高度关注公立医院经济运行风险防范

高度关注公立医院经济运行风险防范

秦永方：誉方医管创始人兼顾问

公立医院怎么了？人们一般认为“看病贵”医院很有钱？绩效国考揭榜公立医院“亏损面在扩大”？全面开展公立医院经济管理年活动，为何进一步防范公立医院经济运行风险成为重点？

绩效国考成绩揭榜公立医院“亏损面扩大”引发关注

2020年度绩效国考通报，三级公立医院全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点。全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，较2019年下降2.73个百分点。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。

从宏观层面如何看待医院亏损增加，医院传统的收入渠道包括医务性收入、药品耗材加成收入、财政补助收入三部分。随着以药补医、以材补医利益机制被切断，许多地方医疗服务价格调整滞后，医疗收费价格面对的政府宏观调控，而医院面对是人力成本、物资等消耗大部分是市场价格，为了价值补偿，医院不得不通过争相购置大型检查治疗设备，“以检查补医”，如果政府财政补助不能足额补偿，医院收入唯一渠道，就是医疗收入。在药品零加成、耗材零加成推进的过程中，遇到疫情的影响和冲击，与加大防控投入、运行成本增加等因素有关，导致公立医院医疗盈余普遍下降，同时医院还要面对医保DRG/DIP支付制度改革推进，寄希望政府财政补助到位，受疫情影响对公立医院的财政投入也受到影响，多种因素叠加，导致医院经济运行压力加大。

     从内部因素如何看待医院亏损增加，主要是医院在全面医保建立初期，获得了政策利好，医院迎来的前所未有的“好日子”，公立医院走上了粗放式规模规模发展之路，但是也面临着医疗费用增幅过快带来的挑战，随着绩效公益性考核，控制医疗费用增幅，医保DRG/DIP支付制度改革，给医院快速增长的医疗收入设置了“天花板”，随着药品、耗材集采的推行，药品、耗材、检查医院传统的收入渠道在收窄，医院收入增幅明显下降。成本上升较快，收入增幅受限，医疗服务价格调整不及时，医院亏损面在逐步扩大。医院原来传统的收入，因为医保DRG/DIP支付制度改革正在变成成本，五大因素导致医院亏损增加，第一，医院办院、就医条件改善，运营成本增加,不说其他的，就说医院改善办院条件一项，电梯数量的增加、空调运维成本增加；第二，高精尖大型设备购置从国外进口，价格垄断优势，医院设备折旧运营成本增加；第三，卫生材料创新层出不穷，耗材成本增加；第四，人力费用由于市场化竞争因素以及人员增幅较快，成本持续增加；第五，疫情防控成本连续快三年了，成本持续增加。

从患者角度如何看医院亏损，患者为何感觉“看病贵”？说医院亏损许多人都不相信，大部分人倍感“看病贵”原因何在？主要医疗信息的不对称，由于人们对健康医疗需求的无限性与个人负担能力的有限性存在矛盾。虽然我国建立了全民医保制度，由于是低水平、保基本、广覆盖，个人看病负担依然很重，不仅仅是看自付率，还要看自费绝对值水平与患者收入水平比值关系如何。

高度重视卫生经济规律

国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发〔2021〕18号）明确提出，健全运营管理体系、加强全面预算管理、完善内部控制制度、健全绩效评价机制等，提升公立医院高质量发展新效能，重点强调在公益性导向下，遵循医疗卫生经济规律，加强医院精细化的经济运营管理，提高卫生资源利用效率，推进医院经济高质量发展。明确要求，改革人事管理制度，改革薪酬分配制度、健全医务人员培养评价制度、深化医疗服务价格改革、深化医保支付方式改革等，激活公立医院高质量发展新动力，重点要求通过人事薪酬制度改革，激发医务人员“控费提质降本”的积极性，适应医保DRG/DIP“价值购买”支付制度改革，实现“腾龙换鸟”为医疗服务价格改革腾出空间，提高医务人员的薪酬待遇。

现在有一个误区，“谈钱色变”正在成为公立医院“高质量发展”的思想阻碍，一些人错误的认为，讲公立医院“公益性”就不能讲“经济性”，把“公益性”的社会效益与经济效益“对立起来”，把公立医院“泛公益化”。反对公立医院“趋利性”，不等于不讲究“经济性”，没有“经济的高质量”，公立医院高质量发展就会成为“无源之水”，“公益性”也就很难持续。

公立医院经济的高质量发展，是公立医院高质量发展的核心内容，卫生经济规律使然，医院必须高度关注经济运行的高质量，如何止亏和减亏，如何加强精细化经济运行管理，成为摆在医院面前绕不过去的“坎”。

公立医院经济运行风险被高度重视

公立医院经济运行风险不是今年才提出的，自2020年卫健委开展公立医疗机构经济管理年活动中提出了风险防控，到如今正式提出进一步防范公立医院经济运行风险，并明确将会另行引发通知。简单梳理以下公立医院经济运行风险防范为何会被高度重视。

国家卫健委财务司《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函[2022]72号）提出，四大重点任务及内容第三项，进一步防范公立医院经济运行风险。强化风险意识，树立底线思维，聚焦重点领域、关键环节，进行风险识别和评估，明确措施，精准防控，健全机制，保障公立医院健康可持续运行。有关通知另行印发。

2020年6月29日，《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）明确提出，认真梳理此前各类审计、督察、检查等外部监管工作发现的经济管理、经济行为等突出问题，以及内部运营管理过程中发现的经济管理短板弱项，及时整改落实到位。科学分析问题产生原因，建章立制，防患未然。重点关注医疗教学科研等业务活动内涵经济行为（即该项活动可以获取收入或耗费人财物等资源）的事项，聚焦关键环节和流程管控，建立健全内控管理和风险监控的制度措施，使之既符合业务管理规范化要求，又满足风险防控精准化需要。

2020年12月25日，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）明确强调，强化运营风险防控。加强内部审计监督管理、风险管理及内部控制建设，建立健全风险研判、评估和防控机制；加强单位层面、财务层面、业务层面内部控制建设，实现医院经济事项全过程管控；建立医疗、价格、财务等管理部门联检联查日常监督机制，定期和不定期开展医疗服务规范化管理检查，避免发生违法违纪违规追求经济利益的行为；加强债务风险管理，严禁举债建设。

2021年1月6日，《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）明确提出，医院应当建立财务分析指标预警机制，对核心指标实时监控，及时发现异常情况，查找原因并采取对策措施。医院应当加强财务分析结果的应用，对于财务分析反映的突出问题，提出相应的改进措施并形成书面报告。

2021年1月6日，《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）明确要求，加强风险评估管理，对医院全面、系统和客观地识别、分析本单位经济活动及相关业务活动存在的风险，确定相应的风险承受度及风险应对策略。

公立医院经济运行风险的分类

公立医院经济运行风险总体可分为系统性风险和非系统性风险两大类；

系统性风险是指由于宏观环境和政策的变化等外部因素对医院运行造成损失的可能性，也称为外部风险或不可控风险。系统性风险医院没办法改变，只能采用一定的策略和方法加快适应，最大程度的降低对医院经济造成的损失。例如新冠疫情对医院经济的影响和冲击，导致业务量下降、收入增幅下滑、防控运营成本加大、收治结余下滑或亏损加大等，医保DRG/DIP支付方式改革以及医保监管从严，公益性回归绩效国考及等级医院评审倒逼，对医院规模化粗放式增长发展模式的影响，这是都是外部环境医院不可控制因素。

非系统风险是指由于医院制度设计、运行控制以及监督考核等内部因素对医院经济运行造成损失的可能性，也称为内部风险或可控风险。医院经济管理层面的风险包括组织风险、制度风险、队伍风险、管理流程风险等；业务层面的风险包括预算管理风险、收支管理风险、物价管理风险、医保管理风险、成本管理风险、绩效管理风险、采购管理风险、资产管理风险、基建管理风险、经济合同风险、医疗规范性管理风险、医疗纠纷风险、科研项目和临床试验项目管理风险、教学管理风险、互联网医疗风险、信息化风险、审计内控风险等，这些非系统性风险医院通过加强内部运营管理是可以避免或者可以将其对医院造成的损失降到可接受的程度。

公立医院经济运行风险管理现状

长期以来，公立医院一直存在着只重视医疗技术水平提升和规模扩张的现象，对经济运营缺乏足够的风险意识， 甚至在决策中也就会潜意识地忽视风险的防范和管理。主要表现在：

一是，认识不到位。面对健康中国医改新时代，推行现代医院管理制度和推进医院高质量发展的外部环境巨变的情况下，公立医院对经济运行风险认识依然不到位，医院的经济运行模式依然是规模化粗放式扩张发展，靠投资拉动经济，大型医用设备的购置不进行充分的经济可行性分析，诊疗技术盲目追求高、精、尖，用昂贵的进口药品，缺乏与患者有效沟通导致医疗纠纷隐患，给医院造成重大的经济损失和无形损失；不能与医保DRG/DIP不兼容，与医改整体改革走内涵质量效益发展模式大环境不相适应，对医院的功能定位不清，引发经济效益下滑，经济运营状况吃紧。

二是，制度不健全。公立医院在经济运营管理制度的设计上存在严重缺陷，不能有效防范医院运营风险的发生，有的虽然有严格的经济运营风险管理制度，由于制度不能与时俱进及时更新，无操作性，导致无法执行或执行不到位，制度形同虚设流于形式，致使医院经济运行风险隐患丛生。

三是，执行不到位。经济运行风险防范，不仅需要认识到位，制度先行，更需要制度执行到位，再好的制度不能得到很好的执行，效果就等于零。经济运营风险的源泉在业务，管理的风险在决策执行，公立医院由于业财不融合，互联不互通，各自为政，导致经济运营风险防范和管理扯皮丛生。

四是，工具不配套。经济运行风险无处不在，如何堵塞冒泡滴漏，面对医院业务复杂，单靠人工很难适应，现代化的管理工具需要支撑，智慧管理信息化建设要赋能。现在许多医院业务系统和财务系统各成体系，信息孤岛丛生，数出多门，无法及时敏感反映。

五是，监管不从严。公立医院经济运营风险的监管，包括外部监管和内部监管，外部监管主要包括主管部门监管、医保部门监管、人社部门监管、财政部门监管、审计部门监管、纪检监察部门监管等，公立医院的公立身份，决定了政府各部门对医院经济运行的监管，由于处于改革过渡期，出现了不同程度监管过度和监管缺失局面，对医院经济运行可能发生的显性和隐性风险得不到有效监控，导致医院经济运行风险失控，一些医院大量的债务导致账户经常被法院查封。内部监管缺乏对风险的识别、评价、应对以及监督，经济风险发生后，对经济决策的失误没有人承担责任，责任不清无法追责。

公立医院经济运行风险如何防范？

     面对公立医院经济运行风险大增，医院要建立对风险的预测、评价、决策、处理等手段,对风险可能造成的损失及时采取防范和弥补措施,尽可能减少损失的可能性及损失程度,风险防范的基本方法主要包括以下几个方面。

一是，如何预测医院经济运行风险。医院应根据经济运行风险形成机制，在风险识别的基础上，对风险成因和特征、风险之间的相互关系，以及风险发生的可能性、对目标影响程度和可能持续的时间进行分析。

二是，如何评价医院经济运行风险。医院经济运行风险出现，就需要开展风险评价，对风险级别进行识别，设置风险预警指标体系对风险的状况进行监测，并通过将指标值与预警临界值的比较，识别预警信号，并进行预警分级。基于风险偏好和风险应对能力，逐项分析风险清单中各类风险发生的可能性和后果严重程度，确定风险重要性等级，并填制风险发生可能性、风险后果严重程度、风险重要性等 。

三是，如何对医院经济运行风险决策。对已发生的风险或已超过监测预警临界值的风险，尽快进行风险决策，采取风险接受、风险规避、风险转移、风险分担、风险转换、 风险对冲、风险补偿、风险降低等策略，把风险控制在风险容忍度之内。

四是，如何对医院经济运行风险防范。首先，提升公立医院自身的经济运营风险意识。医院运营管理要树立“危机意识”和“先见之明”，有“危”就有“机”，意识到风险的同时也就是机遇，例如如何围绕医保DRG/DIP付费，开展“提质、控费、降本、增效”精益管理，从而加强成本管控，推进学科建设和病种结构调整，走内涵质量效益型发展之路。其次，健全医院各项风险管理制度。 制度建设是防范医院运营风险发生的前提条件。关键是，建立医院运营风险监管体系。

公立医院经济运行风险防范的重点

对医院运营风险进行有效的管理，就需要建立一套完整的运营风险识别、应对以及评估体系。从医院层面和业务层面加强经济运行风险防范的重点包括：

1、从医院单位层面来说风险防范的范围和重点包括以下方面

（1）经济运行风险管理组织情况。医院风险管理结构组织架构健全、

职责边界清晰，明确医院领导班子、管理层、业务部门、风险管理责任部门等在风险管理中的职责分工，建立风险管理决策、执行、监督与评价等职能既相互分离与制约，又相互协调的运行机制。强化风险管理意识,形成与医院经济运行状况相适应的风险管理理念，培育和塑造良好的风险管理文化，建立风险管理培训、传达、监督和激励约束机制，将风险管理意识转化为员工的共同认识和自觉行动。

（2）经济运行风险管理制度情况。建立健全能够涵盖风险管理主要环节

的风险管理制度体系。通常包括风险管理决策制度、风险识别与评估制度、风险监测预警制度、应急处理制度、风险管理评价制度、风险管理考核制度等。

（3）收支结余情况。医院医疗收支结余是盈余还是亏损，反映医院业务

运营经济效果，整体的收入结余包括财政补助结余，反映财政补助支持力度。收支结余也被纳入公立医院绩效国考，要求公立医院不仅要讲社会效益的公益性，更要讲究经济效益，经济效益是保证社会公益性的经济基础，没有经济效益很难实现社会公益性。有了收支结余，医院提取各项基金后，可以用于绩效奖励分配，没有结余，制度规定不得用于其他分配。一些医院目前亏损较大，绩效奖金照发，政策风险和经济风险都较大。

（4）资产负债率情况。资产负债率，它表明总资产中有多少是通过负债

筹集的，是医院财务安全性的重要指标，如果资产负债率过高，医院偿还债务的能力越差，经济财务运行困难，风险较大，反之，如果资产负债率较低，经济财务运行就比较安全。

（5）物价收费情况。医疗收费价格管理方面，出现重复收费、扩大范围

收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。物价违规风险较大，每年的飞检罚款金额也较大。

（6）医保情况。随着医保监管从严，一些习以为常的医疗服务行为，低

门槛收治入院、二次入院、高套病种分值、超范围使用药品和耗材、过度诊疗、设备使用不规范、医疗记录不规范、为患者提供医疗以外的强制性服务等问题，违规风险较大，隐患丛生。

2、从医院业务层面来说风险防范的范围和重点包括以下方面

（1）预算管理情况。预算编制是否符合本单位战略目标和年度工作计划；预算编制与资产配置是否相结合、与具体工作是否相对应；是否按照批复的额度和开支范围执行预算，进度是否合理，是否存在无预算、超预算支出等问题；决算编报是否真实、完整、准确、及时等。

（2）收支管理情况。包括收入来源是否合法合规，是否符合价格和收费管理相关规定，是否实现归口管理，是否按照规定及时提供有关凭据，是否按照规定保管和使用印章和票据等；发生支出事项时是否按照规定程序审核审批，是否审核各类凭据的真实性、合法性，是否存在使用虚假票据套取资金的情形等。

（3）政府采购管理情况。包括是否实现政府采购业务归口管理；是否按照预算和计划组织政府采购业务；是否按照规定组织政府采购活动和执行验收程序；是否按照规定保管政府采购业务相关档案等。

（4）资产管理情况。包括是否实现资产归口管理并明确使用责任；是否定期对资产进行清查盘点，对账实不符的情况是否及时处理；是否按照规定处置资产等。

（5）建设项目管理情况。包括是否实行建设项目归口管理；是否按照概算投资实施基本建设项目；是否严格履行审核审批程序；是否建立有效的招投标控制机制；是否存在截留、挤占、挪用、套取建设项目资金的情形；是否按照规定保存建设项目相关档案并及时办理移交手续等。

（6）合同管理情况。包括是否实现合同归口管理；是否建立并执行合同签订的审核机制；是否明确应当签订合同的经济活动范围和条件；是否有效监控合同履行情况，是否建立合同纠纷协调机制等。

（7）医疗业务管理情况。包括医院是否执行临床诊疗规范；是否建立合理检查、合理用药管控机制；是否建立按规定引进和使用药品、耗材、医疗设备的规则；是否落实医疗服务项目规范；是否定期检查与强制性医疗安全卫生健康标准的相符性；是否对存在问题及时整改等。

（8）科研项目和临床试验项目管理情况。包括是否实现科研或临床试验项目归口管理；是否建立项目立项管理程序，项目立项论证是否充分；是否按照批复的预算和合同约定使用科研或临床试验资金；是否采取有效措施保护技术成果；是否建立科研档案管理规定等。

（9）教学管理情况。是否实现教学业务归口管理；是否制定教学相关管理制度；是否按批复预算使用教学资金，是否专款专用等。

（10）成本管理情况。在营运过程中，加强成本管理，包括实施成本预测、成本决策、成本计划、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核等一系列管理活动，成本结构是否合理和节省，成本效益产出如何等。

（11）绩效管理情况。面对绩效国考及医保DRG/DIP付费改革新时代，医院绩效激励是否与收入挂钩，是否从量效向质量和价值医疗激励转型，对推动医院精益管理运营管理的驱动作用等。

（12）互联网诊疗管理情况。包括实现互联网诊疗业务归口管理；是否取得互联网诊疗业务准入资格；开展的互联网诊疗项目是否经有关部门核准；是否建立信息安全管理制度；电子病历及处方等是否符合相关规定等。

（13）医联（共）体管理情况。包括是否实现医联（共）体业务归口管理；是否明确内部责任分工；是否建立内部协调协作机制等。

（14）信息系统管理情况。包括是否实现信息化建设归口管理；是否制定信息系统建设总体规划；是否符合信息化建设相关标准规范；是否将风险控制流程和要求嵌入信息系统，是否实现各主要信息系统之间的互联互通、信息共享和业务协同；是否采取有效措施强化信息系统安全等。

  总之，公立医院要适应医改新时代，从惯性运转的粗放式发展模式，转向“内涵质量发展、强化成本控制、提高医疗技术、改善医疗服务”，开源和挖潜并重，向精细化管理要效益，医院经济运营管理“蝶变”转型要“真功”，从医保初期的“好日子”，到了“过紧日子”的时代，医疗服务价格就是调整了，如果医疗服务能力不足也不行，加强学科建设、提高医疗服务能力、加强成本控制的精益运营管理才是真。