严重二尖瓣环钙化的治疗（一）

        二尖瓣环钙化（Mitral annular calcification，MAC）是一种与动脉粥样硬化危险因子（年龄、女性、糖尿病、吸烟、高血压、种族、肥胖、白细胞介素-6和肾功能衰竭）相关的慢性疾病过程，导致二尖瓣纤维基底内及其周围的钙质沉积（deposition of calcium）。在＞60岁老年人群中其发病率为10%，而在＞90岁高龄人群则可高达33%。

        组织病理学研究表明，机械应力（mechanical stress）、炎症和缺血导致凋亡或坏死间质细胞降解产物的积聚，为钙化（calcification）和脂质沉积（lipid deposition）提供刺激物（stimulus）。二尖瓣环的最大机械应力在其前后径，这或可解释为何后瓣环最易受累。二尖瓣环钙化的诊断一旦确定，影响其进展的主要因素包括钙负荷（calcium burden）、种族、吸烟和透析依赖的肾功能衰竭（dialysis-dependent renal failure）。

        二尖瓣环钙化的主要病理生理结果是二尖瓣功能障碍（mitral valve dysfunction）——狭窄和（或）关闭不全、心房颤动、卒中、感染性心内膜炎和死亡。在人口老龄化的背景下，临床医生越来越多地面对二尖瓣功能障碍和伴随MAC的患者，此类患者或可获益于外科手术或经导管介入治疗。

临床过程和预后

瓣膜性心脏病

        临床上需区分二尖瓣环钙化是偶然发现（incidental finding），还是合并二尖瓣病变。二尖瓣功能障碍（狭窄或反流）是二尖瓣环钙化最常见的并发症，尽管由于瓣环钙化和瓣叶钙化的相互作用，原发性和继发性病理生理机制的分类往往困难。高达30%的二尖瓣环钙化患者可发生中度或中度二尖瓣关闭不全，但二尖瓣狭窄的发生率要低得多。在一项包含24380份超声心动图资料的研究中，11.7%的二尖瓣关闭不全患者和4.3%的非二尖瓣关闭不全患者出现MAC (OR: 2.0;95%CI:1.6% - 2.6%;P ＜0.0001)，表明与MR明显相关。然而有趣的是，三尖瓣关闭不全可能与二尖瓣环钙化有更强的关联 (OR: 3.8;95%CI:2.9% - -4.8%;P ＜0.0001)，可能与肺动脉高压(继发于二尖瓣病变)、继发于房颤的三尖瓣环扩张或隔瓣基底部三尖瓣环局部中断等相关。在接受外科手术的患者中，原发性二尖瓣病变（MR、MS和混合性）分布均匀。继发于后瓣叶受限（posterior leaflet restriction）的MR最常见，而MS通常累及前瓣叶(尤其是A2)。

心房颤动、卒中和感染性心内膜炎

        Framingham研究表明二尖瓣环钙化与心房颤动患病率增加导致的卒中之间存在很强的相关性(HR: 1.6;95%CI:1.1-2.2;P ＜0.001)，上述相关性来源于继发于瓣膜或左室功能障碍继发的左房扩大、钙化延伸至心房肌或共同危险因素。在对年龄、性别、血压、糖尿病、房颤、吸烟和充血性心力衰竭校正后，MAC与卒中的关系仍然存在，并与钙化深度成正比(RR: 2.1;95%CI:1.2—-3.6;P = 0.006;RR ↑24%/mm [95% CI: 12%-37%;P ＜0.001])。二尖瓣环钙化亦与感染性心内膜炎发病频率增加。金黄色葡萄球菌为主要病原体，赘生物(优先附于钙化沉积物)往往是致血栓性的。

死亡率

        在Framingham研究中，在校正其他心血管危险因素后，由M型超声心动图确定的二尖瓣环钙化与心血管死亡率(HR: 1.6;95% CI: 1.1-2.3)和全因死亡率(HR: 1.3;95%CI:1.0-1.6)风险增加相关，且钙化深度每增加1 mm，上述风险约增加10%。最近，胸部CT扫描中偶然发现的二尖瓣环钙化与心血管事件(心力衰竭、心肌梗死和中风;校正HR:1.6;95% CI: 1.1-2.1)与钙化的严重程度成比增加，极有可能是全身动脉粥样硬化加速的结果。药物治疗或瓣膜干预治疗是否能降低这些风险尚不清楚。

严重程度的分类和分级

        通常首先通过二维超声心动图对二尖瓣环钙化进行检查，同时可评估二尖瓣的功能（图1）。心电门控多排螺旋CT（MDCT）可提供有关瓣环受累的解剖范围和严重程度的更详细信息，能够更准确地对其厚度和环形分布（circumferential distribution）进行定量分析，在考虑进行干预治疗时尤为有价值(图2)。Agatston评分、钙质体积或质量均可用于对二尖瓣环钙化的严重程度进行定量分析，并可监测其进展。需进一步的前瞻性研究来验证多层螺旋CT对手术结果和长期发病率和死亡率的影响。一般认为的局限性包括晕状伪影（blooming artefact）和钙化延伸至邻近心脏结构（左心室流出道[left ventricular outflow tract，LVOT]，心肌和冠状动脉）。二尖瓣环钙化严重程度的分类和分级本身是一个重要的话题，这里只进行了浅显讨论，因为超出了这篇综述论文的范围。

图1 经胸超声心动图显示二尖瓣环钙化

严重二尖瓣环钙化患者的经胸超声心动图(白色箭头)。(A, C, E, G)左列为胸骨旁长轴切面。(B, D, F, H)右列为心尖四腔心切面。

图2 心脏CT多平面重建影像

心脏CT多平面重建影像用于测量考虑经导管介入患者的二尖瓣环投影面积和周长（A）。(B)心脏的三维容积重建（Three-dimensional volume rendered reconstruction of the heart）。在二腔心（C）和三腔心（D）视图上“十”字定位可识别二尖瓣环，然后使用一个宽的最大密度投影(4-5mm)来评估二尖瓣环钙化深度和引导介入装置大小。

手术计划

        二尖瓣功能障碍合并二尖瓣环钙化的治疗策略主要有两种：外科手术治疗和经导管治疗。考虑到两种方法的潜在复杂性，所有患者都需要全面的术前影像学检查，以便于心脏团队确定最佳治疗策略。

瓣膜大小（valve sizing）

        外科手术术中采用厂家特制的测瓣器（sizer），直接测量自体瓣膜切除后二尖瓣口的内部大小。MDCT是测量经导管心脏瓣膜(THV)大小的主要手段，早期经验通过超声心动图或球囊技术进行测量。我们推荐的方法是在二腔心和四腔心视图中定位二尖瓣环，并使用最大强度投影，用3- 5mm的薄层来测量瓣环大小。一份详细的报告应包括钙化的分布和偏心性，以及瓣环面积、周长、交界间距（intercommissural distance）和间隔-外侧径（septal-lateral diameter）的测量。使用这些参数，可选择合适的经导管心脏瓣膜(THV)，并使用专用的二尖瓣手术计划CT软件进行定位，从而计算出预期的neo-LVOT（见下文）。目前尚不能确定是沿着钙化的内部边界还是在内部数毫米处进行最佳的测量，而一旦在植入经导管心脏瓣膜后，瓣环被环化（circularized），钙化的不可预测性使上述困难雪上加霜。

经导管心脏瓣膜“栓塞”风险

        经导管瓣膜植入二尖瓣环钙化 (ViMAC)后瓣膜栓塞的风险高于二尖瓣瓣中瓣（valve-in-valve）或环中瓣（valve-in-ring）手术(分别为6.9% vs 0.9%和1.4%，TMVR Registry研究数据)，反映出的困难与瓣膜大小和锚定区（landing zone）不足或偏心性钙化等相关。一个更系统评估的更全面和标准化的术前计划方法或可降低经导管心脏瓣膜栓塞的风险。

neo-LVOT评估

        经导管心脏瓣膜装置的心室缘可使二尖瓣前瓣叶向室间隔移位，形成新的流出道(neo-LVOT)， LVOT梗阻是导致30天和1年死亡率的重要原因。影响neo-LVOT面积的因素包括瓣膜装置突出和扩张（device protrusion and flaring）、主动脉瓣二尖瓣成角（aortomitral angulation）和室间隔膨出（septal bulge）。现在可以使用专用CT软件包进行计划THV的模拟植入，以计算不同部署高度的neo-LVOT面积(图3)。在预选的ViMAC患者中，＜1.8 cm2的neo-LVOT面积预示着较高的LVOT梗阻率。

图3 心脏CT模拟瓣膜植入

心脏CT专用二尖瓣术前计划软件包允许模拟瓣膜植入和评估最佳高度，以确保足够的装置锚定和neo-LVOT面积(从而降低瓣膜装置栓塞和LVOT阻塞的可能性)。(A)二尖瓣环En-face切面图，从中可以测量二尖瓣环面积、周长、左右纤维三角间径、交界间距（intercommissural distance）和间隔-外侧径（septal-lateral diameter）。(B)左心容积渲染图像，显示拟植入的经导管心脏瓣膜位于二尖瓣环内，可位于不同高度。(C)左室双腔视图和经导管心脏瓣膜支架外框位置(蓝线)。(D)心尖三腔心视图。从这张图来看，从主动脉到左心室心尖行中心线提取。neo-LVOT是指支架下缘与室间隔之间的区域。

        所有的术前计划和neo-LVOT计算本质上依赖于由植入术者在测量部位进行THV部署。这可能很难控制，特别是当瓣膜输送困难或部署后移位时。此外，术前计划无法预测MAC的径向或纵向位移及其对主动脉瓣-二尖瓣角、neo-LVOT面积和瓣周反流风险的影响。了解特定的THV装置设计和部署模式对降低并发症率至关重要。例如，与D形瓣膜相比，圆柱形瓣膜可能导致neo-LVOT减小的程度更大。

图4 TMVR术后CT

严重二尖瓣环钙化患者经导管二尖瓣(白色箭头)植入后原位的Tendyne术后心脏CT。

        生物工程方法在复杂结构介入中的应用可能提供更可靠的术前计划。利用有限元建模可以纳入二尖瓣环、瓣叶、左室和腱索的组织特性，从而能够更好地预测经导管二尖瓣展开后的瓣环改变(图5)。模拟植入允许在不同的左房/左室高度比下使用不同大小的计划THV来计算neo-LVOT面积。早期的试验数据表明，这项技术可靠地预测了钙化变形和neo-LVOT面积。此外，最近新的计算流体动力学可以测量THV部署后的平均和峰值LVOT压力梯度，这可能会克服对neo-LVOT面积的依赖，并作为生理性血流梗阻测量的替代。

图5 心脏CT有限元模拟

有限元模拟(FEops HEARTguide, Ghent, Belgium)使用计算分割的成像数据集，可以模拟左房和左室之间不同部署高度的THV定位(A, B)。它可帮助预测THV植入后的自然解剖将如何变形和位移(C, D)，并表示neo-LVOT面积和不同部署高度下潜在瓣周漏的位置。(E)红线表示模拟的neo-LVOT的最窄点。(F) Neo-LVOT截面积，红色区域为Neo-LVOT面积的测量值。

（未完待续）

转自：二尖瓣学