中国青霉素皮试走向规范化

相信大家在临床上一定遇到过关于皮试问题，包括阳性能不能再做皮试的问题，本文就大家所关注的青霉素皮试相关问题进行讨论，欢迎大家留言发表观点。

青霉素类抗生素是临床上使用最广泛的抗生素，具有抗菌作用强，疗效高，毒性低等特性。其属于β-内酰胺类药物，也是药物不良反应最常见的药物种类，其中许多是过敏反应，尤其以过敏性休克最为引人关注。

《中华人民共和国药典临床用药须知》明确规定使用青霉素前必须进行皮肤试验，阴性方可使用。

而2017年10月，国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会发布了《青霉素皮肤试验专家共识》，进一步对青霉素皮试的相关环节进行了释疑和更新，对临床医生具有重要的指导意义。

临床对于应用该类药物的最大顾虑是其可能导致过敏性休克等严重过敏反应，因此《中华人民共和国药典临床用药须知》规定使用青霉素前必须进行皮肤试验（以下简称皮试），阴性方可使用。此规定被国内各医疗机构和医生较为严格地遵照执行，但执行中对青霉素皮肤试验的适应证、皮试方法和结果解读等仍存在较多分歧和错误做法。

一.青霉素过敏反应分类、机制及发生率

1.药物过敏反应按照发生机制可分为：

（1）Ⅰ型过敏反应，由IgE介导的速发型过敏反应，主要引起过敏性休克、荨麻瘆、喉头水肿和支气管哮喘等；

（2）Ⅱ型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；

（3）Ⅲ型过敏反应，抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热；

（4）Ⅳ型过敏反应，迟发或细包介导的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。

2.临床通常将青霉素过敏反应分为：

（1）速发型过敏反应，由IgE介导的过敏反应，包括荨麻瘆，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在1h内出现，少数可迟至6h内发生；

（2）迟发型过敏反应，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药1h以后。

青霉素I型过敏反应的抗原由半抗原结合人体血清或组织蛋白形成。β内酰胺环水解产物包括主要抗原决定簇（亦称大抗原决定簇）和次要抗原决定簇（亦称小抗原决定簇）。所谓“主要”或“次要”主要指两类水解产物的数量上的差异，而非其在免疫学和临床上的重要性。次要抗原决定簇仅占β内酰胺环水解产物约5%，含多种成分，合称小抗原决定混合物（MDM），但其与IgE抗体亲和力强，90%～95%的过敏性休克等速发型过敏反应由其引起。主要抗原决定簇占β内酰胺环水解产物约95%，主要成分为青霉噻唑，但其与IgE抗体亲和力差，更多导致荨麻疹等过敏反应，而较少引发过敏性休克等致命的速发型过敏反应。半合成青霉素的侧链亦可为半抗原，但在不同地区致过敏的发生率差异大，我国尚缺乏相应流行病学资料。

二、青霉素皮试适应证及其临床价值

《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。

停药72h以上，应重新皮试。青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、敏感和经济的方法。科学、规范的青霉素皮试对成人、儿童过敏性休克等过敏反应有良好的预测作用，其阴性预测值可达97%～99%，即皮试阴性患者仅1%～3%可能发生速发型过敏反应，可有效降低患者发生过敏性休克等严重威胁生命的的风险。此外，规范的青霉素皮试可排除部分虚假的“青霉素过敏”，增加患者使用青霉素类药物的机会，减少更加广谱、昂贵和更多附加损害的其他药物的使用。

三、青霉素皮试液成分

理想的青霉素皮试液应包括：

（1）代表次要抗原决定簇的青霉素G、青霉噻唑盐和青霉批唑酸盐；

（2）代表主要抗原决定簇的青霉噻唑-多赖氨酸；

（3）如拟使用氨基青霉素，可增加氨苄西林或阿莫西林成分。青霉噻唑盐、青霉吡唑酸盐在大多数国家无商供应，我国无PPL、青霉噻唑盐和青霉吡唑酸盐商业供应。文献报道，仅以青霉素G进行皮试，由于其含有降解产物，仍可预测90%～95%次要抗原决定簇所致的速发型过敏反应。

同时以组胺（浓度0.01g/L）为阳性对照和生理盐水为阴性对照，有助于甄别假阳性和假阴性。

四、目前我国推荐青霉素皮试方法和判断标准

鉴于《中华人民共和国药典临床用药须知》的法律地位，目前应参照其推荐配制青霉素皮试液、操作和进行结果判断。

1.皮试液配制：取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配制成为含20万U/ml青霉素溶液（80万U/瓶，注入4ml生理盐水即成）→取20万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2万U/ml溶液→取2万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水至1ml，成为2000U/ml溶液→取2000U/ml溶液0.25ml，加生理盐水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮试液。

汇总成下表：

目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂供应，每瓶含青霉素钠2500U。使用该品仅需一次稀释，可节约操作时间、减少工作量，且避免因多步稀释可能导致的剂量误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性。

皮试液以现配现用为佳，如需保存宜4℃冷藏，但时间不应超过24h。

2.皮试方法：用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（1岁以下儿童二横指）处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1ml(含青霉素50U），作皮内注射成一皮丘（儿童注射0.02～0.03ml）。

3.结果判断：20min后观察，如局部出现红肿，直径>1cm（或比原皮丘增大超过3mm）或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。

国内亦有少数医疗机构尝试采用快速仪器试验法，以电脉冲将青霉素皮试液导人皮肤，此法具有无痛、便捷的优点，其临床价值有待更多观察。

五、皮试禁忌证及注意事项

1.皮试禁用于：

（1）近4周内发生过速发型过敏反应者；

（2）过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；

（3）有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻瘆等皮肤疾病。

2.青霉素皮试前注意事项：

（1）皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。一旦发生过敏反应，应及时就地救治；

（2）应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身应用一代抗组胺药（苯海拉明）至少72h，二代抗组胺药(西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔喷雾剂至少72h；

（3）雷尼替丁等H2受体措抗剂应停用至少48h；

（4）β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少24h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。

3.皮试中发生过敏性休克等严重速发性过敏反应，应及时就地采取抢救措施：

（1）迅速中止皮试操作；

（2）及时建立静脉通路；

（3）予以肌内或皮下注射肾上腺素（1:1000肾上腺素，成人0.3～0.5ml；儿童0.01mg/kg体重，最大0.3ml，每15～20分钟可重复）；

（4）吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。

六、皮试结果意义

青霉素皮试阴性，

（1）表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。

（2）此外，青霉素皮试不能预测起疱性皮疹如Stevens-Johnson综合征、大疱表皮剥脱松解症，以及溶血性贫血、间质性肾炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。应强调青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分抢救准备同等重要。

青霉素皮试阳性，

（1）提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%（33%～100%，无阴性对照情况下假阳性率更高），不宜使用青霉素类药物。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性IgE抗体可随时间衰减（半衰期10～1000d），发生过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。

（2）既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为“曾青霉素皮试阳性”，而不应表述为“青霉素过敏”。

来源：中华医学杂志.2017,97(40):3143-3146.