【典型病例分析】套淋自体移植9年后再复发，如何选择方案？

“典型病例分析”是淋巴瘤之家的一个精华栏目，收录了淋巴瘤之家为病友们进行代问诊积累起来的典型病例以及疑难病例，希望帮助大家通过专家们的解答能进一步了解并拓宽治疗思路。

本期与大家分享的是2022年6月代问诊的治愈后多年复发的套淋病例，就再治疗方案选择向专家寻求帮助。

将这例代问诊拿出来与大家分享，原因是很多的，一方面，这位病友首次发病的部位在鼻腔，这在套淋里是很少见的；另一方面，在这位病友的治疗经历中我们明显可以看到，BTK抑制剂的出现，给套淋治疗方案的选择带来了巨大变化；还有就是，这位病友一直在遵医嘱，定期进行随访，才能及时发现复发迹象，做到早发现早治疗，这一点非常值得套淋病友们学习借鉴。

患者资料

男性，51岁

2009.8患者无明显诱因出现鼻阻，为持续性，以右侧为著，伴嗅觉障碍，不伴头痛，无鼻出血，无内眦胀闷，无视物模糊、复视；后感听力下降、耳闷，无耳痛、耳鸣，曾自行应用滴鼻液，仅可暂时缓解症状，为求进一步入我院耳鼻喉科诊治，入院后查鼻冠状位CT：左侧上颌窦内见软组织密度影，双侧鼻腔可见软组织密度影，双侧下鼻甲肥大。

2009.9.1鼻内镜：双侧下鼻甲粘膜肥厚，双侧中鼻甲肿大，鼻中隔后段粘膜结节样增生，双侧鼻中道未见新生物，鼻咽顶部组织弥漫性增色增生，双侧圆枕呈球形，双侧咽骨管咽口受挤压轮廓消失，右耳鼓膜完整、内陷，鼓室呈桔黄色，左侧鼓膜完整、内陷；嗅觉功能检查结果正常。后于2009.9于鼻内镜下取鼻咽顶部及鼻中隔左侧后缘组织活检送病理。

2009.9.18病理会诊：(鼻腔、胃)非霍奇金套细胞淋巴瘤。原医院免疫组化：CD20、CD79a弥漫阳性；CD7较多小淋巴细胞阳性。本单位免疫组化：(鼻腔)CD20、BCL-2、CyclinD1阳性，CD3、CD10、Bcl-6阴性，CD23显示残存破碎的FDC网，Ki-67约30%细胞阳性；(胃) CD20、 BCL-2、 CyclinD1阳性，CD3、CD10、Bcl-6阴性；CD23未见明确FDC网，Ki-67约10%细胞阳性。

2009.10.15北京专家会诊，建议给予R-CHOP方案化疗，故于10.15于当地医院起予以第1周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+阿霉素90mg d1+环磷酰胺0.8g d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。

2010.3(6疗后)复查鼻腔内窥镜：鼻中隔前端轻度右偏，双侧鼻甲不大，鼻腔未见新生物及分泌物，鼻咽隐窝对称，双侧咽鼓管口轮廓正常，咽鼓管咽口开放好。提示完全缓解。后定期复查鼻腔内窥镜检查及胸部CT、胃部CT检查。

2010.10复查鼻腔内窥镜：双侧鼻腔未见新生物及分泌物，鼻甲不大，鼻咽顶部组织膨隆，双侧圆枕上级肿胀明显呈球形，咽鼓管咽口受压。提示复发。

2010.10.11就诊于天津某医院，予以4周期硼替佐米+R-CHOP方案(万珂2mg d1、4、8、11+美罗华700mg d0+吡喃阿霉素40mg d1+环磷酰胺1.2g d1+强的松100mg d1-5)治疗，并行4次腰穿鞘注。停药38天后复查副鼻窦轴位CT未见明显异常。

2011.2.22再次就诊于天津某医院，会诊后建议行放疗治疗，并联合免疫治疗：干扰素+胸腺肽α(皮下注射，每天1次，共应用10-15次)。后行20次鼻腔放疗联合免疫治疗。

2011.6骨髓细胞学：骨髓细胞形态未见明显改变。骨髓增生活跃，粒:红=3.36；粒系增生，中晚幼粒细胞比例稍高，各阶段形态大致正常；红系增生，以中晚幼红细胞增生为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占5%，偶见幼稚淋巴细胞；环片一周见到巨核细胞153个，分类25个，其中见到颗粒巨核细胞18个，产板巨核细胞7个，血小板成堆易见。

2012.10.11给予移植动员，动员方案为MAE方案(米托蒽醌5mg d1-5+阿糖胞苷200mg d1-5+依托泊苷100mg d1-5)。

2012.10.29、10.30行2次外周血造血工细胞单采术，过程顺利，共采集单个核细胞MCNally5.2*10的9次方/kg/L，CD4 细胞数值3.1*10的6次方/kg/L。之后进入临床随访期。

2022.4.14复查行PET/CT：左侧咽旁间隙、双侧颌下、颏下(SUVmax2.10)及右侧腋窝(SUVmax1.92)淋巴结轻度高代谢，多维尔评2分；颌面部及鼻窦壁骨质密度不规则，未见异常高代谢；双侧上颌窦炎；纵隔未见明显肿大淋巴结，未见异常放射性浓聚(SUVmax3.06)；左肺上叶磨玻璃灶，部分实性并轻度高代谢(SUVmax1.21)，建议随诊复查；两肺散发微小结节，考虑炎性；两肺慢性炎症，局部支气管扩张；脂肪肝；肾下极平面腹腔内肠系膜增厚，脂肪间隙模糊，未见高代谢，炎性改变？右上肩背部(范围约3.6*2.9cm)及左侧上胸壁皮肤局部灶性增厚并轻中度高代谢(SUVmax4.0)，右腰部皮下结节影，多考虑炎性病变；臀部皮下陈旧性炎症；脊柱多椎体、两侧髂骨、左侧耻骨、股骨上端及右侧坐骨小骨岛。

2022.4.18查血示：淋巴细胞绝对值0.88 G/L，磷1.57 mmol/L，尿酸568 μmol/L，血糖7.91 mmol/L。

2022.4.22病理诊断：(背部)真皮层内见大量中等大小异型淋巴细胞浸润，侵及皮下脂肪，符合套细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3<(+,散在) , CD20(+,弥漫)，CD21(+,FDC网)，ki-67(+,30-40%)，bcl-2(+)，CD10(+,弱)，CyclinD1(+)，CD5(+,弱)，MUM-1(+)，bcl-6(-)，CD43(+,同CD3)。

附：

2022.5.25二代测序(背部肿块白片+唾液)：

2012年12月自体干细胞移植顺利出仓后不久出现周围神经病变症状，2013年2月进展到腰部以下全无知觉，至今有所好转，但仍需拄拐才能缓慢行走。

治疗疑问

1、根据患者复发后的病理诊断和二代测序结果，请问主任下一步的治疗方案如何选择？是否可行单药BTK抑制剂治疗？还是可以和利妥昔单抗联合治疗？其中三款BTK抑制剂如何选择？

2、背部肿块已全部切除，目前身上胸部皮下有一SUVmax3.06的结节，是否考虑为淋巴瘤侵犯？是否需要病理明确？

3、治疗周期该如何把控？期间进行疗效评估建议做哪些检查？之后是否需要进行维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？

4、因既往至今存在周围神经症状，请问主任有什么办法可以缓解或恢复？在之后的治疗方面有什么办法可以避免神经损害？

专家解答

1、患者MCL，R-CHOP×6停药，7月余复发，万珂+R-CHOP×4，+APBSCT+鼻局部放疗，10年后复发，ki67（30-40%），基因ATM缺失，BLRC3缺失，BCL6扩增，其中ki67＞30%

BLRC3缺失为两个不良因素，建议患者

①进行胸部皮下结节活检。

②同时骨穿测流式，IGH重排等以了解病变范围。

③最好也检测脑脊液。

2、如病变局限，且切除干净，建议IR方案，美罗华或佳罗华，+BTKi，如泽布替尼；如脑脊液有问题，则奥布替尼；如胸壁结节也为肿瘤性，建议化疗，如BR（苯达莫司汀）+BTKi，疗程取决于肿瘤累及范围，如仅皮下，且已切除，则4-6疗程。维持一般BTKi+R或IR2（再加来那度胺），考虑患者神经系统问题，可暂不加来那度胺。

3、外周血ct DNA检测MRD，如IGH重排，如测序相关基因可测到也可作为后期MRD检测手段。

4、BTKi一般应用1-2年，可根据MRD情况决定。

专家介绍

温馨提示

淋巴瘤之家服务中心负责人娟娟，是一名康复十年的资深病友，康复第九年生下了可爱的女儿。她拥有健康管理师职业资格，是淋巴瘤患者和家属心中的健康小管家，秉持着“将心比心，给你最温暖的支持”的信念，陪伴病友们已经有九年的时间，见证了一批又一批的病友走向康复。在战胜淋巴瘤的道路上，如果您有需要，请随时联系娟娟。因为：只有病友真懂你！

编辑｜孔雀河

排版｜鲤鱼

校对 | 秋识 

house086

淋巴瘤之家

只有病友真懂你

中国唯一覆盖全国范围的淋巴瘤患者组织，是国际抗癌联盟、国际淋巴瘤联盟以及国际患者联盟成员。淋巴瘤之家由霍奇金淋巴瘤康复病友洪飞在2011年创立，绝大多数工作人员也都是有过淋巴瘤经历的患者和家属，所以将“只有病友真懂你”作为“立家”之本，以促进病友了解淋巴瘤知识、康复经验为使命，以提高病友战胜淋巴瘤信心、共同康复为目标。在众多淋巴瘤权威专家和患者们的支持下，淋巴瘤之家成为了被患者认可的、提供暖心守护与贴心陪伴的家园。截至2022年，注册用户已经超过10万人，每年新增用户超过2万人。