老年患者麻醉术前访视与评估

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访视目的

• 客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险；

• 对患者术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉；

• 在条件允许的情况下，尽可能提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。

术前访视与评估

• 术前访视必须在术前一天完成，ASA分级≥Ⅲ级患者，上级主管医生必须亲自访视;

• 对于危重疑难老年患者，麻醉科医生与外科主管医生沟通;

• 年轻麻醉医生访视完患者，出于种种原因暂停老年患者手术，上级主管医生必须亲自访视，并做出确认或否决;

对患者状态的评估应当把重点放在ASA分级、心肺功能、神经系统功能方面，并结合具体手术方式对患者围手术期风险进行综合评估。

手术类型

同类急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍；

不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性向患者及家属交待风险；

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心功能及心脏疾病评估

NYHA临床心功能分级

代谢当量

运动耐量分级：良好(>10MET)；中等(4-10MET)；差(<4MET);

心脏病患者接受非心脏手术时：<4MET则患者耐受力差，手术危险性大；>4MET临床危险性较小。

缺血性心脏病

根据危险因素确认心脏病的风险

根据症状、体征和实验室检查确认心脏病的存在及其严重程度决定是否需要术前干预:

1.胸痛和胸闷等症状的诱发因素以及缓解方式;

2.冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查;

心绞痛CCS（加拿大心血管病学会）分级标准

• 体能状态差的患者(<4METS)，可考虑进一步行动态心电图(Holter)、运动负荷实验、超声心动图；

• 心肌缺血症状明显者可考虑冠状动脉CTA或冠状动脉造影等检查；

• 急性心肌梗死患者，如近期行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，择期手术应推迟至PCI术后6个月进行；

• 正在进行抗血小板药物治疗严重缺血性心脏病，需心脏专科、麻醉科和外科医师共同评估并优化治疗方案；

心功能不全

1.明确患者活动代谢当量，是否存在心功能不全、心功能分级（NYHA分级）;

2.请心内科会诊；

3.心脏彩超、BNP（NT-proBNP）；

4.对新诊断为心衰的患者，建议择期手术推迟至心衰治疗后3-4周；

心脏瓣膜病

1.类型，病程;

2.临床症状和体征;

3.房室功能是否失代偿，有无并发症;

4.是否行手术或抗凝药物治疗，治疗后症状是否有改善；

轻微心脏瓣膜疾病并非手术禁忌证；合并症状的严重瓣膜疾病患者行非心脏手术时，应请心血管外科医师进一步评估。

心律失常

1.有明显症状的患者，应行动态心电图和超声心动图检查；

2.近期有脑梗史的房颤患者，必要时应行经食管超声心动图(TEE)进一步排除左心耳是否有血栓；

3.有症状房颤患者，静息心率控制在80bpm以下；

4.严重窦性心动过缓、II度II型或III度房室传导阻滞、或有晕厥症状的完全性左束支传导阻滞，术前应该安装临时起搏器；对已经安装永久起搏器的患者，应了解起搏器的类型以及术中可能的电磁干扰及其相关问题；

5.β受体阻滞剂和其他抗心律失常药应服用至手术当天早晨;

活动性心脏病

ACC/AHA指南提出，临床遇到“活动性心脏病”时，需进行内科治疗，待稳定后才能行择期手术。

心血管风险评估

为尽量降低围术期心血管事件的发病率和死亡率，对非心脏手术的老年患者进行全面的心血管风险评估非常必要。

老年人非心脏手术的心血管风险评估流程

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呼吸系统疾病

COPD

①戒烟（越早越好），近期急性发作者，暂缓择期手术；

②氧疗，维持静息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；

③对中重度通气功能障碍的患者，根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉；

④术前持续使用支气管扩张剂的患者推荐维持吸入至手术当日；

⑤MET＜4提示心肺功能储备不足，请呼吸科会诊，必要时延期手术;

哮喘

①若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；

②肺功能检查，血气分析；

③持续用药的患者持续用药至手术当日；

④根据手术部位优先选择神经阻滞或椎管内麻醉;

呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）

①戒烟，抗感染治疗；

②建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后;

对合并严重肺部疾病的老年患者，术前应做肺功能和血气分析，

正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分

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神经系统疾病

精神疾病用药

• 服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，继续用药，仅需在手术日早晨停用；

• 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应，不推荐术前常规停用，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用；

• 不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物，避免联合使用哌替啶、曲马多等药物；

• 术前72h停用锂剂，监测心电图和锂浓度，避免锂中毒；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻嗪类利尿剂；

Essen卒中风险评分量表

注：0-2分为低危，3-6分为中危，7-9分为高危

认知功能

老年人认知功能受损会增加术后并发症和死亡风险，谵妄、痴呆和抑郁是评估认知功能时的重要考虑因素，术前评估的结果可做为术后认知功能评估的基线值。

术前用药及既往用药医嘱

• 抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；

• 术前服用作用于中枢神经系统的药物（如苯二氮卓类等），也可能诱发术后谵妄或认知改变；

• 长期服用苯二氮卓类药物者突然停药也可导致术后谵妄，术前可继续应用、更换为短效苯二氮卓类（如三唑仑）或更换为非苯二氮卓类；

• 术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但需严密监测心率、血压；

• 不建议预防性使用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可能增加围术期脑梗死和死亡率；

• 既往使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）的患者，建议手术当天早晨暂停给药，以减少术中低血压的发生；

• 是否停用抗凝药物应根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入冠脉支架的患者终身服用阿司匹林；置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间最好延长至6个月；

• 择期手术应延期至停用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂5~7d后，期间酌情使用血小板糖蛋白受体拮抗剂，或者改用短效抗血小板药物（如替罗非班、坎格雷洛）；

• 对术前长期使用华法林抗凝的患者，行出血风险高的手术时需停用华法林5~7d，期间使用肝素桥接抗凝；