每日一学 | NO.154 泌尿系结核诊断

编者按

不忘初心，医路前行。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，为帮助广大医护、医学生提高自己，现开设《每日一学》专栏，万丈高楼平地起，希望每日的点滴积累，能够助你成功！

（一）临床表现与病理特征  

患者经常或反复被当作其他的细菌感染治疗，甚至可能被诊断为恶性肿瘤。泌尿生殖系结核患者典型的检验结果包括无菌性脓尿和（或）血尿。

1.肾  

肾是泌尿生殖系结核最常见的部位  。随着时间的推移，肾感染是渐进性和高度破坏性的。疾病的严重程度不同，肾的病理结果也有很大差别。

肾结核最隐匿的病变多发生在伴有肺结核和肾功能衰竭的患者中，伴或不伴脓尿，且在泌尿系统的影像学上没有明显的改变。

当结核菌多器官广泛播散引起肾感染时，大量血源性传播的结核杆菌会在肾中引起无数小病灶（3mm）的肉芽肿病变，在肾病理检查中看起来像分散的谷子。这种传播性结核病被称为粟粒性结核病，具有很高的死亡率。在肾皮质和髓质中存在的“粟粒”通常不会影响肾功能。

在更局限的肾感染中，可导致脓肿、慢性肾盂肾炎、肾实质和乳头坏死，甚至在病灶周围形成窦道。这一阶段患者的体征主要为肋脊角压痛。

随着病程的进展，肾盏变得红肿，最终钙化，从而导致肾盏扭曲、扩张和狭窄。肾功能逐渐减弱甚至消失，这一过程被称为“肾自截”。

约有7%的肾结核患者会出现终末期肾功能衰竭。此外，肾结核患者在接受治疗后，其肾中可能仍然存在的慢性炎症可以导致肾盂鳞状上皮化生，有进展为鳞状细胞癌的风险。

2.输尿管  

输尿管结核一般由肾结核下行扩散而来。当结核杆菌随着尿液进入输尿管时，可沿着输尿管壁形成肉芽肿。结核感染性结石也可以下降并滞留在输尿管中。结核性输尿管炎可导致输尿管瘢痕形成和狭窄，且最常见的受累部位是膀胱输尿管连接部（UVJ）。输尿管结核病变可累及整个输尿管，以“泛输尿管”的方式存在，并导致输尿管呈现“串珠螺旋”样外观。当输尿管因瘢痕而扭曲时，可能出现尿路梗阻或尿反流。输尿管狭窄引起的尿路梗阻往往是泌尿生殖系统结核导致肾功能衰竭的重要原因。

3.膀胱  

肾结核向下扩散至膀胱通常都是始于输尿管口附近，并沿淋巴管扩散到膀胱其他区域。结核菌种植于膀胱尿路上皮并导致局部膀胱炎，在肉芽肿相互合并的区域可以出现结核性溃疡。膀胱顶最容易受到感染，而膀胱三角和膀胱颈则往往不易被感染。随后会出现膀胱黏膜炎症、脆性黏膜及血尿等表现。在膀胱慢性炎症和黏膜瘢痕等病变逐渐发展一年左右后，则会进展为挛缩膀胱。当膀胱容量减小至100ml以后，尿频、尿急、尿痛和排尿困难等症状将变得非常明显，严重感染导致的"顶针"样膀胱（thimble bladder）的容量甚至小于20ml。

4.附睾、输精管、睾丸和阴囊  

附睾也是泌尿生殖系统中（仅次于肾）第二个最常见的血源性结核菌的种植部位。在附睾结核患者中，34%的患者存在双侧感染。在检查中，附睾可能出现肿胀或硬化等症状。此外，多达50%的患者可能会出现阴囊结核性窦道。当感染扩散到输精管后，由于出现结节性瘢痕，在检查时输精管可能呈现为串珠样改变。

孤立性附睾或睾丸结核仍然非常罕见。  睾丸结核通常由附睾结核发展而来，约有5%的患者可能出现睾丸鞘膜积液。

5.前列腺和精囊  

前列腺结核通常是通过血液或结核性尿液传播的。血源性前列腺结核的患者通常无临床症状，而前列腺却在逐渐钙化，前列腺腺体逐渐硬化。通过尿道传播的前列腺结核常常累及尿道，症状类似于细菌性前列腺炎。体检时往往可以触及前列腺结节样病变。

在慢性前列腺炎患者中，若使用了抗生素但炎症却一直存在时，应考虑怀疑前列腺结核的可能。  前列腺脓肿通常很少见，但是在艾滋病患者中，前列腺脓肿仍然可能发生。

精囊结核可能会导致不育，这也可能是泌尿生殖系结核的首发症状。精囊结核患者可能出现射精量减少、少精症、无精症或血精等表现。精囊结核很少导致精囊脓肿。体格检查可在早期发现增大的精囊或进展期的硬化结节。

6.阴茎和尿道  

尿道结核在泌尿生殖系结核中仅占1.9%～4.5%。它通常与前列腺感染相关，可表现为尿道阴囊瘘管。孤立性尿道结核、原发性阴茎结核都非常罕见。

阴茎结核病变始于皮肤，可表现为炎性丘疹或角化斑（也称为寻常狼疮）。随后，病变部位开始溃烂，并扩散至海绵体。在合并肉芽肿的海绵体和尿道中可以找到豌豆大小的结节，这些结节可以是类似于恶性肿瘤样的无痛硬性结节。当阴茎结核发生纤维化病变时，阴茎会发生扭曲。

腔口结核，是阴茎结核的一种快速坏死型形式。它多见于免疫缺陷或严重虚弱的患者中。病程中可出现包覆假膜的疼痛性溃疡，并可侵蚀到深层组织中。在泌尿生殖道或消化道结核中，腔口结核是一种晚期且病变严重的结核病，常常提示预后不良。

丘疹坏死性结核疹（PNT）是一种非常罕见的阴茎结核。PNT是龟头结核的皮肤表现，也可以发生在其他皮肤区域。丘疹坏死性结核疹包括皮肤上的红色丘疹、溃疡，以及各种形态的瘢痕。与原发性阴茎结核不同，这些溃疡可以无痛并且不含结核杆菌。这些患者的细菌培养实验和聚合酶链式反应（PCR）一般都是阴性的。组织学检查通常诊断困难。复发性病变容易与梅毒、贝塞特病、复发性单纯疱疹、龟头炎和鳞状细胞癌混淆。

（二）诊断  

结核分枝杆菌检测诊断的主要目的是为了进行分离培养和药敏试验。在正确的临床操作中，当细菌培养或 DNA 检测为阴性时，干酪性肉芽肿组织则可以支持结核病的诊断。如果没有这些，对于泌尿生殖系结核的诊断则需要依赖于患者的临床表现和经验性治疗的临床反应。评估肺部病变对于泌尿生殖系结核的诊断也很有帮助。

1. 细菌培养  

目前泌尿生殖系结核诊断的金标准是尿抗酸杆菌（AFB）培养实验。

2. 核酸扩增检测法  

数种核酸扩增检测法通常可在1～2d内显示检测结果。在细菌载量较低时，细菌培养方法可能无法有效地分离并培养出结核杆菌，而此时核酸扩增法则可能依然有效。然而，在非痰液标本如尿液样本中，可能含有干扰 DNA 或RNA扩增的天然抑制药，这可能导致结果的假阴性。泌尿生殖系结核PCR检测法的灵敏度也取决于所使用的扩增序列的类型，例如使用结核杆菌的重复插入序列IS6110的效果则比使用扩增序列16S-rRNA要好。

3.组织病理学  

由于结核患者的尿液培养结果可以是阴性的，组织活检可以帮助诊断泌尿生殖系统结核。结核分枝杆菌经常不能被发现，适当的临床背景下发现干酪样肉芽肿有助于确定泌尿生殖系统结核的诊断。

4. 筛查试验  

皮肤结核菌素试验（TST）和干扰素-γ释放分析（IGRAs）不能区分潜伏和活动性结核病，测试结果阳性不能确诊为活动性结核病，而阴性测试结果同样不能排除活动性结核。这些试验的理想用途是筛查存在潜伏结核感染的个体。

（1）皮肤结核菌素实验、纯蛋白衍生物与结核菌素皮内试验：  皮肤结核菌素实验（TST）可以评估存在于结核感染人体上针对MTBC抗原的细胞免疫应答的存在与否。TST实验很便宜，同时也很容易进行。主要的缺点是它并不是针对MTBC的特异性实验，如接种卡介苗和感染了非结核分枝杆菌也可引起阳性试验反应；此外随访实验结果也通常也难以保证。

（2）干扰素-γ释放分析：  干扰素-γ释放分析（IGRAs）是一种血液检测法，用来检测血液中针对 MTBC特异性抗原所产生的 IFN-γ（IFN-γ可以间接反映细胞免疫反应水平）。

5.放射学检查  

影像学检查往往是第一个可以反映出由结核所导致泌尿生殖系病变的检查手段。

（1）普通平片检查：  泌尿系放射平片检查（KUB）通常都可以有效显示出由结核所导致的钙化灶。初始的肾损害可能表现为实质内微弱的点状钙化灶，随着结核病的进展，KUB可以显示出与团块状结核病灶相对应的球状钙化灶。集合系统中乳头状坏死往往表现为三角形环状钙化灶。在纤维化肾自截后，泌尿系放射平片检查显示出一个变小萎缩并且钙化样的“水泥”肾，其中钙化的边缘勾勒出单个肾叶的形态，这种影像学表现是终末期肾结核典型的病理形态学表现。

KUB也可以显示出肾及输尿管中结核感染性结石。

泌尿系放射平片检查还可以显示输尿管中由结核所导致的典型的管腔内钙化病变，这种钙化与血吸虫病变导致的管壁钙化明显不同。除了在晚期挛缩膀胱中，由结核导致的膀胱壁钙化并不常见。10%的泌尿生殖系结核患者可出现前列腺和精囊钙化。KUB显示的周围组织病变也可以提示泌尿生殖系结核，如椎体的侵蚀样病变或腰肌冷脓肿中的钙化表现。

（2）静脉尿路造影：  静脉尿路造影（IVU）是诊断早期肾结核的金标准。最初的尿路上皮侵蚀性病变显示为锐度丧失及边缘不规则，肾盏的侵蚀性病变则表现为虫蛀样外观。由结核瘤破裂并进入肾盏或肾乳头坏死所导致的充盈缺损也可被IVU所显示。IVU可以显示与集合系统相通的髓腔。当肾盏或漏斗部狭窄时，肾实质造影剂的排泄可能会失败，导致在肾盏部位可能会出现"幻象肾盏"（phantom calyx）。输尿管结核可导致输尿管呈现为硬的、钙化的、直的管状输尿管，在IVU上缺乏正常的蠕动性。由于整个输尿管的结节性纤维化病变，输尿管可呈现出串珠样螺旋性改变。管杆状输尿管和螺旋状输尿管的出现通常高度提示输尿管结核，尤其与肾或膀胱病变同时出现。IVU也可通过肾自截的表现显示出无功能肾和纤维化挛缩的膀胱。

在IVU中最常见的表现为由于集合系统瘢痕和畸形所导致的梗阻性病变，如肾盏闭塞、漏斗狭窄、水肿、部分的或完全肾盂积水、输尿管积水。肾盏的膨胀和扭曲将会在IVU影像中显示为典型的三叶草图案。膀胱输尿管连接部梗阻通常是由结核性膀胱炎或输尿管远端1/3处狭窄引起的。肾盂部位的“隆起”常伴随肾盂输尿管移行部（UPJ）的锐角，被称为“克尔弯曲”(Kerr's kink)。

（3）泌尿系统CT造影检查：  在发达国家，泌尿系统CT造影检查（CTU）是最常用的泌尿生殖系结核影像学诊断方法，已经基本取代了IVU。与KUB和IVU相似，CT也可以显示出钙化、瘢痕，以及梗阻等病变。CT在评估集合管的钙化及增厚情况上要比KUB更加敏感，并且在评估广泛性和复杂性结核病患者的病情时显得更为有效。此外，CT可以显示肾周和腰肌脓肿，以及淋巴结、椎骨、脾和肝等部位的病变。同时，前列腺和精囊的病变情况如肿大、坏死、空泡、脓肿和钙化等也可以被CT观察到。

CT检查缺点在于对于检测尿路上皮微小增厚、微小乳头坏死和早期的肾结核病变不太敏感，此时，IVU仍然是首选检查。此外，CT对患者的辐射量也要比IVU更大。

（4）逆行和顺行肾盂造影：  逆行和顺行肾盂造影目前都已基本被CTU所取代。然而，当IVU 或CTU因为肾功能不全或造影剂过敏不能进行时，这两种方式可以帮助医师了解泌尿系的畸变情况。此外，这些检查可以与IVU联用，以便确定空洞病变是阻塞性还是非阻塞性的，以及它们是否与集合系统相关联。

6.超声检查  

由于超声检查（US）在泌尿系结核病变中的表现缺乏特异性，且观察的清晰度也不如CT，所以超声检查在诊断泌尿生殖系结核上的作用往往有限。但是由于超声基本无放射性，所以在儿科或孕妇中可选用。

7. MRI  

由于目前有多种可选择的影像学检查方式，MRI不常用来检查泌尿生殖系结核。

8.膀胱镜和输尿管镜检查  

内镜检查在泌尿系结核病诊断中的作用比较有限。内镜检查所显示的结果通常包括局部充血、黏膜侵蚀、溃疡形成、肉芽肿形成和输尿管口形态不规则等。其中，结核性溃疡型病变可能与恶性肿瘤的表现相类似。“高尔夫球形”输尿管口常常提示结核的存在，若发现时应进行上尿路影像学或内镜检查。若发现病变，在情况允许时应该进行活检，尤其是该病变也可能是恶性肿瘤的情况下。  

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，820-828页.

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛

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