孙颖副教授：如何诊治原发性硬化性胆管炎

“自身免疫性肝病”专栏由肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台主办，佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫肝病专业委员会闫惠平教授任总编辑，刘燕敏主任、徐斌主任任执行编辑，黄春洋博士、张海萍博士任秘书，撰稿或简评专家以北京佑安医院和佑安医疗联盟自免肝病专委会成员为主。

专栏聚焦自身免疫性肝病领域的国内外最新学术进展，旨在推广普及自身免疫性肝病的诊断治疗经验、介绍国内外学术研究进展，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台，提高相关疾病诊疗水平。

“自身免疫性肝病”专栏第二十一期，我们特别邀请解放军总医院肝病医学部孙颖副教授对原发性硬化性胆管炎的诊治进行分享，以帮助临床医生拓宽知识面，提高临床思维能力。

主编推荐语

闫惠平 教授

原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种以慢性胆汁淤积为特征的自身免疫性肝病，它不仅少见而且诊断与治疗都有一定难度。本期专栏特邀解放军第五医学中心孙颖博士结合我国新发布的《原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南2021》和EASL新发布的《原发性硬化性胆管炎临床实践指南》（2022），对PSC的诊断、鉴别诊断和治疗要点进行介绍。文章概括而简洁，要点明确实用，特推荐与同行们分享。 

原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）是以慢性胆汁淤积为特征的自身免疫性肝病，该病为少见疾病，发病隐匿，青年男性多发，早期常无典型症状，疾病最初表现为肝内外胆管炎症，逐步进展为胆管纤维化、肝硬化，最终可发生肝衰竭及胆管癌。病变可累及整个胆道系统，以肝外胆管病变多见，典型的病理特征为呈“洋葱皮”样的胆管纤维化。PSC诊断依赖胆管影像学和肝脏组织病理学，至今尚无有效治疗药物。

01、PSC诊断

2010年以来，国内外颁布了多部PSC相关的诊治指南，2021年我国更新了PSC的诊断和治疗指南，2022年5月EASL的PSC临床指南也在线发表。

对于具有胆汁淤积表现的患者，应常规筛查腹部超声和血清线粒体抗体，在此基础上需进一步完善MRCP，如MRCP存在PSC的典型表现，可确诊为大胆管型PSC；如MRCP表现无异常，建议行肝穿刺活检进一步明确有无小胆管型PSC；如MRCP结果可疑，但不能确诊PSC时，需要行内镜逆行胆管造影，如造影结果仍正常，仍需完善肝穿刺活检进一步明确有无小胆管型PSC。

依据胆管受损部位，PSC可分为大胆管型、小胆管型和全胆管型。大胆管型主要损伤肝外胆管，约占PSC患者的90%；小胆管型PSC，损伤较小胆管，如小叶间胆管或间隔胆管，影像学通常无异常发现，少数患者可发展为大胆管型，小胆管型PSC被认为是PSC的早期阶段，预后较好；当肝内外大小胆管均受损伤时则为全胆管型PSC。

诊断依据

血清生化学检查

PSC通常因血清生化学异常被发现，患者具有ALP、GGT升高的胆汁淤积表现，当出现TBIL升高时，则提示患者预后不良。虽然PSC是一种自身免疫性肝病，但其缺乏特异性的自身抗体，ANA、pANCA等可阳性，但为低滴度，自身抗体不作为PSC诊断的依据，也不能用于患者的风险分层。

影像学检查

影像学检查是PSC诊断的重要工具，主要包括超声、MRCP（磁共振胰胆管水成像）和ERC（内镜逆行胆管造影）或ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。

1. 腹部超声：为PSC初步筛查的常规手段，可显示肝内散在片状强回声、胆管局部不规则狭窄、胆汁淤积及胆管扩张情况。腹部CT不是PSC诊断的常规手段，因其可显示胆管扩张和肝内胆管占位情况，故该项检查主要用于胆管癌的鉴别。

2. MRCP：为PSC确诊的首选影像学检查。典型表现为“串珠样”或“枯树枝样”改变，MRCP的敏感性和特异性较高，但存在对小胆管型或早期PSC诊断不敏感及无法用于狭窄胆管的细胞刷检或活组织病理取样的缺点。

3. ERCP：是诊断PSC的金标准，典型表现呈现“串珠样” 和“枯树枝”样改变。ERCP属于有创性检查，可导致多种严重并发症发生，因此通常只在以下情况行ERCP检查：存在MRCP检查禁忌；疑诊PSC，但MRCP联合肝脏组织学无法确诊；PSC患者存在胆管狭窄需行内镜下治疗；疑诊为胆管癌需要行胆管活检的患者。

肝活检

肝活检属有创性检查，不是PSC诊断的常规手段，以下情况需考虑行肝活检：当高质量MRCP胆管显示正常，需要明确有无小胆管型PSC时，才考虑行肝活检；患者合并自身免疫性肝炎特征，怀疑存在重叠综合征时，应考虑进行肝活检。PSC的典型病理表现为胆管纤维化，呈“洋葱皮样”改变。

02、PSC鉴别诊断

易与PSC诊断混淆的疾病主要有：IgG4相关硬化性胆管炎和胆管癌。

IgG4相关硬化性胆管炎鉴别

可通过以下表格中的评分系统进行鉴别。

胆管癌鉴别

大胆管型PSC需要和胆管癌进行鉴别，2022年EASL指南对于疑诊胆管癌的PSC患者的诊断流程见下图，指南推荐：对于怀疑胆管癌的PSC患者，应进行高质量增强MRI及MRCP检查，同时行CA199检测。当ERCP刷检病理标本高度怀疑胆管癌或为高度异型增生时，应经多学科会诊对患者进行评估。具有胆道严重炎症和经过胆道支架置入术的患者，易被误诊为高级别异型增生，建议在做出治疗决策之前，应通过ERCP多次活检以确认是否为高级别异型增生还是恶性肿瘤，如为肿瘤，应对肿瘤情况和是否存在转移进行判断。对于低级别异型增生或良性病变，建议每3个月行MRI和或ERCP进行随诊。

03、PSC的治疗

PSC无特效治疗药物，肝移植是其唯一有效的治疗手段，针对进展期PSC的治疗主要为：并发症的治疗，肿瘤的监测，针对胆管显性狭窄治疗及对症治疗。

PSC首选治疗仍为熊去氧胆酸（UDCA），可改善患者ALP水平，使其达到生化学缓解，我国指南推荐UDCA剂量为15mg/kg/d，2022年EASL指南推荐剂量为15-20mg/kg/d ，现有指南均不推荐给予大剂量UDCA治疗。糖皮质激素仅用于重叠AIH或具有AIH特征的PSC患者。

PSC为胆汁淤积性肝病，瘙痒严重影响患者的生活质量。2022年EASL指南建议针对瘙痒治疗的一线药物为：苯扎贝特，每日400mg；二线药物为：利福平，每日150-300mg；三线药物为：纳曲酮，每日12.5-50mg。目前尚无证据证实考来烯胺和舍曲林可以用于PSC患者瘙痒的治疗。

对于发生胆管显性狭窄的PSC，首选内镜下球囊扩张治疗，也可短期置入胆管支架进行引流，以改善胆汁淤积症状。

当PSC进展至终末期肝病时，肝移植是其唯一的治疗手段，但是患者肝移植术后仍存在疾病复发的风险，需要密切监测。

参考文献 上下滑动查看

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专家简介

孙颖 副教授

解放军总医院肝病医学部

▪医学博士、主任医师

▪解放军医学院硕士研究生导师，副教授

▪北京大学医学部副教授、美国加州大学戴维斯分校医学院博士后

▪中华医学会肝病学分会终末期肝病学组委员

▪中国医院协会传染病医院管理分会自身免疫肝病管理学组委员

▪北京市医学会鉴定专家

▪全国肝胆病咨询专家

▪《Hepatology International》、《iLIVER》杂志审稿人

▪《传染病信息》杂志审稿人