肝衰竭患者治疗效果有限，故目前常与其他类型人工肝联合应用。

以吸附功能为主的人工肝技术是肝衰竭、高胆红素血症等肝病重要且常用的治疗方法之一。 双重血浆分子吸附系统（DPMAS）具有对设备要求低、兼容性好，在全面大量持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时又可特异性清除胆红素，不受血浆紧缺的限制等优点，目前在国内已逐步开展应用。

建立合理化、规范化、个体化的治疗方案

非生物型人工肝应用于临床30余年来，其研究结果及临床经验显示，根据肝衰竭患者病因、病情和病期进行不同治疗组合的“个体化”治疗，可有效降低肝衰竭患者血清胆红素、细胞因子、内毒素水平，调整支链/芳香族氨基酸的比例，纠正电解质失衡。

在肝衰竭的早、中期进行人工肝治疗，能明显提高肝衰竭患者治愈好转率，挽救患者生命；在肝衰竭晚期进行治疗，能改善症状，提高肝移植患者生存率；移植术后进行人工肝治疗，可提高移植肝功能，促进患者康复。

所以，临床医务人员应结合相关指南共识，根据各治疗中心的具体情况，包括医疗设备现状、耗材获取与服务状况、技术掌握现状、当地医保情况、患者期望与需求等方面，选择合适的治疗模式，及时、积极行人工肝治疗干预，以帮助患者实现更多获益。

肝胆相照

近日，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识》重磅发布，在您看来，可以为我国人工肝治疗领域带来哪些改变？

段钟平教授：人工肝技术起源于20世纪50年代，经过多年发展，人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到充分肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。尽管我国已颁布的《肝衰竭诊治指南（2018年版）》和《血液净化标准操作规程（2021版）》对规范与提升人工肝及血液净化技术临床诊治水平具有重要指导意义，但针对目前临床的实际问题，仍需要结合重症肝病及人工肝特点，进一步突出临床实用性的权威指导文件。

此外，人工肝技术在我国多省市开展已有数十年，随着技术的快速发展，也面临很多问题和挑战，如治疗时机、治疗模式的选择，血管通路的建立，抗凝剂的使用，常见机器报警处理，治疗的流程与管理等，在实际操作层面仍存在很大差异。

在这种背景下，《人工肝血液净化技术临床应用专家共识》应运而生。《共识》集各方之大成，不仅对各种治疗模式的适应证、相对禁忌证、操作方法作出详细阐述，而且对于人工肝治疗的时机、流程，抗凝剂的选择，机器警报与处理方法，甚至对人工肝治疗室的设置和布局都进行了全面讲解，实用性强，可行性好，推广性佳，有助于帮助临床实现人工肝操作合理化、规范化、个体化的统一，相信必将引领我国人工肝血液净化技术诊疗迈入新的台阶，从而让更多患者受益！

✓

延伸阅读