新版中国幽门螺杆菌治疗指南都讲了啥？

最新专家解读！

近日，备受关注的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分） 》（以下简称国六共识）已正式见刊。而针对幽门螺杆菌（Hp） 感染根除治疗部分，专家组则首次制订了证据级别更高的指南，目前也正在发表阶段。为更好、更标准化地推广国六版共识/指南，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组也随即于6月11日在线召开了国六版共识/指南的全国巡讲启动会，以期提高我国该领域内临床医生关于Hp感染的规范化诊疗水平，惠及广大患者。

启动会上，“Hp感染治疗部分”由上海交通大学医学院附属仁济医院陆红教授进行介绍和解读。本文第一时间总结Hp感染治疗中面临的问题、指南的学术重点等，供大家参考、学习。指南具体内容还请参照发表后的全文。

Hp感染的治疗：   以问题为导向、以证据为基础  

新版Hp感染治疗指南基于当前可获得的国内外最佳证据，采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价系统，充分考虑患者意愿和价值观，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见。新版指南回答了Hp初次及再次治疗 （非一线、二线） 等方面的重要临床问题，以期在临床实践的基础上给出循证推荐意见。

1、在Hp感染者中，相对于三联方案，是否推荐铋剂四联方案作为初次和再次治疗？

推荐意见：推荐铋剂四联方案作为Hp感染者的初次和再次治疗。 （强推荐，中等质量证据）

除质子泵抑制剂 （PPI） 和铋剂之外，可用以下抗菌药物组合 （排序不分先后 ）阿莫西林联合克拉霉素、阿莫西林联合左氧氟沙星、四环素联合甲硝唑、阿莫西林联合甲硝唑、阿莫西林联合四环素。 （强推荐，中等质量证据）

推荐的铋剂四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法如下图所示，与国四和国五版共识一致。

注：标准剂量的PPI和铋剂（2次/天，餐前半小时口服）联合2种抗菌药物（餐后口服），疗程14天。

推荐意见：在初次和再次治疗中，不推荐非铋剂四联方案 （伴同方案、杂合方案、序贯方案） 。

2、在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐大剂量二联方案作为初次和再次治疗？

大剂量二联方案指含双倍剂量PPI和每日≥3 g （分3次或以上给予） 阿莫西林的方案，疗程为14天。

推荐意见：在Hp感染者的初次和再次治疗中，铋剂四联和大剂量二联方案均为可选的治疗方案。 （强推荐，低质量证据）

如何进一步优化Hp根治方案，提高Hp根除率，是临床上需要不断探究和验证的问题。与四联疗法相比，二联疗法的不良反应明显更低。其作为一种简单且具有较低耐药率的方案，或可用于一线或拯救性治疗。

但二联方案对抑酸强度的要求也更高。阿莫西林对Hp的抗菌作用具有pH依赖性，当胃内胃酸被充分抑制、胃内的pH值水平能够持续或者在一天中大部分时间都能够达到6以上的水平时，阿莫西林可以充分发挥其杀灭Hp的作用，即胃酸分泌被抑制的越充分，阿莫西林的抗菌疗效越高。因此，临床应选用具有更高抑酸效果的抑酸药物用于该方案。

3、在Hp感染者中，相对于常规剂量PPI的铋剂四联方案，是否推荐双倍剂量PPI的铋剂四联方案？

根据我国PPI药物种类和使用规范等，根除治疗中使用的PPI均为单次剂量，铋剂四联方案中均采用每日两次口服。

推荐意见：不建议在铋剂四联方案中常规使用双倍剂量PPI。 （弱推荐，中等质量证据）

实施建议：在某些情况下，通过CYP2C19基因型检测已明确Hp感染者为PPI快代谢型时，可以酌情使用双倍剂量PPI的铋剂四联方案进行根除治疗，可能有利于提高根除疗效。

4、在Hp感染者中，相对于含PPI的铋剂四联方案，是否推荐含钾离子竞争性酸阻滞剂的铋剂四联方案？

推荐意见：在Hp感染者的根除治疗中，含PPI的铋剂四联方案和含P-CAB的铋剂四联方案均为根除治疗的可选方案。 （弱推荐，低质量证据）

伏诺拉生作为我国上市的首款P-CAB，具有抑酸强、起效快、作用久、不受餐食影响等优势，可有效提高酸相关抗生素 （阿莫西林、克拉霉素等） 的杀菌能力进而提高Hp根除率。其自2014年在日本上市后成功应用于一线、二线根除Hp治疗中。其Hp根除治疗的适应症后续也将在我国获批，届时将为我国Hp感染者的根除治疗提供更多选择。 

5、在Hp感染者的经验性根除治疗中，是否推荐通过了解抗生素用药史调整的根除治疗方案？

推荐意见：在Hp感染者的经验性根除治疗中，推荐使用通过了解抗生素用药史调整的根除治疗方案。 （强推荐，中等质量证据）

实施建议：通过患者回忆而获得的用药史信息可能存在不确定性，导致干预措施的有效性受损，建议在实施过程中尽量获取患者的电子病历数据。

6、在Hp感染者中，相对于经验根除治疗，是否推荐药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案？

推荐意见：在Hp感染者的初次治疗中，指南专家组不建议常规使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。 （弱推荐，中等质量证据）

实施建议：虽然目前的研究证据中没有治疗失败者的研究证据，但是指南专家组建议在此类患者中使用药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案。

7、在Hp感染者种，相对于铋剂四联方案治疗，是否推荐铋剂四联方案联合中药治疗？

推荐意见：1.克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑高耐药地区，采用经验性治疗时；2.曾根除Hp治疗失败的患者人群中，在铋剂四联方案基础上联合某些中药，可能有助于提高根除率。 （有条件推荐，低质量证据）

8、在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合益生菌治疗？

推荐意见：目前缺乏可靠的研究证据来支持或者反对在Hp感染治疗中使用三联根除方案联合益生菌。 （无推荐，极低质量证据）

9、在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐铋剂四联方案联合益生菌治疗？

推荐意见：有条件推荐铋剂四联方案联合益生菌根除Hp感染。 （有条件推荐，中等质量证据）

10、在Hp感染者中，相对于铋剂四联方案，是否推荐三联方案联合胃黏膜保护剂的治疗方案？

推荐意见：不建议用标准三联联合胃黏膜保护剂方案来替代标准四联方案进行Hp根除治疗。 （弱推荐，专家共识）

11、难治性Hp感染根除治疗

难治性Hp感染的定义：是指连续规范的不同药物组合方案根除治疗≥2次仍未成功。

原因：

菌株因素：原发耐药或继发耐药；  

宿主因素：CYP2C19基因多态性；青霉素等药物过敏或不耐受；依从性不佳；  

医生因素：治疗不规范。  

推荐意见：对于难治性Hp感染者：

（1）建议使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗。除PPI和铋剂之外。可与以下抗菌药物组合：四环素+甲硝唑、阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、阿莫西林+甲硝唑，疗程14天。  

（2）有条件下，建议进行细菌培养和抗生素敏感性检测进行个体化诊治。（弱推荐，专家共识）  

12、青霉素过敏患者Hp感染根除治疗

推荐意见：对于青霉素过敏患者，首选含有四环素联合甲硝唑的铋剂四联方案作为经验性根除治疗方案。

疗程14天。  

临床上常采用的克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑两两组合，效果普遍不佳，但采用全剂量甲硝唑（1.6g/天）时，可能会得到更好的根除疗效。（弱推荐，专家共识）  

使用半合成四环素替代四环素。（例如，米诺环素100 mg，2次/天）  

综上，在抗生素耐药率高的大背景下，目前我国特色的铋剂四联方案仍然是首选；高剂量的阿莫西林-PPI方案也是一种选择；药物敏感性检测指导下的个体化根除治疗方案是可以在有条件下进行和推荐的。在Hp感染者的经验性根除治疗中，建议通过了解抗生素用药史调整的根除治疗方案。最后，需要关注难治性Hp感染者的治疗。

转自：医学界肿瘤频道 2022-07-17