高阴离子间隙型代谢性酸中毒（AG增高型酸中毒）

高阴离子间隙代谢性酸中毒（HAGMA）是一种代谢性酸中毒。将酸中毒区分为特定亚型，无论是高阴离子间隙代谢性酸中毒还是非阴离子间隙代谢性酸中毒，都有助于确定病因并进行适当的治疗。首先，要确定是否存在高阴离子间隙，必须计算阴离子间隙。
然而，在白蛋白水平异常的患者中，这必须得到纠正。如果校正后的阴离子间隙大于 12，则表明未测量阴离子的存在增加。随后，渗透压应计算间隙以筛查是否存在醇，并应测量乙醇、对乙酰氨基酚、乳酸、水杨酸、肌酐和酮。实验室检查包括动脉或静脉血气、尿液分析、全血细胞计数以及伴随呼吸或代谢紊乱的评估。计算阴离子间隙的 delta/delta 比率碳酸氢盐可以帮助解决这个临床问题。
检查 D-乳酸对于患有短肠综合征（胃绕道手术后）的患者是合适的，因为将大量碳水化合物输送到结肠可能会促进细菌分泌所述化学物质，而这种化学物质通常未经实验室检查。心电图可以检测电解质异常引起的变化，腹部X线片可以用来评估肾结石或铁摄入。本研究描述了高阴离子间隙代谢性酸中毒的病理生理学、评估和诊疗，并强调了跨专业团队在加强对受影响患者的临床方面的作用。高阴离子间隙代谢性酸中毒（HAGMA）是代谢性（即非呼吸性）病因的酸中毒的亚类。将酸中毒区分为特定亚型，无论是高阴离子间隙代谢性酸中毒还是非阴离子间隙代谢性酸中毒 (NAGMA)，都有助于病因治疗。

病因学：尽管对于高阴离子间隙代谢性酸中毒有许多广泛包容的记忆装置，但“GOLD MARK”的使用因其专注于常见的病因而广受欢迎。乙二醇（乙二醇、丙二醇）；氧脯氨酸（焦谷氨酸，过量对乙酰氨基酚或扑热息痛的有毒代谢物）；L-乳酸（乳酸酸中毒中的标准乳酸）；D-乳酸（肠道细菌产生的外源性乳酸）；甲醇（一般包括酒精）；阿司匹林（水杨酸）；肾功能衰竭（尿毒症酸中毒）；酮类（糖尿病、酒精和饥饿性酮症）；值得注意的是，由于缺乏二甲双胍引起的乳酸酸中毒的证据，二甲双胍已从该列表中省略。
事实上，Cochrane 综述发现大量证据表明二甲双胍不是乳酸性酸中毒的原因。对于较老的双胍类苯乙双胍，情况并非如此，它确实使乳酸酸中毒的发生率增加了大约 10 倍。此外，考虑到肌肉分解可能释放大量氢离子，增加大规模横纹肌溶解是合适的。高阴离子间隙代谢性酸中毒是重症患者中最常见的代谢紊乱之一。

病理生理学：评估代谢性酸中毒的最常用方法涉及 Henderson-Hasselbalch 方程和生物酸中毒的 Lewis 模型解释，它评估血浆氢离子浓度。本文范围之外的另一种方法是强离子差 (SID)，它描述强离子（钠和氯）差异的酸碱异常。方程式：阴离子间隙：AG = Na - (Cl + HCO3) 计算渗透压：Osm = (2 x Na) + (BUN / 2.8) + (血糖 / 18) + (EtOH / 3.7)渗透压间隙：OG = (测量Osm) - (计算出的 Osm)

组织病理学：显微镜对高阴离子间隙代谢性酸中毒的评价价值有限。例外是摄入乙二醇。鉴于乙二醇分解产物包括草酸盐，足够剂量产生草酸钙一磷酸盐晶体，该晶体沉积到组织（例如，肾、脑）中尿液中沉淀。尿液显微镜下可见磷酸草酸钙，形状像哑铃、纺锤形、椭圆形或栅栏。这些与草酸二磷酸钙晶体不同，后者是八面体，传统上被描述为“信封的形状”。

毒代动力学：在高阴离子间隙代谢性酸中毒的各种原因中，有几个涉及通过酒精脱氢酶进行酒精代谢的氧化途径。甲醇和乙二醇等物质的固有毒性有限，但会转化为毒性更大的物质（分别为甲酸和草酸）。由于这个事实，抑制酒精脱氢酶是有毒酒精摄入的主要治疗方法。

病史和体征：高阴离子间隙的症状代谢性酸中毒通常是非特异性的，呼吸困难常见继发于中枢呼吸中枢的刺激。回顾与酸中毒的各种原因相关的体征和症状可能会有所帮助。因此，筛查有毒摄入，包括过量摄入阿司匹林和对乙酰氨基酚，至关重要。
此外，筛查提示糖尿病（如多尿、烦渴、多食）或肾功能衰竭（如夜尿、瘙痒、厌食）的特征也很重要。体格检查一般对代谢性酸中毒也没有特异性，常见的发现是 Kussmaul 呼吸（即深而缓慢的呼吸而不是浅而快速的呼吸）。评估特定原因的特征有助于缩小鉴别诊断的范围。例如，糖尿病酮症酸中毒患者可能有干燥的粘膜和酮气味。或者，患者可能在尿毒症中表现出擦伤、震颤和意识模糊。

评估：鉴于患者通常表现为非特异性高阴离子间隙代谢性酸中毒，评估需要识别基本化学值变化并通过实验室实验室检查进一步表征。从基本代谢组 (BMP) 或血清电解质组开始，阴离子间隙(AG) 应通过从主要阳离子（钠）中减去主要阴离子（氯离子和碳酸氢根）来计算。一些消息来源主张使用钾，但传统上一直被省略。
考虑将其整合到钾值严重异常的患者中。未测量阴离子的最大单一来源在健康人群中是白蛋白，这就是为什么评估和纠正低/高白蛋白血症将提高高阴离子间隙代谢性酸中毒评估的准确性。标准的校正因子为每 1 g/dL 白蛋白低于 4 的基线 +2.5 mEq。因此，未能纠正低白蛋白会错误地抑制 AG，从而可能掩盖高阴离子间隙代谢性酸中毒的存在。
尽管实验室和化验之间存在差异，但传统上将正常阴离子间隙设定在 8 mEq/L 至 12 mEq/L 之间。如果阴离子间隙大于 12，这表明未测量阴离子的存在增加。确定所述阴离子的来源，虽然在某种程度上取决于高质量的病史和体格检查，但通常需要筛查常见病因。因此，评估通常包括筛选升高的渗透压间隙（测量的渗透压减去计算的渗透压）、乙醇、对乙酰氨基酚、乳酸、水杨酸、肌酐和酮。
尽管研究显示可以使用甲醇、乙二醇等更具体的检测，但对于大多数医院来说，这些实验室检查通常需要几天时间才能返回。因此，评估渗透压间隙以筛选醇的存在。渗透压间隙的正常值通常设置为小于或等于 10 mEq/L。不要低估渗透压间隙的效用。由于有毒醇的存在不容易评估，并且有有效的治疗方法来防止其有毒代谢物的形成，因此该实验室检查是评估此类摄入的关键。
然而，必须注意的是，在酮症酸中毒中，预计会出现渗透压间隙升高，因为丙酮也可以提高血清渗透压。在这种情况下，渗透压间隙的趋势可以证明通过适当的治疗有所改善。酮症酸中毒治疗后渗透压间隙未能降低，应立即考虑有毒酒精摄入和使用酒精脱氢酶抑制剂。其他实验室检查包括动脉或静脉血气、尿液分析、全血细胞计数 (CBC) 以及伴随呼吸或代谢紊乱的评估。
计算阴离子间隙和碳酸氢盐的 delta/delta 比率可以对此有所帮助（参见混合酸碱失调）。检查 D-乳酸对于患有短肠综合征（胃绕道手术后）的患者是合适的，因为将大量碳水化合物输送到结肠促进所述化学物质的细菌分泌，而标准血清乳酸通常不会对其进行实验室检查。心电图可以检测电解质异常引起的变化，腹部X线片可以用来评估肾结石或铁摄入。

治疗：高阴离子间隙代谢性酸中毒需要纠正根本原因。在轻度至中度酸中毒中，治疗可能仅限于支持性措施，包括静脉输液和呼吸支持。碱化治疗应保留给那些患有严重酸中毒（pH 值小于 7.1）的人。在糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 的情况下，该值甚至更低（pH 小于 6.9）。最常见的碱化剂是碳酸氢钠，但柠檬酸钠和柠檬酸钾是替代选择。如果发生严重的顽固性酸中毒，可能适合用酒精脱氢酶抑制剂（甲吡唑或乙醇）进行经验性治疗，并使患者为紧急血液透析做好准备。
甲吡唑通过竞争性抑制酒精脱氢酶来防止酒精转化为有毒代谢物。乙醇不是优选的，但它具有相似的作用机制，因为乙醇脱氢酶对乙醇的亲和力大于对甲醇或乙二醇的亲和力。重要的是，在就诊后 6 小时内给予甲吡唑对结果的影响最大；然而，鉴于它经常供不应求且价格昂贵，因此对所有不建议使用甲吡唑进行阴离子间隙代谢性酸中毒。在 DKA 的情况下，潜在疾病的治疗可能需要葡萄糖和胰岛素，在败血症的情况下可能需要抗生素和目标导向的液体给药，或者在中毒摄入的情况下需要给予特定的抗毒素（例如，甲吡唑或 n-乙酰半胱氨酸）。

鉴别诊断：糖尿病酮症酸中毒，乙二醇，异烟肼，乳酸，甲醇，丙二醇，水杨酸盐，尿毒症。

核心信息：评估所有酸碱紊乱是否存在混合障碍。因此，评估高阴离子间隙代谢性酸中毒只是完整酸碱检查的第一步。在任何高阴离子间隙代谢性酸中毒的情况下，都必须进一步评估 delta/delta 比率和二氧化碳分压变化，因为混合酸碱失调很常见。

提高医疗团队的协作：HAGMA 最好由包括药剂师在内的跨专业团队管理。关键是治疗导致 HAGMA 的原发性疾病。在大多数情况下，当原发疾病得到治疗后，电解质紊乱就会消失。