《醉翁之艺》老年麻醉病例|肩关节镜手术术后延迟拔管苏醒一例

大会主席

上海交通大学医学院

附属第一人民医院

李金宝教授

同济大学

附属同济医院

张晓庆教授

大会主持

上海交通大学医学院

附属第一人民医院

许红娇医师

讨论嘉宾

同济大学

附属东方医院

王清秀教授

上海交通大学医学院

附属第六人民医院

崔德荣教授

主席致辞

梅雨过，萍风起。伴随着疫情的逐渐好转，上海也进入三伏，热浪一天高过一天。忙碌在手术室内的麻醉科医生们对气温的变化感受似乎并不真切，取而代之的，他们的汗水随着复工复产的节奏挥洒于工作之中。第十一期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会由来自同济大学附属同济医院麻醉科的原源医师为我们带来“肩关节镜手术术后延迟拔管一例”。

近几年来肩关节镜在骨科手术中的应用越来越广泛。老年患者随着年龄增长，骨质及软骨逐渐退化，各种骨关节疾病也伴随而来，越来越多的老人接受关节镜手术。对于老年患者肩关节镜的麻醉方案，体位的选择、术前准备和术中的监测等问题，需要更加谨慎周全的考虑。相信通过这一系列问题的交流讨论，将有助于麻醉科医师在最近新技术领域中不断前进，为广大麻醉同仁们带来一些有益的启示。

病例讲解

原源

同济大学附属同济医院

麻醉科 主治医师

病例题目

肩关节镜手术术后延迟拔管一例

病例摘要

一般情况

患者女性，70ys，身高162cm，体重56kg，因“右肩关节疼痛活动受限约半年”入院。既往高血压病病史，规律服药，平素血压控制在140-150/80-90mmhg，ASA II级，其余无殊。

麻醉及复苏情况

患者于2022年6月9号全麻下行肩关节镜下肩袖修补术+肩关节滑膜切除术。

患者入室后常规诱导气管插管后，左侧卧位，血压150/80mmhg，术中控制性降压，血压维持在120~100/70~60mmhg，手术时间3h余。 

术毕发现患者颈部及前胸部水肿明显，带管送复苏室，联系术者联合治疗，导尿，予速尿10mg iv，甘露醇125ml ivgtt，及间断推注丙泊酚镇静，密切观察3h后水肿消退明显，拔管送回病房。

患者术后24小时后水肿消退明显，无不适主诉，6月12日出院。

讨论环节

崔德荣教授：对于肩关节手术患者，建议术前和术后测一下颈围。一些文献报道认为如果术后颈围相较术前大于4厘米提示水肿较重，需要为术后风险做一些准备工作。本例病患是沙滩椅位还是侧卧位？常规会动脉穿刺吗？

原源医师：是左侧卧位，没有进行动脉穿刺。

崔德荣教授：颈部出现水肿会压迫颈内静脉影响脑循环，此类病人建议动脉穿刺，有条件可以做脑氧监测，以确保足够的脑灌注。

王清秀教授：对于高龄手术病人，个人主张做动脉穿刺。特别是伴随有高血压病史的老年病人，持续动脉测压及血气监测更有益。麻醉方式可以用单纯全麻或者全麻合并神经阻滞。动脉穿刺不仅能够监测血压，同时可以方便行血气分析以得到更精确的内环境数据而指导术中麻醉管理。

许红娇医师：有网友注意到病例中提到患者术后导尿的量是1500毫升，那么术中冲洗量是否有计算？

原源医师：术后统计大概18升以上。因为手术时间较长，所以术中冲洗液用量也很多。原先预计手术时间较短，因此并未插导尿管，也未做动脉穿刺。但最终手术进展并不是特别顺利，手术时间延长至三小时左右，术后掀铺巾时才发现颈胸部水肿。

王清秀教授：日常临床工作中，大部分麻醉医师对肩关节之类的小手术关注度不够。病人术后不适的原因，不仅因为皮下/颈部软组织水肿，还有其他一些微小情况，例如刚才原源医师提到的内环境情况。持续动脉测压及血气监测和血电解质的监测十分必要，此病例对线上线下的临床医生有很大的警示作用。

崔德荣教授：该病例并发症的发生与手术时间有一定关系。因为手术时间的不可控性，建议此类手术当手术时间超过3h、冲洗液大于20升时，可以暂缓拔管，术后应到ICU监护一段时间，普通病房没有ICU监护条件，一旦出现气道梗阻十分危险。另外，在进行肩关节镜手术时，尤其要注意需要气道切开或者发生过气管切开的患者，此类患者气道内部会有一些肉芽肿，术后甚至可能形成气道再次狭窄。如果存在颈部水肿，拔管过早不能代偿。因此个人建议对于气管本身有隐患的患者（如气管切开或潜在气道狭窄等），要做气道三维评估，观测气道整体情况。再者，在手术室温度偏低，术中冲洗不加温情况下，对于老年患者很不利，当冲洗液大于20升时，大量冷却液体灌注到患者全身，对整个内环境影响很大，容易引起应激，包括冠状动脉痉挛甚至诱发心梗。低温对药物代谢、复苏时长也有很大影响。个人建议术中应注意保温措施，始终保持患者体温处于正常范围，减少围术期意外的发生。

许红娇医师：非常感谢崔教授关于气道和体温方面的见解分享，网友们似乎对沙滩位体位比较关注，问题主要集中在术中病人处于沙滩位时，血压控制在多少比较合适？有网友认为外科医生因为手术出血风险和视野清晰的要求，通常要求把血压控制在较低水平，遇到一些本身可能有高血压的患者，麻醉医生又应该如何取舍？

原源医师：患者如果是沙滩椅位，动脉穿刺持续测压比较保险，调零点应该置于患者外耳道水平，相对反映的是大脑水平的灌注压，此时进行控制性降压维持在90-100mmHg范围，如果患者没有存在颈内血管病变或是脑血管病变，不会对患者造成明显损伤。但是如果患者本身既往有颈内血管病变、脑血管病变、高血压病史，不建议控制性降压降到很低的水平。如果术中是袖带无创血压监测，袖带是在上臂水平，控制性降压降到100/70mmHg时，脑灌注压只有70/40mmHg，这一点需要注意。

许红娇医师：还有网友提到，哪些人群更容易发生术中盥洗液外渗，和患者皮下组织疏松及脂肪含量有无关系？

原源医师：是有关系的，本身肥胖患者皮下脂肪较厚，有更多间隙让组织液外渗。有研究表明，广泛的皮下脂肪层更有利于盥洗液外渗到关节外组织。老年患者或者本身皮肤比较松弛的患者也有同样问题，例如女性前胸皮肤比较松弛，相对男性来说更容易发生盥洗液外渗。

崔德荣教授：个人不建议灌洗液里添加过量肾上腺素。如果患者本身冠脉就有狭窄,特别是老年患者，粥样硬化的概率很高，此时再加上肾上腺素，可能会诱发围术期心梗的发生，肾上腺素对一些高龄合并冠脉痉挛综合症患者依然存在很大风险。

会议总结

麻醉医生需要关注在手术过程的可控及不可控因素。可控因素如可以做动脉压监测、脑氧监测、建议外科医师插导尿管等。不可控因素如手术时间、手术过程中的盥洗量等。麻醉医生需要针对手术中不可控因素做出及时的反应，让不可控因素对患者的伤害降到最低。

本例病人并非苏醒延迟，而是苏醒拔管延迟。对于此类病人，尤其是已经发现水肿患者，拔管一定要谨慎。在能够维持上呼吸道通畅和血氧饱和度的前提下，拔管才是安全的。今天的病例也给大家带来一些问题，关节镜类手术如膝关节镜、肩关节镜，如何及时发现并发症的发生？如何减少或类似避免并发症发生？这需要麻醉医生不断去思考。学而不思则罔，思而不学则殆。麻醉医师在临床工作中需要善于发现问题，更需要善于研究并解决问题。

大会主席

张晓庆

专业拓展

肩关节镜手术并发症

1、术中灌洗液外渗相关并发症：

（1）组织水肿：以手术侧上胸壁最显著，锁骨中线第二肋处组织厚度的超声监测有助于早期判断术后水肿相关不良事件。

（2）气管受压、气道水肿：曾有多篇区域阻滞中转全麻的报道（单纯肌间沟臂丛神经阻滞下行侧卧位肩关节镜手术，因术中关节腔内冲洗液外渗导致呼吸窘迫，被迫中止手术,紧急行气管插管。）也有全麻气管插管下手术完毕患者清醒拔管后因咽喉水肿出现呼吸窘迫，再次进行气管插管的报道。

（3）肺水肿：Gogia等人曾报道一位全麻下行左肩关节镜检查的18岁患者，拔管后出现严重的气道阻塞和低氧血症，再次插管时见气管导管内见粉红色泡沫，X片检查提示肺水肿。

（4）脑水肿：Ichai等曾报道一例全麻下使用含葡萄糖灌洗液进行的肩关节镜手术，术后除肩、胸部肿胀和抱怨恶心无其他异常。7h后患者出现呼吸迟缓和昏迷，血检显示血清 Na+:116mmol/L，CT示严重弥漫性脑水肿，脑室和基底池均塌陷。脑血管造影证明脑死亡。尸检显示严重脑水肿。

分析：冲洗液的不断吸收，会产生全身稀释性低钠血症，从而导致渗透性脑水肿 、颅内压升高甚至死亡。

（5）低体温：术中低温可加重心肌缺血的发生，增加手术部位感染，影响凝血功能，延长麻醉复苏时间。随着灌洗时间的增加，体温发生显著性的下降 。温水冲洗液术中更不易发生低体温 ，可明显减轻局部炎症反应。

（6）心律失常：在灌洗液中加入肾上腺素可引起小动脉局部平滑肌内膜收缩，减少出血，提高镜下清晰度，减少灌洗液量等，但用灌洗液进入血液中的肾上腺素也可能导致心动过速、心律失常，甚至心脏骤停和死亡。

分析：用美蓝与肾上腺素相混合，然后再加入生理盐水中，发现美蓝并未很快与生理盐水混匀，由此提示肾上腺素在关节冲洗液中没有充分混匀，可能会导致肾上腺素大剂量快速进入体内，诱发快速型室性心律失常 。

（7）横纹肌溶解：Lim等曾报告了一例肩关节镜手术因灌洗液外渗并合并大量横纹肌溶解及急性肾功能衰竭。患者在术后第一天出现急性肾功能衰竭，术后10天肩部磁共振成像显示广泛的皮下水肿和整个三角肌的高信号改变。

分析：该并发症的原因可能与术中灌洗液外渗致肌肉压力增加造成损伤和灌洗液中肾上腺素导致血管过度收缩造成肌肉缺血缺氧相关。

（8）冠状动脉痉挛：Chung等报道了一名男性患者，在肌间沟臂丛阻滞联合全身麻醉下侧卧位行关节镜下肩袖修复术，在清除肩关节内残留的灌洗液时，出现心室颤动。

分析：围手术期冠状动脉痉挛可能是由于各种刺激(包括副交感神经系统的刺激) 引起血管平滑肌细胞的超敏性引起的。冠状动脉痉挛，可引起变异性心绞痛，并可能导致急性心肌梗死、房室传导阻滞、心搏停止和室性快速心律失常。推测该患者术中冠状动脉痉挛是由于灌洗液积聚在颈部软组织，刺激颈动脉窦而导致。

（9）皮下气肿、气胸、胸腔积液：在肩关节镜手术中，当手术器械进出关节腔时，可能会用负压吸引器将气体吸入关节腔，然后在正压冲洗关节的情况下，气体会压到关节外的软组织，引起皮下气肿，甚至气胸和胸腔积液。值得注意的是，手术器械后盲探等医源性损伤可直接损伤胸膜和肺尖，也可引起皮下气肿和张力性气胸。

（10）血液稀释：手术过程中大量外渗的灌洗液吸取入血，可造成血液稀释和电解质异常。关节镜术后血红蛋白（HB）和红细胞压积（Hct）均有显著降低，而灌洗液入血造成血液稀释，这可能对贫血和老年患者带来极大的影响。

Tips

研究表明，手术结束前20~30min小剂量静脉注射呋塞米2mg可减轻肩关节镜手术后相关组织水肿，还可降低术后气管移位和低氧血症的发生率，且并不会造成机体内环境紊乱。

2、脑缺血损伤：

肩关节镜手术中，脑缺血性病变的发生多与沙滩椅位和不适当的控制性降压有关。

报道沙滩椅位时大脑水平的血压比上臂测得的血压低15~20mmHg,与下肢血压差值则高达90mmHg,而对于存在颈内血管病变的患者，这个差值更大。

术中如果盲目满足手术医师提出控制性降压的要求，麻醉医师就有可能在所测上肢血压的基础上继续降低血压。

Tips

BJR反射：患者于全身麻醉后摆放沙滩椅位时突发低血压，心率减慢考虑为Bezold-Jarisch反射（BJR）引起的循环抑制。BJR系容量减少引起的血管-迷走神经反射。在左心室壁存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，触发BJR，使心率减慢，血压降低。清醒患者有头痛、恶心呕吐，严重者可导致心博骤停。BJR所致的低血压和心动过缓，往往对格隆溴铵和阿托品无效，但对静脉注射麻黄碱（5~25mg）或肾上腺素（5~15ug）效果明显。

Tips：沙滩椅位的脑保护措施

①在沙滩椅位的肩关节镜手术中，应该特别注意血压测量的零点位置。为监测脑灌注，应该以外耳道高度作为血压监测的零点水平。

②建议动脉测压，如果血压值降至患者休息时血压的80%以下,应积极进行升压治疗。

③对于术前并存脑灌注下降的患者，控制性降压不能低于某一安全值，这一安全值可以参考患者休息时的血压值而定。

④预先给予患者一定的血容量补充及预防性使用抗胆碱药以减少BJR的发生。

3、周围神经损伤：

肩关节镜手术中除灌洗液外渗外，器械操作、手术体位、术中牵引、关节过度伸展等因素均可引起周围神经损伤。正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经损伤已有报道，这些神经损伤大多持续短暂，偶有需要再次行肌腱转移减压的严重病例。

由于沙滩椅位时上半身的重力作用及周围固定装置的挤压作用，可造成手术床／周围固定装置对皮肤、神经的直接压迫，出现过枕小神经与耳大神经、舌下神经麻痹的病例，甚至还报道了沙滩椅位引起股外侧皮神经受损的病例。

预防相关并发症措施

1、麻醉方式推荐插管全麻复合肌间沟神经阻滞。

2、沙滩椅位建议监测动脉血压，血压值降至患者休息时血压的80%以下,应积极进行升压治疗。

3、充分混匀灌洗液，警惕肾上腺素导致的心率失常事件发生。

4、术中密切关注灌洗液用量，并注意保持患者体温。

5、手术结束前20~30min小剂量静脉注射呋塞米2mg可减轻术后相关组织水肿。

6、术毕可借助超声判断组织水肿程度，判断拔管时机。

7、术后复查血气，密切观察患者状态，警惕电解质紊乱，脑水肿，肺水肿，气胸。  

（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人员参考） 

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