“贞”心一“课”｜经皮二尖瓣瓣中瓣植入病例介绍及经验分享

去年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。

同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。近日，该中心在多学科协作和多方预案下完成经皮二尖瓣瓣中瓣植入术介绍。

编辑：阴赪茜、刘宇

  患者基本情况  

病例1 老年女性66岁，主因心脏瓣膜置换术后10年，活动后胸闷、气短4年，加重3年入院。患者10年前行二尖瓣以及主动脉瓣生物瓣置换术，均植入爱德华CE standard 25mm瓣膜，术后恢复良好，4年前，患者出现胸闷以及气短，活动后明显，未予重视，3年前症状加重，轻微活动或行走几十米既感到胸闷和憋气，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，当地医院就诊，诊断“二尖瓣生物瓣衰败并反流”，近1年来，反复因上述症状住院治疗，予利尿治疗，症状改善不明显，遂至安贞医院心衰门诊就诊，后转入心脏瓣膜病介入中心治疗。

既往有房颤病史20年，服用华法林0.75片治疗，INR波动较大。

入院诊断：慢性心力衰竭急性加重期，二尖瓣生物瓣衰败并重度反流，主动脉瓣生物瓣置换术后，心房颤动，肺炎，肾功能不全。

入院查体：P90次/分，BP95/74mmHg, 体重43kg，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，心界扩大，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢至膝关节处凹陷性水肿。

  术前检查及治疗  

入院辅助检查：

TBIL 87.7umol/L，Cr 88.9umol/L, Na 135.5mmol/L,Cl 98.8mmol/L,INR 3.89,NT-pro BNP 1884pg/ml

术前药物治疗：

螺内酯 20mg qd

达格列净 10mg qd

托伐普坦 7.5mg qd

托拉塞米注射液 20mg qd

考虑患者外科生物瓣植入大于半年，结合INR控制不佳，低体重以及肾功能损害，予使用艾多沙班30mg 抗凝治疗。

  心脏超声  

  治疗策略  

患者二尖瓣生物瓣衰败并重度反流，导致左心衰相关肺高压，引起右心功能不全，全身水肿，药物治疗效果差，考虑有二尖瓣手术指征。但患者STS评分33.6%，无法耐受外科手术，介入治疗成为患者唯一选择，在介入治疗前，需要先行评估肺动脉高压情况，行右心导管检查评估二尖瓣人工瓣膜衰败对肺血管和右心系统的影响，协助术后治疗方案。

Fig：患者既往植入瓣膜

右心导管检查提示肺血管阻力达15wood，术后需要根据肺动脉压力启动抗肺高压治疗。

根据患者既往外科生物瓣膜情况（Ture ID 21），选用爱德华sapien3 23mm主动脉瓣膜，为达到充分扩张瓣膜效果，术中加2cc至3cc压力扩张释放。

Fig：对患者拟置入瓣膜的体外分析

Fig：术前CT对植入瓣膜的分析

  手术过程  

患者插管全麻，预置食道超声，穿刺右股静脉，预留1把proglide缝合器，穿刺左股静脉，留置临时起搏电极。超声引导下穿刺房间隔，测量穿刺点距离二尖瓣口距离为2.51cm，经房间隔穿刺鞘送入super stiff导丝至肺静脉，沿该导丝送入爱德华E-sheath鞘至下腔静脉。经E-sheath鞘管送入Agilis可调弯鞘至左房，鞘管头端朝向二尖瓣，沿Agilis鞘管送入6F pigtail导管跨二尖瓣进入左心室，经pigtail导管送入Angelguide导丝到左心室，撤出Agilis以及pigtail导管。沿Angelguide导丝送入MUSTANG 10*40mm球囊至房间隔处扩张，试送该球囊可顺利进入二尖瓣，撤出球囊。沿Angelguide导丝送入爱德华 SAPIEN3 23mm瓣膜至二尖瓣生物瓣内，调整瓣膜位置，以180次/分快速起搏缓慢释放SAPIEN3瓣膜，17cc+2cc扩张释放瓣膜，术后复查造影二尖瓣无反流，二尖瓣瓣口面积2.5cm2，跨瓣压差4mmHg，主动脉瓣流速221cm/s，跨瓣压差19mmHg。术后即刻拔出气管插管返回病房。

术中食道超声引导下穿刺房间隔

扩张房间隔通路

Angelguide导丝支撑下Sapien3跨入原外科生物瓣膜

释放球囊扩张瓣膜

回撤球囊后见瓣膜固定，瓣叶开放良好

患者术后次日即可以下床活动。术后第3天，活动后无明显症状，复查心脏超声：二尖瓣人工瓣膜位置固定，瓣叶活动良好。

  患者基本情况  

病例2 患者于10年前开始，活动后出现胸闷，休息后可缓解，遂到阜外医院就诊，诊断为冠心病，入院超声检查提示风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，予行冠脉搭桥（LIMA-LAD，AO-OM，AO-PDA）+二尖瓣生物瓣置换术（Hancock II M27mm），术后规律服用药物，上症无再发。3年前因AO-PDA桥血管闭塞于安贞医院行介入治疗，未能开通血管。1月前活动后出现喘憋症状，伴头晕以及黑矇，无胸痛，休息后可缓解，近半月来，上述症状加重并有夜间阵发性呼吸困难，现为求进一步诊治收入我科。患者自起病以来神志清楚，精神、睡眠正常，食欲欠佳，大小便正常，体力下降，体重无减轻。

既往病史:既往健康状况一般。冠脉搭桥术后，二尖瓣人工生物瓣置换术后，陈旧性脑梗，高尿酸血症。

入院查体：P68次/分，BP104/64mmHg, 体重71kg，心界扩大，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢无水肿。

  术前检查及治疗  

入院辅助检查：Cr 108umol/L, NT-pro BNP822pg/ml.

入院心脏超声：二尖瓣人工瓣口面积1.8ccm2，可见中心反流，反流面积cm2，EF 65%。存活心肌检测，存活心肌占左心室面积6%。

术前药物治疗：

螺内酯 20mg qd

达格列净 10mg qd

托伐普坦 7.5mg qd

托拉塞米注射液 20mg qd

沙库巴曲缬沙坦 50mg bid

华法林 3mg qd

入院诊断：二尖瓣生物瓣衰败并重度反流，冠脉搭桥术后，三尖瓣反流（重度），肺动脉高压。

  治疗策略  

患者次此因喘憋入院，入院复查冠脉造影情况和既往结果比较未发生显著恶化，存活心肌占左心室面积6%，考虑患者症状是由二尖瓣病变引起。患者STS评分8.91%，外科手术风险高，可予行经导管二尖瓣生物瓣衰败后瓣中瓣手术，原外科生物瓣型号为Hancock II 27mm人工瓣膜，可予植入爱德华sapien3 23mm瓣膜，原有基础上加3cc扩张。

Fig：术前体外植入瓣膜分析

Fig：术前CT分析

  手术过程  

患者插管全麻，预置食道超声，穿刺右股静脉，预留1把proglide，穿刺左股静脉，留置临时起搏电极。超声引导下穿刺房间隔，测量穿刺点距离二尖瓣2.45mm，经房间隔穿刺鞘送入super stiff导丝至肺静脉，沿该导丝送入爱德华E-sheath鞘至下腔静脉。经E-sheath鞘管送入Agilis可调弯鞘至左房，鞘管头端朝向二尖瓣，沿Agilis鞘管送入6F pigtail导管跨二尖瓣进入左心室，经pigtail导管送入Angelguide导丝到左心室，撤出Agilis以及pigtail导管。沿Angelguide导丝送入MUSTANG 12*40mm球囊至房间隔处扩张，试送该球囊可顺利进入二尖瓣，撤出球囊。沿Angelguide导丝送入爱德华 SAPIEN3 23mm瓣膜至二尖瓣生物瓣内，调节瓣膜位置，140bpm快速起搏后17cc+3cc释放SAPIEN3瓣膜，术后复查造影二尖瓣无反流，术中食道超声提示二尖瓣人工瓣膜开放好。术后即刻拔出气管插管返回病房。

穿刺房间隔

爱德华sapien3 瓣膜跨入原人工二尖瓣生物瓣

瓣膜释放，位置固定，无二尖瓣反流

患者术后第2天即可下床活动，复查心脏超声：人工生物瓣膜瓣口面积2.04cm2，跨瓣压差7mmHg，SPAP 44mmHg。

无论选择外科二尖瓣修复术还是二尖瓣置换术，大约35%的患者在术后10年需要接受再次手术治疗。虽然接受外科手术是二尖瓣生物瓣术衰退后的治疗方案治疗，但伴随着的却是术后早期5%-12%的死亡风险，尤其是那些合并症较多的患者，死亡风险更高。因此，经导管二尖瓣置换术（TMVR）成为这类患者的首选治疗方案。近期的一些研究揭示了这一治疗方案的短期结局，在一项纳入1079名患者的研究中显示，37%的患者接受经间隔二尖瓣瓣中瓣手术，其中42%选择SAPIEN3型瓣膜，手术成功率为91%，Yoon等对真实世界数据进行了研究，结果显示VIV30天死亡风险为6.2%，1年死亡风险为14%。对于难以接受再次外科手术，经导管瓣中瓣植入术为患者提供了较高的手术安全性，而且TMVR的短期临床结局也不劣于外科手术。

虽然TMVR的创伤性小于外科换瓣，术后可能的相关并发症仍值得关注并做好评估。研究显示TMVR术后61%的患者跨瓣压差＞5mmHg，3.3%的患者术后提示PPM，2.6%的术后发生左室流出道梗阻。做好术前评估是保证TMVR手术成功的关键，本次病例均接受的术前CT检查，并利用3mensio软件进行评估。评估内容不仅仅局限于对瓣膜型号的选择，还对穿刺房间隔的位置、借助虚拟瓣膜植入后对流出道的影响均进行了评价，术前即可以充分了解手术过程，确保了手术的顺利实施。

二尖瓣衰败患者常合并不同程度的肺动脉高压，肺高压以及其导致的相关症状也是患者就诊的主要原因。我们的病例术后复查超声提示SPAP均有显著的下降，极大地缓解了患者的临床症状。虽然，目前尚不清楚TMVR对肺高压缓解有多少帮助，但有研究显示对于混合型的肺动脉高压患者，可以术前使用一氧化碳或者硝酸酯类药物，药物使用后跨肺压力梯度小于15mmHgTMVR，常提示目前的肺循环舒张功能尚可并存在可逆性。这为今后我们建立规范的TMVR手术流程提供参考。

需要指出的是目前还缺少对TMVR远期预后的报道。基于外科手术经验，生物瓣假体在术后5年可能发生不同程度的衰退，约在术后10年70%-90%的瓣膜发生衰退，TMVR是否如此，有待进更长时间的观察。目前可用的TMVR假体为三叶瓣设计，这一设计可能会对左室的性能产生影响，需要长期随访和观察。此外，三叶瓣设计也会促进血液停滞和血栓形成，术后抗凝还是抗血小板治疗目前尚无定论，需要根据患者出血与缺血风险，综合考量制定药物方案。

两例复杂危重患者成功开展瓣膜介入手术标志安贞医院瓣膜介入中心诊疗水平再上新台阶，科室秉持锐意进取，开拓创新的精神。围绕瓣膜介入治疗，提出心脏瓣膜病患者全生命周期健康关护的理念。通过建设优质医护团队，夯实治病救人与科研创新的基础，努力打造国内领先国际一流瓣膜介入中心。

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任，教授，博士生导师   专业擅长：主动脉瓣狭窄/返流、二尖瓣狭窄/返流，肺动脉瓣狭窄/返流，以及三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，心房颤动左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗   中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员   长城心脏病学大会 日程委员会委员，中国结构周 核心工作组秘书长   美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉 CTO 介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球 TAVR（启明、微创、沛嘉、爱德华等）带教专家，全球 LAAC（波士顿科学等）带教专家  

2015.2-2016.7 美国 Cedars Sinai Medical Center 博士后学习

· 累计完成瓣膜病介入治疗超过 1000 例

· 累计完成房颤左心耳封堵术超过 200 例，其中 LAAO+PCI 一站式治疗 50 余例

· 累计完成复杂冠脉介入治疗超过 5000 例

· 主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成 CT 和超声分析 3000 余例

· 带教省级医院横跨 30 余省市 60 余家 主持国家自然基金，国家自然青年基金、教育部博士点基金、北京市科委创新基金、协和青年基金等多项课题

· 发表论文 20 余篇，共计他引超过 110 次，最高单篇 SCI 影响因子超过 20发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中;21%的文章位于 T1 区（国际一流期刊），31.6%的文章于 T2 区（国际知名期刊）

· 主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》

· 主编《结构性心脏病集萃 2020》  

刘新民

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士，副主任医师

专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。

阴赪茜

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士、主任医师

2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。 

专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。

积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。

社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。