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姓名：患者    性别：女   

年龄：70岁    科室：呼吸内科

临床诊断：肺炎 心衰 2型糖尿病

处方一：

1、依替米星注射液0.2 g/100ml x 14瓶

        sig: 0.4 g  ivgtt  qd x7d;

2、贝那普利片10mg x 28片

        sig:10mg po bid x 14d;

3、呋塞米片20 mgx14片

        sig:20 mg po qd x 14d;

4、螺内酯片20 mgx14片

        sig:20 mg po qd x 14d

（以下空白）

处方二：

1、格列齐特缓释片 30 mg×30片 

        sig:30mg po qd x 30d

2、格列美脲分散片 2mg×30片 

        sig:2mg po qd x 30d

（以下空白）

点评

✦ 审核和建议

老人的基础疾病是心衰和2型糖尿病，此次就诊是因为感冒引起肺炎，发烧咳嗽就诊。通过医生的检查，诊断为老年社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)。

⊙ 对于65岁有基础疾病的老年人，常见的肺炎病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌等。在抗菌药物的选择上，依替米星选择不合适，不适应于社区获得性肺炎的初始经验治疗。依替米星属于氨基糖苷类，本身具有耳毒性，和呋塞米联用会增加耳肾毒性。

⊙ 对于心衰患者，黄金三角应用最为广泛，包括β受体阻滞剂+血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂+醛固酮拮抗剂，这位患者本身有咳嗽，而普利类药物通常使体内的缓激肽积聚而引发干咳。

⊙ 医生选择的2种口服降糖药，都属于磺酰脲类降糖药。磺酰脲类降糖药属于胰岛素促泌剂，通过与胰岛β细胞上的磺酰脲受体结合而促使胰岛素的分泌发挥降糖作用，合用会增加低血糖风险，一般不推荐两种或者两种以上磺酰脲类促泌剂同时使用。

修改意见

V(^_^)V 建议医生选择青霉素类/酶制剂复合物或者是三代头孢等，呼吸喹诺酮类药物也可以选择；

V(^_^)V 如果患者之前一直服用普利类而没有不良反应，则可以继续应用，不然建议换用沙坦类。

V(^_^)V 2种口服降糖药二选其一，如果血糖控制不理想，可以加用另外作用机制的降糖药联用。

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