一文秒懂：缺血性脑血管病的量表策略

记住，更要会用！

作为初入职场的神经内科小白，读书时老师教的评分量表繁杂而又多，想起来就“迷茫”，现在自己值班了，该怎么活用这些量表呢？接下来，量表君将自身临床实践经验通过3名患者的4个情景来呈现，希望能给大家带来一定的帮助。

情景一

张三，男性，50岁，有高血压、糖尿病病史10年，均未规律用药，3天内反复发作言语不利伴右侧肢体乏力，每次持续5分钟左右缓解，遂来医院就诊。初步考虑为：短暂性脑缺血发作（TIA）。

双抗or单抗？这时候量表就可以发挥作用啦，最常用的TIA危险分层工具是ABCD2评分。

表1：ABCD2评分

ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群。因此，所有的怀疑TIA的患者应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。

此评分在治疗上的意义在于[1]具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4）的急性非心源性TIA（根据24 h时间定义）急性期患者（起病24 h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。

是不是非常简单好用的量表呢？

情景二

李四，今年60岁，有高血压、糖尿病病史10年，均未规律用药，1小时前突然出现言语不利伴右侧肢体乏力，遂来医院就诊。此患者症状持续，初步考虑为缺血性脑卒中。

根据2018版缺血性脑卒中诊治指南诊疗流程，主要有三步，第一步判断是否为卒中，第二步判断是否为缺血性卒中，第三步判断卒中严重程度，最常用的量表是美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。

其内容包括了11项评估项目，分别为意识程度、回答问题的能力、遵从指令的能力、眼球运动、视野、面部肌力、上肢运动功能、下肢运动功能、肢体协调、感觉功能、语言、构音、感觉忽视。

其计分方式为：各个项目计分以3个到5个等级，评分范围为0-42分，分数越高表示神经受损越严重。0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病情越严重，这个量表较为常用，表可见“脑卒中风险评估量表怎么用？看这篇就够了”（点击即可跳转）。

除了评估严重程度，NIHSS评分的意义还有对于发病24小时内，轻度缺血性脑卒中患者（NIHSS≤3分）应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天[1]。

一个表就包括11个项目，想想头都要爆炸了呢~这里再提供一个简单的记忆口诀，是一位在医生在“一首口诀教你快速记住NIHSS评分！”文章下方的留言：

图1：记忆口诀

情景三

患者王五，男性，76岁，有高血压、糖尿病病史15年，体检完善24小时心电图的时候发现存在持续性房颤。患者年龄大了，慢病又多，担心自己得脑卒中。懂一点儿医学的家属问我用不用抗凝，如何评估呢？CHA2DS2-VASc评分在脑海中灵光一现。

表2：评估房颤患者的脑卒中风险用到的评分为:CHA2DS2-VASc评分[2]

根据CHA2DS2-VASc评分系统[2]，如果男性评分≥2分，女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，毋须抗凝和抗血小板药物。

经评估王五为4分，需要抗凝，但给予抗凝治疗的同时又担心出血风险，这可如何是好？

不要急，HAS-BLED评分来帮忙。

HAS-BLED[3]评分出血风险评估标准如下：

表3：HAS-BLED评分

累积得分≥3分时提示出血高危，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。

尤其注意高评分患者不能直接放弃抗凝，且高出血患者通常伴有高缺血风险，2019年ACC/AHA/HRS房颤指南建议，定期评估卒中和出血风险，以便重新评估抗凝治疗的必要性和药物的选择。

情景四

患者张三和李四（非心源性脑卒中）在我“高超的医术”治疗下病情稳定，为评估患者卒中复发风险，给予Esssen（Essen Stroke Risk Score,ESRS）评定。

表4：Esssen评分

Essen评分是评估缺血性卒中患者长期复发风险的预测工具；低危：0-2分；高危：3-6分；极高危：7-9分。

有报道指出[4]高危人群年发病率为6%-9%，极高危人群年发病率为11%；低危人群可以应用阿司匹林，对于高危以上患者建议应用氯吡格雷二级预防；

两位患者经治疗后好转，计划出院，国家单病种上报系统要求我完成mRS评分，评估卒中恢复结局。

不用担心，mRS评分很简单，如下：

表5：mRS评分

另外还有Barthel指数、ADL评分等量表可以通过不同方面评估卒中对日常生活所造成的影响。

总之，量表在缺血性脑卒中的防治和康复中都发挥着极为重要的作用，但同时又存在一定的局限性，只有权衡利弊，具体分析，灵活掌握才能更好的应用相关量表指导治疗疾病和改善预后。

参考资料：  

[1]短暂性脑缺血发作中国专家共识组.短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年).《中华医学杂志》2014年94卷27期,2092-2096.

[2]国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会，中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.中国心源性卒中防治指南(2019)[J].中华心律失常学杂志，2019,23(6):463-484.

[3]中华医学会，心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组。心房颤动基层诊疗指南（2019）；中华全科医师杂志，2020.19（6）465-473.

[4]王伊龙，王春雪，赵性泉等；非心房颤动缺血性卒中患者卒中复发的预测模型一Essen卒中风险评分量表。中国卒中杂志；2009.4（5）；440-442