经皮肾镜取石术：准备和程序

Percutaneous Nephrolithotomy: Preparation and Procedure OverviewCite this chapter

Lojanapiwat, B. (2021). Percutaneous Nephrolithotomy: Preparation and Procedure Overview. In: Ng, A.C.F., Wong, M.Y., Isotani, S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_12

经皮肾镜取石术：准备和程序

患者的准备是 PCNL 程序的重要步骤。止血和尿液细菌学和放射学评估是患者准备的关键程序。患者的选择、外科医生的经验以及包括麻醉、定位、肾脏通路、管道扩张、结石崩解和肾造口管放置在内的手术步骤是手术结果的重要因素。患者的准备是PCNL手术的重要步骤之一，以达到高成功率和低并发症的最佳手术效果。

1患者的准备

  完整的病史和体格检查是所有正在考虑进行 PCNL 的患者的重要初步评估。该信息可以识别对该程序有绝对禁忌症的患者，例如活动性尿路感染、未纠正的凝血障碍、影响凝血功能的药物（阿司匹林、香豆素和其他抗血小板药物）的当前使用情况以及适合手术麻醉。

所有患者都需要适当的止血评估、尿液细菌学评估和放射学评估。一般术前实验室评估对所有患者都是必不可少的，包括全血细胞计数 (CBC)、血清电解质、肾功能检查和尿液分析。

2止血评估

对于任何出血问题，如凝血酶原时间 (PT)、部分凝血活酶时间 (PTT) 和血小板计数，都应进行止血评估，尤其是在易患凝血病、长期出血史和肝病的患者中。手术前 1 周应停用阿司匹林。血小板计数应在 80,000 个细胞/ml 之前进行校正。必须停用香豆素并使用 PT 和 PTT 水平进行监测。静脉血栓形成风险高的患者应皮下注射肝素。

3尿液细菌学评估

PCNL 被归类为清洁污染或污染程序。即使在术前无菌尿液的患者中也可能发生术后菌尿，尤其是在没有预防性抗生素的患者中。PCNL术后发热的发生率为20-35%，PCNL术后菌血症的发生率为0-59%，因此术后发热不是术后尿路感染的指标。多项研究证明了术中尿液和结石培养的重要作用。这些信息对于选择合适的术后抗生素治疗方案非常有帮助 [   1   ,   2   ,   3   ]。

泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 下的两项多中心全球研究报告了 PCNL 后的并发症。在所有并发症中，发热是最常见的并发症。然而，他们中的大多数都是轻微的，可以通过药物治疗。术后发热的标准是体温高于 38.5°C，即使患者接受了术前预防性抗生素治疗，仍有 10% 的病例注意到这一点。尿培养阳性和阴性患者 PCNL 后发热的百分比分别为 18.2% 和 8.8%。大多数 PCNL 术后发热患者因住院时间长和 PCNL 肾造口术后放置等多种因素显着增加 [   2   ,   3  ]。影响PCNL术后感染并发症的危险因素分为术前因素（术前尿培养阳性、术中尿培养阳性、结石大小）、术中因素（肾盂压力、手术时间）和术后因素（肾造瘘管放置、抗生素给药）  。  建议对所有接受 PCNL 手术甚至术前尿培养阴性的患者使用预防性抗生素。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南支持对所有 PCNL 患者预防性使用抗生素（1 b 级，A 级），对于感染结石的患者，术后应长期使用至少 4 天的抗生素。UTI 和尿培养阳性  。

常见的微生物是肠杆菌、肠球菌和葡萄球菌。推荐的抗生素预防是甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、头孢菌素、氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮。预防性抗生素的最佳选择是各医院的易感抗生素  。

4放射学评估

在手术前对双肾的解剖结构和功能进行放射学评估，以了解结石的细节、肾积水程度和盆腔系统的解剖结构，这一点非常重要。最近的术前肾-尿-膀胱（KUB）平片和逆行肾盂造影适用于肾功能下降的患者。这些影像学检查显示了结石的大小、数量和位置的详细信息，并确定了术前肾功能和其他病理。  最近的实践，螺旋计算机断层扫描 (CT) 的常规使用（图  12.1  ) 用于对尿石症患者进行术前影像学评估，已取消使用静脉肾盂造影 (IVP) 或逆行肾盂造影 (RP)。CT 尿路造影可以显示解剖结构和肾功能的所有细节。与其他检查相比，螺旋 CT 的主要优势在于 CT 能够评估肾脏与结石的空间关系以及肾脏与相邻腹膜后和腹膜结构的关系。对于怀疑有肾后结肠的患者（不到所有患者的 1%），尤其是有空肠回肠旁路、脊髓损伤和脊柱畸形（如严重脊柱侧弯）病史的患者，CT 尿路造影是一个非常重要的工具。这些信息对于在手术过程中预防结肠损伤非常重要。  可能需要逆行肾盂造影来显示肾功能受损患者的肾脏解剖结构，并在手术现场进行，以便在选择肾脏通路时详细了解肾盏解剖结构。  某些患者（例如肾功能受损）可能需要使用放射性核素来评估不同的肾功能，尤其是在患有鹿角形结石的患者中。  如果担心结石迁移，应在手术时立即获得肾-尿-膀胱 (KUB) 平片。

图 12.1  

非对比 CAT 扫描显示左侧部分鹿角石  

5老年患者的评估

      老年患者（年龄>65岁）合并症和单肾发病率较高。主要的合并症是糖尿病、高血压和高水平的 ASA 分类。该研究表明，在成功率、手术时间、住院时间、辅助治疗和一般并发症方面没有差异。只有脓毒症是较常见的并发症，因此术前评估预防感染性并发症对老年 PCNL 患者非常重要  。

6通过结石头列线图对患者进行一般评估的分类

    尽管手术技术和技术取得了进步，但用于治疗大肾结石的 PCNL 可能并不总能达到无结石（成功率）和并发症风险的最佳目标。如今，在研究和临床实践中，成功率和并发症的信息可以通过列线图来预测。这对于外科医生和患者在手术计划和患者咨询方面都非常重要。列线图由 Guy's Stone 评分 (GSS) 系统、STONE 肾测量评分系统和 CROES（泌尿外科学会临床研究办公室）列线图组成  。Guy's Stone 评分 (GSS) 在预测成功率和一般 PCNL 程序和上极接入 PCNL 中可能出现的并发症方面是非常简单和可靠的列线图。GSS列线图根据结石的复杂程度和收集系统的解剖结构分为四个等级。更复杂的病例通常在 3 级或 4 级。GSS 3 级或 4 级结石患者的 PCNL 应在高患者量中心和更多专业知识进行  。

7麻醉

     PCNL 可以在全身麻醉、硬膜外阻滞或局部麻醉下进行。外科医生和麻醉师的团队合作对于优化 PCNL 的结果非常重要。  全身麻醉是 PCNL 麻醉的首选技术，尤其是在较长的手术时间内，因为它是保护俯卧位气道的最佳方式。在上极通路中，由于麻醉师允许控制呼吸运动以预防肺部并发症，因此首选全身麻醉。  与全身麻醉相比，区域硬膜外麻醉是一种替代技术。区域麻醉的优点是术后早期疼痛少，全身麻醉药物不良反应少，患者满意度高。这种技术的缺点是高阻滞控制肾痛的机会。当肾盂在硬膜外麻醉期间扩张时，可能会出现血管迷走神经反应的问题  。

局部麻醉通常使用静脉内镇静剂和镇痛剂进行。如果禁忌使用区域或全身麻醉，这可能是一种选择。局部麻醉技术可以通过使用 23 号脊髓针沿从皮肤到肾包膜的通路进行注射或使用具有多个侧孔的 8.3Fr 麻醉注射导管来完成。  一项荟萃分析和回顾表明，区域麻醉与全身麻醉相比，在透视时间、手术时间、输血、术后疼痛/镇痛需求以及住院时间等方面具有多项优势，且不会增加并发症。由于区域麻醉具有良好的血流动力学特性和较低的成本，这种技术可能是 PCNL [   9   ] 中的一种替代麻醉。

8麻醉师在上通路 PCNL 中的作用

在上极进入 PCNL 后，外科医生和麻醉师应注意肺部并发症，包括胸水或气胸。仔细监测气道压力、潮气二氧化碳水平和氧饱和度是必要的。应经常进行血流动力学评估以检测急性失血或血液稀释。

8.1体位

俯卧位是 PCNL 程序建立以来的首选位置。最近，替代姿势是仰卧位和侧卧位。一个职位相对于另一个职位没有明显的整体优势；每种方式都同样可行和安全。外科医生的偏好是对其中一个的主要指示。在一些 PCNL 病例中，对于肥胖患者，仰卧位 PCNL 更可取（图  12.2  ）[   10   ]。

图 12.2  

PCNL的俯卧位  

8.2肾脏通路

此处将给出该过程的一般概述，并在以下章节中进行更详细的讨论。  完美的经皮通道进入收集系统是 PCNL 手术最重要的步骤之一。这一步需要影像学引导，如超声引导、透视引导、内窥镜引导、CT/MRI引导等。每种经皮肾脏引导技术与其他技术相比都有其优点和缺点。没有一种技术适用于所有情况  。

8.3超声引导

超声引导的主要优点是辐射较少，能够对皮肤和肾脏之间的结构进行成像，并且不需要造影剂。这种技术对怀孕和儿科患者是安全的。该指导与彩色多普勒超声相结合可避免肾内血管损伤。然而，超声引导需要操作者的技能和技术难度，特别是在没有或轻度扩张的集合系统中。

8.4透视引导

大多数泌尿科医生都非常熟悉透视引导，并且可以展示解剖细节。辐射安全是该技术中关注的问题之一（图  12.3  ）。

图 12.3  

上极入路前的术中透视  

8.5内镜引导

作为柔性输尿管镜辅助逆行肾造口术的原理，该技术的优点是PCNL所有步骤的连续可视化。可以在直视下选择所需的盏。针尖通过透视和内窥镜进行可视化和监测。该技术提高了肾脏通路的安全性，但成本和操作者经验是该技术的缺点。

8.6计算机断层扫描 (CT) 引导/MRI 引导

对于患有病态肥胖和器官肿大（如脾肿大/肝肿大）、既往有重大腹腔内手术史、严重的脊柱侧弯骨骼异常或后凸畸形的特定患者，计算机断层扫描指导是必不可少的。MRI 引导优于 CT 引导的优点是没有辐射暴露，但该技术的局限性在于常规临床实践。  肾脏通路引导中最常见的两种方式是超声检查和透视，各有利弊。额外的彩色多普勒超声在避免血管损伤方面显示出优势，从而减少了术中和术后出血。CT 引导仅适用于复杂病例。内窥镜引导是肾脏通路中最安全的技术，但需要考虑外科医生的成本和经验  。

8.7理想的穿刺部位

PCNL 的理想穿刺部位取决于结石的位置和相关手术的选择，以获得最佳手术效果：

• 肾盂结石：肾道穿过中或下盏。

• 花萼中的石：道是通过含石的盏外围到石头。

• 鹿角石：道是通过上部盏。

• 上输尿管结石：输尿管通过中极或上极。

• 憩室中的结石：道是通过憩室。

• 输尿管盆腔交界处梗阻或输尿管上部结构：输尿管通过中或上花萼进行肾盂切开术/输尿管内切开术。

PCNL 手术成功的重要步骤之一是肾脏通路。通路失败的原因是肾集合系统未扩张，集合系统位置模糊，以及阻碍导丝操作的嵌石。

8.8上极肾通路

由于肾脏的上极在下极的内侧和后方对齐，因此上极进入是更短且更容易的进入路径。上极通道提供了一条沿肾脏长轴的直通道，并在操作硬质肾镜期间能够到达收集系统的大部分。上极入路技术需要与麻醉师协调以控制呼吸，以防止肋间血管和肺损伤 [   12   ]。

上杆接入指示为：

• 鹿角结石

• 大上极结石降压

• 肥胖患者

• 异常肾，如马蹄肾

• 多个单独的下极微积分

• 大的上输尿管结石

• 输尿管盆腔交界处或近端输尿管病变

上极接入技术详情如下：

• 需要与麻醉师协调以控制吸气/呼气。

• 穿刺点应在肋间下半部进行，以免损伤肋间血管。

• 针在完全呼气时穿过腹膜后，而在深吸气时针穿过肾实质到达集合系统，以使肾脏向下移位。

• 在所有情况下都应使用 Amplatz 鞘来维持低压冲洗（图 12.4 ）。

图 12.4  

部分鹿角形结石PCNL期间的上极通路  

8.9束扩张

束扩张是 PCNL 过程中的重要步骤。最常用的器械是金属伸缩扩张 (MTD)、 Amplatz鞘扩张、高压球囊扩张和一次性扩张  。  具有标准尺寸 PCNL 的标准 PCNL 对出血并发症具有挑战性。一项系统回顾和荟萃分析表明，与金属望远镜扩张相比，一次性扩张的透视时间更短，血红蛋白水平降低更少  。

既往开放肾手术是选择扩张器类型的关键因素之一。在既往未接受过开放手术的患者中，与 Amplatz 扩张器相比，球囊扩张器的输血率更低，手术时间更短。对于有开放手术史的患者，由于肾脏周围有疤痕，使用一次性扩张器和金属望远镜扩张器。One-shot扩张器在更短的扩张透视时间和更少的失血减少方面更安全。最近，一次性扩张器可用于大多数接受 PCNL 手术的患者（图12.5  ）  。

图 12.5  

肾扩张步骤中的伸缩金属扩张器  

8.10体内碎石机

用于去除大肾结石的 PCNL 通常需要进行体内碎石术以允许安全提取结石碎片。碎石机的功效非常重要，其次是探头的大小和灵活性

如今，体内碎石机包括：

• 弹道碎石术

• 超声碎石术

• 结合弹道和超声碎石术

• 激光碎石术

• 电液碎石术

8.11体内碎石技术

只有在手术区域清晰时才能激活所有器械。外科医生应该在激活前看到石头和位置。对于弹道碎石术，将结石固定在肾脏中并不困难。对于超声碎石术，结石应夹在探头和尿路上皮之间；然后对石头轻轻施压以增强碎裂效果，然后将小石头疏散。  激光碎石技术很简单，只需在激活前将光纤接触到石头表面即可。  由于石头碎片的“暴风雪”，激活之间需要短暂休息。  这些激光碎石技术是在不同情况下使用的碎裂、汽化和爆米花技术。

9肾造口管放置

     肾造口管通常放置在 PCNL 程序的最后。放置肾造口管的目的是填塞肾造口，以防止术后出血和术后充分引流。该管道可用于二次肾镜清除保留的结石。最近，在选定的情况下，可以在不增加并发症的情况下进行无内胎 PCNL。报道了几种无管放置技术，例如仅使用术后外部输尿管导管的无管 PCNL [   21   ] 、术后 DJ 支架 [ 22、23、24   ]  或完全无管PCNL   。  无管 PCNL 的适应症适用于没有明显出血或外渗、只有单一通路、没有阻塞的肾脏单元和不需要二次肾镜检查的特定患者。对于非复杂性 PCNL 患者，无内胎 PCNL 是一个不错的选择，具有更高的成本效益。该技术显着减少了住院时间、术后镇痛剂需求、减少了尿漏，并缩短了恢复正常活动的时间，而不会影响疗效。该技术也可应用于具有挑战性的 PCNL 病例，例如鹿角结石、马蹄肾、异位肾、老年人和需要肋上通路的患者 [   27   ]。在无内胎 PCNL 中可能不需要止血剂（图  12.6  ）。

图 12.6  

带外部输尿管导管的无管 PCNL  

标准 PCNL 与术后正常尺寸的肾造口管会导致术后疼痛显着。术后疼痛随着术后并发症增加、活动延迟和住院时间延长而影响术后生活质量。已经使用了几种技术来克服 PCNL 术后疼痛，例如使用小尺寸肾造口管的 PCNL、各种术后镇痛方案、无管 PCNL、小型 PCNL、0.5% 布比卡因肋间神经阻滞以及局部或胶囊镇痛浸润（图  12.7   ） ）。

图 12.7  

无管化 PCNL 期间的皮肤闭合  

即使是无管 PCNL 也显示出术后疼痛较少的优势，但这种技术只能用于特定适应症的特定患者。该研究表明，0.25% 的输卵管周围局麻药浸润布比卡因对减轻 PCNL 甚至肋上通路后的即刻术后疼痛具有有益效果。采用标准PCNL伴输卵管周围局部浸润的患者术后早期疼痛降低、麻醉剂使用次数减少、首次需要镇痛剂的时间延长、患者满意度提高。该技术在透视引导下进行，23 号、90 毫米尖晶石针在 6 点和 12 点从肾包膜、肌肉、皮下组织和皮肤沿肾切除管插入肾包膜  。