结构速递 | TAVR衰败后再TAVR：meta 分析结果

本期题目：经导管主动脉瓣置换术在经导管主动脉瓣膜衰败中的应用（TAVR in TAVR）：一项系统性回顾研究

文章来源：Eur J Cardiothorac Surg. 2022,61(5):967-976.

二次经导管主动脉瓣置换术（TAVR in TAVR）可能是经导管心脏瓣膜（THV，以下特指经导管主动脉瓣生物瓣膜）衰败一种有效的治疗选择。该项系统性回顾分析经筛选后共纳入13项研究（1个多中心，3个病例系列，9个病例报告），累计入组160例THV衰败接受TAVR in TAVR”治疗的患者。“TAVR in TAVR”的主要适应症为单纯狭窄（38.4%）、返流（31.4%）、混合狭窄和返流（29.5%）和小叶血栓形成（8.8%）。手术成功率为86.8%，住院死亡率为1.25%（2/160）。

研究方法

研究设计：

本系统性回顾分析按照《PRISMA声明》进行和报告。检索数据源于MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Google Scholar、science Direct和Web of science。使用布尔搜索将“Transcatheter treatment”和“degenerated transcatheter valve”进行逻辑组配。“TAVI in TAVI”、“TAVR in TAVR”、“transcatheter valve in transcatheter valve”、“treatment after degenerated transcatheter valve”和“valve in valve”等，也使用了类似的检索策略。文献检索范围限于用英语撰写的文章。

入排标准：

纳入标准：“TAVR in degenerated transcatheter aortic valve”作为初始检索。纳入研究的病例系列仅限于既往TAVR瓣膜衰败或瓣膜血栓形成接受“TAVR in TAVR”治疗的病例。纳入研究的论文限于报告总体发病率和死亡率数据、最终治疗方式、瓣膜假体的细节和基于导管技术配置的论文。

排除标准：“TAVR in TAVR”用于初次TAVR术中“瓣中瓣”技术紧急补救病例以及外科生物瓣或同种主动脉带瓣管道移植物衰败行“瓣中瓣”治疗的病例。信函、专家意见、会议介绍、社论和评论除外。排除重复性以及数据残缺的文章。

数据提取：

所有数据，包括基线特征、技术细节以及安全和疗效终点，均从选定的文章文本和图表中提取，并纳入分析。主要终点是30天死亡率。

研究结果

本系统性回顾分析经入排标准筛选后，共纳入13项研究（1个多中心，3个病例系列，9个病例报告），累计160例THV衰败的患者接受“TAVR in TAVR”治疗。患者平均年龄为（74.8±7.8）岁，其他术前基线资料略。

适应症、操作和器械：

第二次TAVR距离首次TAVR手术的平均时间为（58.1±23.4）个月，其中138例患者间隔时间超过1年。“TAVR in TAVR”的主要适应症为单纯狭窄（38.4%，峰值压差84±43.8 mmHg，平均压差44.5±18.5 mmHg）、返流（31.4%）、混合狭窄和返流（29.5%）和小叶血栓形成（8.8%）。

纳入研究的病例中有48例描述了第一次TAVR术中瓣膜类型和规格，详见表1。第一次TAVR术中瓣膜选择，Corevalve 25例，Sapien 20例，Jena Valve 2例，Direct Flow 1例。“TAVR in TAVR”术中瓣膜选择，Sapien 27例，Corevalve 19例，Portico 1例，Allegra 1例。

“TAVR in TAVR”术中最常见的瓣膜组合机制包括在球扩式瓣膜中植入球扩式瓣膜（BE in BE；20.8%；10/48）、在自膨式瓣膜中植入球扩式瓣膜（BE in SE；35.4%；17/48）、在球扩式瓣膜中植入自膨式瓣膜（SE in BE；20.8%；10/48）以及在自膨式瓣膜中植入自膨式瓣膜（SE in SE；23%；11/48），详见图1。与第一次TAVR术中使用的经导管瓣膜相比，“TAVR in TAVR”术中，25%（12/48）的患者使用了较大尺寸的瓣膜，58.3%（28/48）使用了相同尺寸的瓣膜，而16.7%（8/48）使用了较小尺寸的瓣膜。

表1 “TAVR in TAVR”术中操作细节  

BE，球扩式；气球可膨胀；NA，数据不可获得；SE，自膨式；TA，经心尖；Tao，经主动脉；TAVR，经导管主动脉瓣置换术；TC，经颈动脉；TF，经股动脉；THV：经导管心脏瓣膜。

图1 在衰败的THV中再次植入THA（TAVR in TAVR）最常见的瓣膜组合机制包括在球扩式瓣膜中植入球扩式瓣膜（BE in BE）（A）、在自膨式瓣膜中植入球扩式瓣膜（BE in SE）（B）、在球扩式瓣膜中植入自膨式瓣膜（SE in BE）（C）以及在自膨式瓣膜中植入自膨式瓣膜（SE in SE）（D）。    

成功率、并发症和随访：

“TAVR in TAVR”手术成功率为86.8%，瓣膜错位4例（2.5%）。住院死亡率为1.25%（2/160）。术后经胸超声心动图对照显示5.6%的患者（9/160）出现中度反流，5%的患者出现残余跨瓣平均压差＞20 mmHg。术后并发症包括主要血管并发症（8.7%）、新增永久起搏器植入（8.7%）、急性肾功能衰竭（3.7%）、卒中（0.6%）、心肌梗死（0.6%）和冠状动脉阻塞（0.6%）。平均随访时间为（6±5.6）个月，报告1例非心血管性死亡，第二次植入THV后平均跨瓣压差（13.2±5.9） mmHg。

研究结论

相比传统外科手术，“TAVR in TAVR”手术是治疗高危经导管主动脉瓣生物瓣衰败患者有效的替代治疗方式。

专家点评 徐承义教授 

研究表明，“TAVR in TAVR”手术是治疗经导管主动脉瓣生物瓣（THV）衰败行之有效的替代治疗方式。全球TAVR手术量快速增长，年轻、外科手术低危患者当其THV衰败或血栓形成致使瓣膜功能障碍时，“TAVR in TAVR”不失为一种有效的治疗方式，尤其是在外科手术高危或禁忌人群中甚至可以作为首选治疗方式。

“TAVR in TAVR”手术成功率高，围术期并发症以及住院期间死亡发生率低。尽管目前已有的研究结果令人鼓舞，但是仍然存在一些关于“TAVR in TAVR”手术的担忧，比如在自体主动脉瓣膜位置植入的2个THV对血流动力学和流变学影响，特别是在THV小叶血栓形成风险和耐久性方面。此外，需要注意的是，第一次TAVR术中THV的选择将影响第二次TAVR术中THV的选项，因为“TAVR in TAVR”术后可能会出现冠状动脉通路损伤，甚至出现冠脉阻塞的风险。

专家介绍

徐承义

武汉亚洲心脏病医院

心内科重症监护病房（CCU）副主任

副教授，副主任医师，硕士研究生导师

亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员，武汉医师协会青年医师分会常务理事，武汉医师协会武汉心血管病分会青年委员。CCI杂志（中文版）编委，中国介入心脏病杂志青年编委。

从事心血管内科临床工作16年，擅长各类心脏急危重症疾病诊断与治疗以及复杂冠心病以及主动脉瓣疾病介入治疗，年PCI手术量800例，年TAVR手术量约50例。曾于日本东海大学附属医院进修学习复杂冠脉介入治疗以及在法国波尔多大学附属HAUT-LEVEQUE心脏病医院进修学习结构性心脏病介入治疗（TAVR、Mitraclip等）。

以第一作者在国内核心期刊以及SCI发表医学论文近30篇，参编著作4部（副主编1部），主持与参加多项国内与国际合作科研项目。 

来源：APSH青年俱乐部

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