文献精读 | 腹部大手术的术后贫血和以患者为中心的结局指标：一项回顾性队列研究

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背  景

BACKGROUND

    术后贫血被认为会对患者的预后产生有害影响，包括住院时间延长、术后并发症增加，以及生存率降低可能，但支持这一观点的数据鲜少。近期共识声明表明非复杂性大手术患者可通过术后第三天以后的血红蛋白 (Hb) 浓度评估是否贫血。术后贫血的原因可能是多因素的：术前贫血、术中失血、炎症、血管扩张和围手术期液体治疗。过量静脉注射液体可能会导致稀释性贫血。这些使得评估其与患者结局的关系变得复杂。因此，本研究将调查大手术后贫血患者的患病率、程度和结果，包括术后短期静脉补液量。研究的主要假设为，与没有术后贫血的患者相比，腹部大手术后短期出现贫血的成人恢复质量较差，并发症风险较高，导致无残疾生存率低。

方  法

METHODS

设计和研究对象

    本项回顾性队列研究根据 WHO贫血定义（男性：Hb<130 g/L ，女性：Hb<120 g/L )比较了术后贫血患者和无贫血患者。Hb浓度的最低点常见于术后第3-4天，因此本研究使用最接近术后第三天（Day 3）的结果评估患者术后贫血情况。

    研究数据是从腹部大手术限制性与开放性液体治疗 (RE LIEF) 前瞻性试验中收集的，这是一项大型、实用、多中心、随机试验，其中患者随机分配到限制性（零平衡）或开放性静脉补液组，并根据地点及计划收入加护病房 (HDU) 或 ICU。简而言之，开放性补液组手术开始时给予负荷量复方乳酸钠晶体液10 ml/kg，随后给予8 ml/kg/h至手术结束，后续维持输液1.5 ml/kg/h至少24小时。零平衡限制组的患者接受大约一半的静脉补液量。纳入标准根据RELIEF试验为：接受择期腹部大手术且存在术后并发症发生风险的成年患者。排除标准包括紧急手术和 ASA V级患者。患者对分组不知情。患者Hb低于70 g/Lk可输注红细胞，但最终由临床医生评估患者心血管功能或活动性出血情况决定。在开始本队列研究（ID 544/12）之前，所有研究中心都获得了伦理委员会的批准，并且所有患者都提供了 RELIEF 试验的知情同意书。

    本研究强调了术后加速康复 (ERAS) 围手术期护理原则。这包括多模式镇痛、早期进食和活动。所有患者均根据既定指南接受预防性抗生素治疗。除非临床医生自行决定停药，否则药物大多在围手术期继续使用，但建议在手术当天停用ACEI和ARB治疗。在病例报告表上记录术前肠道准备情况、禁食时间、失血量、ERAS 数据、药物以及生化和血液学结果。麻醉的选择和围手术期镇痛由麻醉医师自行决定。每天对患者进行随访，记录结果直至出院。建议在患者停止服用高血压药物直至血压达到或高于术前水平。术前和术后第1天行血清电解质、Hb/HCT及和12导联心电图。在术后第 3 天和怀疑有败血症时测量C反应蛋白。在存在其他临床症状时可行额外的实验室检查。在术后第3天，患者需完成15项恢复质量量表(QoR-15)。术后第30天，通过电话随访询问患者是否发生任何并发症，若存在需安排进一步检测。术后第30天行QoR-15以及 WHO 残疾评估表 2.0 (WHODAS)，并在 3、6 和 12 个月的随访中重复WHODAS以确定生存状态和新发残疾。

偏倚控制

    如上所述，本项回顾性队列研究评估了RELIEF试验期间收集的所有数据。所有结果数据均由不知道分组分配的研究人员收集。所有结果都在方案中明确定义。潜在混杂变量之间的关系以图形因果模型的形式呈现（图1），旨在识别和减少混杂，选择和过度调整偏差。

▲ 图 1

统计分析

    所有统计分析均针对RELIEF试验的意向治疗人群进行。使用对数二项式回归直接估计风险比(RR)和 95%置信区间(CI)，并调整RELIEF随机组、年龄、性别、ASA身体状况、Charlson合并症指数、术前阿司匹林、Hb（基线）、手术类型（胃肠道或其他）、计划的 HDU/ICU（任一）入院和手术持续时间。如果对数二项式模型未能趋同，则使用修正泊松回归。使用中位数（四分位间距 [IQR]）总结停留时间结果，并使用参数加速故障时间模型对相同因素进行调整，并在贫血组之间进行比较。使用中位数 (IQR) 总结 QoR-15 评分，并使用具有稳健标准误差的中位数回归对贫血组进行比较。

结 果

RESULTS

患者特征

    研究患者于2013年5月至2016年9月参加RELIEF 试验，收集了来自7个国家的47个中心共2983名患者的主要结局数据（平均 [标准差，SD]）：年龄，66 [13] 岁；1429 [47.9%] 女性进行本分析。研究发现发生术后贫血的患者年龄较大，手术危险因素较多，基线Hb略低（表1）。术后第3天共有731名患者 (24.5%) 缺失Hb数据；这些患者通常比第3天检测Hb的患者更健康。在第3天（n=2252）测量Hb的患者中，贫血的患病率为83.0%。基于所有分析变量和所有预测第3天Hb或缺失Hb的变量进行多重查补后，在缺失Hb数据的患者中估计贫血患病率为 64.7%。总体而言，估计术后贫血的患病率为 78.5%（95% CI，76.7-80.1%）。贫血组从基线到术后第 3 天的 Hb 降低幅度更大，24 (IQR, 13-25) g/L与非贫血组 13 (4-20) g/L相比；中位数差异 11 (95% CI, 8.9-13.1) g/L(P<0.001)。在最初的 RELIEF 试验中，随机分配到限制性（78.2%）或开放性（78.7%）液体组的患者在第3天的术后贫血发生率没有差异（调整后的P = 0.73）。

▲ 表 1

主要结局

    与没有术后贫血的患者相比，术后贫血患者在术后90天内的死亡或残疾风险更高，分别为 18.2% 和 9.2%（RR=1.51；95% CI, 1.10e2.07；P=0.011）（表2）。

▲ 表 2

次要结局

    术后贫血患者的死亡/脓毒性并发症、脓毒性并发症（包括手术部位感染和吻合口瘘）和非计划入住 ICU 的综合风险较高，但其他几个次要结局则没有差异（表2）。风险调整后，术后贫血患者第 3 天和第 30 天的恢复质量低于无贫血患者，分别为 105（95% CI，87-119）和 114（95% CI，99-128；P<0.001）以及130 (95% CI, 112-140) vs 139 (95% CI, 121-144; P<0.011)风险调整后，与没有贫血的患者相比，术后贫血患者的中位 ICU 和住院时间更长，分别为 1.8 (1.0-3.1) vs 1.0 (0.9-1.7; P=0.002) 和 6.6 (4.4-12.4) vs 3.7 （2.5-6.5；P<0.001）。

敏感性和探索性分析

    对于仅限于在术后第3天记录Hb的患者的未调整和调整完整病例分析发现，术后贫血与主要结果和大多数次要结果之间存在的关联相似。在完整病例分析中，RELIEF试验的限制性（83.1%）和开放性（82.8%）补液组的术后贫血发生率相似（RR=1.02；95% CI，0.98-1.05；P=0.37）。液体管理、术前贫血或红细胞输注对持续残疾或死亡至 90天没有显著的亚组影响（表3）。唯一显著的亚组差异是在第 3 天开放补液组QoR-15评分降低。此研究确定了贫血恶化之间的关系（第3天Hb浓度下降程度）并增加术后第30天测量的残疾评分中度残疾阈值男性为85mg/L，女性为100mg/L。

    若使用更严格的血红蛋白阈值(<100 mg L1)，明显贫血的发生率在限制性(30.9%)和开放补液组(31.6%)相似(RR=0.98; 95% CI,0.88 -1.10; P=0.77)调整为计划转移ICU/HDU。这种更明显的贫血和关键数据之间的关联，对于估算结果与任何贫血的主要结果都是有可比性(表4)。

    确定了贫血加重(第3天Hb浓度下降)与术后第30天残疾评分增加之间的关系，并确定了中度残疾的阈值分别为男性为85 mg/L，女性为100 mg/L(图2)。

▲ 表 3

▲ 表 4

▲ 图 2 

结 论

CONCLUSION

    本研究研究发现术后贫血发生率高，且对腹部大手术后的恢复有严重影响。贫血患者在术后90天内恢复质量差，死亡或残疾的严重并发症的风险也有所增加。因此未来仍需持续关注于术后贫血的预防和治疗策略。

原始文献：

Myles, Paul S et al. “Postoperative anaemia and patient-centred outcomes after major abdominal surgery: a retrospective cohort study.” British journal of anaesthesia, S0007-0912(22)00315-4. 15 Jul. 2022.