病例报道|单侧双通道椎间孔镜手术后急性水中毒合并高氯血症一例

单侧双通道椎间孔镜手术后急性水中毒合并高氯血症一例                                                          

患者，男，50岁，BMI 23.9 kg/m2 ，因“腰痛伴右下肢抽痛半年，加重3个月”入院， 患者半年前搬重物时出现腰痛伴右下肢疼痛，疼痛自腰部放射至足背部前外侧， 3个月前上述症状明显加重。既往高血压病史6年，BP最高达190/120 mmHg，口服药物后血压控制尚可。

查体：BP 132/83 mmHg，HR 82次/分，心脏及双肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸部CT、血常规未见明显异常。

诊断：（1）腰椎间盘突出症（L4—S1）；（2）高血压病3级（高危）。拟于入院后第3天在全麻下行腰椎单侧双通道椎间孔镜手术（unilateral biportal endoscopy， UBE）。

患者入室后常规监测生命体征，HR 81次/分、 BP 148/103 mmHg 、 SpO2 98%。建立外周静脉通路，超声引导下行左侧桡动脉穿刺，行BIS监测。麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯20 mg、顺式阿曲库铵12 mg、丙泊酚100 mg依次静脉缓慢注射，气管插管成功后行机械通气，参数设置：VT 6～8 ml/kg、 RR 10～15次/分、 PEEP 3 cmH2O、FiO2 50%，氧流量2 L/min， I∶E 1∶2， 维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚、静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1和泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·min-1，每间隔1 h注射顺式阿曲库铵4～6 mg维持肌松。手术开始时查血气示：pH 7.376、PaO2 305.6 mmHg、PaCO2 40.5 mmHg、Cl- 102.1 mmol/L、Na+ 142 mmol/L、K+ 3.55 mmol/L、BE -0.78 mmol/L。术中生命体征平稳，维持BP 120～150/70～90 mmHg，HR 57～82次/分。手术用时3 h 58 min，术中共输入复方氯化钠注射液 1200 ml，出血量100 ml，尿量3000 ml，冲洗用生理盐水30000 ml，冲洗速度300 ml/min，冲洗液高度约100 cm。手术结束后带气管导管转入PACU，于30 min后出现呛咳，咳嗽、吞咽反射恢复，但患者意识不清，自主呼吸，RR 13～18次/分、SpO2 99%，BP 150～180/90～120 mmHg，HR 120～150次/分，偶有四肢肌肉震挛，考虑患者苏醒不佳未达到拔管指征，分别给予丙泊酚50 mg、乌拉地尔20 mg、艾司洛尔60 mg，经上述处理后HR、BP下降不明显且患者烦躁不安。急查血气提示：pH 7.228、PaO2 88.1 mmHg、PaCO2 38.2 mmHg、Cl- 122.2 mmol/L、Na+ 122 mmol/L、K+ 3.15 mmol/L、SBE -12.4 mmol/L、Lac 4.3 mmol/L，给予碳酸氢钠注射液125 ml静滴处理。床旁B超检查无颅内水肿，查体双侧瞳孔等大对光反应灵敏，双侧球结膜轻度水肿，但Na+降低、Cl-升高、血压升高、心率加快且烦躁不安。术中冲洗液用量较大，可能存在冲洗液吸收入血造成循环过负荷，结合血气分析结果及患者症状拟诊断急性水中毒合并高氯血症酸中毒。请重症医学科会诊，建议转入ICU行床旁血滤治疗。转入ICU后查血气：PaO2 93.2 mmHg、PaCO2 42.5 mmHg、Cl- 121.7 mmol/L、Na+ 138 mmol/L、K+ 3.21 mmol/L、SBE -8.94 mmol/L、 Lac 2.4 mmol/L，给予有创呼吸机辅助呼吸、抗感染、保护重要脏器功能、纠正电解质紊乱、纠正酸中毒、连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRT）治疗。床旁血滤治疗后于当晚复查血气：pH 7.441、PaO2 93.2 mmHg、PaCO2 42.5 mmHg、Cl- 106 mmol/L、Na+ 142 mmol/L、K+ 3.5 mmol/L、SBE -2.5 mmol/L、 Lac 1.3 mmol/L，Cl-降至正常范围，患者生命体征平稳，意识清楚，回答切题，拔除气管导管。患者于次日转入骨科病房，之后恢复良好并于术后4 d出院。

讨论 随着脊柱微创技术的不断发展，椎间孔镜手术在腰椎间盘突出症治疗中的应用越来越广泛。椎间孔镜技术的实施需要依靠大量灌洗液冲洗提供良好的手术视野［1］，冲洗液通过开放的血管、静脉窦进入循环系统，当进入血液循环的冲洗液较多时，将引起以血液稀释、电解质紊乱及循环超负荷为主要特征的急性水中毒［2］。因此急性水中毒是UBE可能发生的并发症之一。

本例患者在全麻下行UBE，背部区域没有天然腔隙，手术时需切开皮肤、钝性分离肌肉及筋膜形成潜在腔隙，并用灌洗液持续冲洗创造手术视野。由于手术切开部位皮下组织疏松、肌肉血运丰富，因此灌洗液的吸收比自然腔隙更多、更快。当灌注液的吸收量较大时，细胞外液的急剧增加可产生水中毒、电解质紊乱和酸中毒。水中毒还可影响神经冲动的传导、心肌收缩力以及脑和全身重要腺体的分泌功能 ［3］。本例患者术中使用生理盐水作为灌洗液，生理盐水的Cl-浓度（154 mmol/L）高于血浆Cl-浓度（106 mmol/L），大量生理盐水吸收入血致使血桨Cl-浓度升高引起高氯血症性酸中毒。患者术中液体入量1200 ml，出血量100 ml，但尿量3000 ml，术中尿量明显远超过补液量，可能由于手术时间较长且冲洗液用量大、流速快，大量冲洗液吸收入血后造成体循环容量增加，在补液较少的情况下仍产生多于补液量的尿量。

本例患者容量过负荷合并高氯血症酸中毒，针对液体负荷过量应该利尿治疗，而针对高氯血症应该给予5%葡萄糖扩容稀释，但扩容治疗将增加心脏负担，因此本团队接受重症医学科的建议行床旁血滤治疗尽快将Cl-浓度降至正常并排出循环多余水分，以防Cl-对神经系统造成损害。本例全麻下UBE有以下几点体会：（1）术者应提高手术技巧，及时电凝损伤的创面；（2）严格适应证，缩短手术时间、减少灌注液量，手术控制在2 h以内；（3）术中低压冲洗，控制在30～45 mmHg，冲洗液面距耻骨联合高度<100 cm，在保证术野清晰的前提下，控制灌注液速度，从而减少灌注液的静脉逆流，并注意引流通畅，本例手术中由于椎板出血，术者若夹闭出水管以压力止血是极为不规范的操作导致灌洗液引流不畅，促使灌洗液的吸收；（4）严密监测，除常规监测外，CVP监测能率先客观地反映体内循环血容量的变化，较血气简便快捷，在所有监测中尤为重要；（5）灌注液应加温以防发生低体温、寒战；（6）适时使用利尿药，并探究是否有更为适合脊柱微创手术的灌洗液。

综上所述，在UBE中麻醉科医师不能忽视发生急性水中毒的可能性。术中严密监测各项生命体征、及时进行血气分析是预防急性水中毒的关键，同时应加强术后随访并关注患者麻醉恢复，一旦发生急性水中毒需进行及时有效处理以保证患者围术期安全。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.05.024

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