图文详解 | C1-C2椎间隙后侧入路的应用解剖

概述

C1和C2结构特殊,可允许颈椎进行极度的活动。和脊柱的其他部位一样,C1和C2后面覆盖3层肌肉,外层为斜方肌，该肌是上肢肌肉，中间层为椎旁肌，在此处为头夹肌和头半棘肌。

该部位深层的解剖独特,出现了驱动这些关节独特运动的4对小肌肉。

该区域手术最大风险在于深层。椎动脉经过横突孔（也在深层)，在显露过程中，不应该看到椎动脉，但是我们需要清楚它的解剖位置。

1、体表标志与切口

体表标志

C2棘突较大，呈球形且分叉，为颈半棘肌及多裂肌等附着。深层肌肉附着并止于其上，而寰椎几乎没有肌肉附着，这样寰椎可以围绕枕部旋转。C2的后方椎弓和椎板很厚，向上延伸至棘突，足以支持较大的棘突。

枕外隆凸为颅枕部中线上一个大的骨隆起，平分上项线，上项线由其向两侧伸展，上项线将头皮与项部肌肉止点部位相分开(见图1)。

图1 脊椎的骨后面观（A）和侧面观(B)。

切口

由于血运丰富，该处皮肤愈合好。又因切口沿中线走行，所以该处切口张力小，且因为发际遮盖，所以切口不影响外观。

2、浅层显露

项韧带为中线纤维膜，从枕外隆凸延伸到第7颈椎棘突，深层附着于寰椎后结节及全部颈椎棘突。一隔膜由其前边界伸展；附着于寰椎的后结节和其余颈椎的棘突(见图1B)。

浅层肌肉和中层肌肉包括斜方肌(浅层)和头夹肌，头夹肌覆盖头半棘肌和头最长肌(均在中层，见图2、3)。

图2 颈椎表层肌肉包括斜方肌和胸锁乳突肌。中层肌肉为头夹肌。

图3 浅层切除后显露头夹肌,在其下为头半棘肌、头长肌、颈夹肌和外侧的肩胛提肌。

头夹肌起于胸椎棘突，止于颅底，其深层为止于枢椎的颈半棘肌。分开这些肌肉即可见枕下三角的4块独特的肌肉：头后大、小直肌和头上、下斜肌。

3、深层显露

由于C1没有棘突，因此需要更深的显露才能找到其后弓(见图1B)。

寰枢膜和寰枕膜形成了脊髓后方剩余的覆盖，与黄韧带起源相同。C1-C2的椎管相当宽阔，以允许过度的活动(见图4)。

图8 颈后三角的肌肉由头后小直肌和头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌组成。注意：  椎动脉在C1上缘的位置，它位于中线外侧。  在C1远端，椎动脉位于横突孔中，关节突关节前方。  

头后大直肌 起点：腱性，起自枢椎的棘突。止点：枕骨下项线的外侧部分和紧靠着该线的下方。作用：仰头和使其向同侧旋转。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头后小直肌 起点：腱性，起自寰椎后弓的结节。止点：枕骨项线的内侧部分和线的下方表面，还有枕骨大孔(唯一起自C后弓的肌肉)。作用：仰头。神经支配：枕下神经后主支的分支支配。

头下斜肌 起点：起自枢椎棘突的尖。止点：寰椎横突的后下部分。作用：旋转寰椎、使头转向同侧。神经支配：枕大神经后主支的分支支配。

头上斜肌 起点：起自寰椎横突的上面的腱性纤维。止点：上下项线间的枕骨、头半棘肌的外侧。作用：仰头和将头侧屈。神经支配：枕大神经(第1颈神经）后主支的分支支配。

在枕下三角区外侧部有2条重要的皮神经进入：枕大神经（C2的后主支)和第3枕神经（C3的后主支，见图2、8)。椎动脉是枕下三角区最重要的结构，它是供应后脑的主要血管，在颈部向上依次经过各横突孔。在寰椎水平，椎动脉穿出寰椎的横突孔后，在寰枕关节后方转向内侧，继穿寰枕后膜外侧角进入椎管。因此在分离寰枕膜时很容易伤及此动脉(见图8)。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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