​骶神经调节

Sacral NeuromodulationCite this chapter

Torella, M., Schiattarella, A., Colacurci, N., Di Gesu, A. (2021). Sacral Neuromodulation. In: Veneziano, D., Huri, E. (eds) Urologic Surgery in the Digital Era. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-63948-8_6

骶神经调节

骶神经调节 (SNM) 是一种经过批准和验证的治疗膀胱过度活动症、慢性非阻塞性潴留和慢性盆腔疼痛的方法。它涉及在皮肤下植入可编程刺激器，该刺激器通过通常通过 S3 孔进入的骶神经的导线提供低幅度的电刺激。SNM 的作用似乎受到体细胞传入神经的激活的调节，这反过来又抑制了膀胱感觉通路和反射性膀胱过度活跃。最近的工作表明了治疗的持久效果，以及该技术在其他盆腔疾病中的新应用。  骶神经调节 (SNM) 是一种用于治疗患有膀胱和/或肠道疾病的患者的程序。神经调节基于这样的理论，即直接或间接通过骶神经根的恒定低幅度刺激导致向排尿中心的上行信号调节向膀胱和肠的传出信号。在保守治疗、改变生活方式和口服药物失败后，这种治疗通常作为三线治疗提供。第一个神经调节程序于 1954 年作为用于治疗慢性疼痛的深部脑刺激 (DBS) 进行。1988 年，Tanagho 和 Schmidt 将 SNM 引入下尿路功能障碍 (LUTD) 治疗，包括 OAB 治疗 [   1  ]。食品和药物管理局 (FDA) 于 1997 年和 1999 年批准 SNM 用于治疗难治性 OAB、频率和非阻塞性排尿后残留尿潴留。最近，可充电和条件磁共振成像 (MRI) 安全设备 (Axonics r-SNM SystemTM, Irvine, CA) 已在欧洲和美国推出。该系统的临床效果似乎与目前的免充电 InterStimTM II 设备（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州）相似。然而，更新的 InterStim 设备已提交 CE 标志和 FDA 批准，以改善患者的偏好并为 1.5 和 3 特斯拉提供全身 MRI 安全性，后者的场强已成为临床标准。可充电电池导致体积更小的植入式脉冲发生器 (IPG)。

1作用机制

     SNM的作用机制尚不清楚。然而，电刺激会调节供应膀胱、肠道、泌尿和肛门括约肌以及盆底肌肉的神经。医生和患者都可以通过外部编程器修改脉冲的强度和频率。S3 神经根是 SNM 治疗的主要目标，因为它包含到盆底的传入感觉神经纤维和逼尿肌的副交感神经纤维。SNM 的作用似乎受到体细胞传入神经的激活的调节，这反过来又抑制了膀胱感觉通路和反射性膀胱过度活跃 [   2  ]。一种可能的疼痛作用机制依赖于门控理论。较大的 Aβ 纤维的刺激，例如压力或触觉刺激，可能会激活抑制性中间神经元，从而降低较小的伤害性 Aδ 和 C 纤维的活性。下尿路神经控制如图  1  所示。

图。1

下尿路神经控制。CNS中枢神经系统，PMC Pontine 排尿中心

猫模型表明，膀胱活动的抑制主要发生在中枢神经系统 (CNS)，通过抑制脊髓-球-脊髓排尿反射的上行或下行通路 [   3   ]。最近一项对接受 SNM 治疗的膀胱过度活动症女性应用功能性磁共振的工作证明 SNM 可能直接影响大脑活动 [   4  ]。刺激幅度的增加决定了渐进的整体大脑激活。亚感觉刺激确定了脑桥和导水管周围灰质的失活，右侧额下回稳定激活。感觉刺激决定了岛叶的激活以及内侧和上顶叶的失活。超感官刺激确定了多个结构和预期的 S3 体感区域的激活。该设备插入背部下部，由电线和电池组成。

SNM 分为两个阶段：基本评估（测试阶段）和完整系统植入（永久植入）（图  2  ）。

图 2

骶神经刺激器的放置

2适应症

SNM 适用于治疗更保守治疗失败或不能耐受的患者的尿潴留和  膀胱过度活动症  症状，包括  尿失禁  和尿频的显着症状，单独或联合使用。  目前，InterStim 设备（美敦力，明尼苏达州弗里德利）是唯一获 FDA 批准的用于治疗难治性急迫性尿失禁、尿频、非阻塞性尿潴留和大便失禁的植入式 SNM 设备（图  3  ）。它还适用于治疗失败或不适合更保守治疗的患者的慢性大便失禁 (FI)。

图 3

InterStim II 装置

Thaha 等人的 Cochrane 综述。据报道，SNM 可以改善大便失禁患者的自制力 [   5   ]。然而，该研究补充说，SNM 并没有改善便秘患者的症状。SMN 也被评估为难治性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 (IC/BPS) 的四线治疗选择 [   6   ]。慢性盆腔疼痛和便秘是另一个在标签外使用 SNM 进行试验的领域 [   7   ,   8   ]。Fowler 综合征或外尿道括约肌松弛的原发性疾病已被研究为 SNM [   9  ]。Schober 等人的一项研究。提出骶神经刺激是治疗难治性小儿下尿路功能障碍的有效辅助疗法 [   10   ]。对于在其病史中经历过多次失败治疗的此类患者，SNM 可以构成一种安全的治疗选择。Kessler 等人进行的一项荟萃分析包括多发性硬化症、帕金森病、脑血管意外、脊髓损伤和其他神经源性 LUTD 患者，显示测试阶段的成功率为 68%，永久性神经调节的成功率为 92%  。

3禁忌症

SNM 提出了几个禁忌症，例如：

• 机械出口阻塞

• 透热疗法的使用（短波、微波、超声波）

• 对测试刺激反应不足或无法操作设备

• 磁共振代表了非颅指征的相对禁忌症。

但是，尚未确定其他情况的安全性和有效性，例如：

• 双侧刺激

• 怀孕

• 未出生的胎儿和分娩

• 年龄小于 16 岁

• 患有多发性硬化症等神经系统疾病的患者

4注意事项

SNM 系统可能会对心脏设备、电烙器、除颤器、超声波设备、放射治疗、磁共振成像、盗窃探测器和筛查设备产生不利影响。  当电池接近耗尽时，感知阈值非常低的个体可能会感知到刺激强度的波动，并且可能必须增加或减少幅度以维持症状控制。患者应始终携带控制设备，以便能够调整和/或关闭设备。  控制设备可能会影响其他植入设备，不应放置在其他植入设备之上。  不应将患者编程器浸入液体中或使用漂白剂、指甲油去除剂、矿物油或其他类似物质进行清洁。  使用编程器时，应避开易燃易爆环境。

5警告

强电磁干扰源可能会因植入的 Interstim 组件受热和对周围组织的损坏、对需要更换的 Interstim 的损坏、导致其打开或关闭或重置为上电复位 (POR ) 设置，以及刺激的意外变化导致刺激增加或间歇性刺激。  外壳损坏可能导致电池化学品泄漏，从而导致严重烧伤。  Interstim 可能会影响其他植入设备的功能，例如心脏设备、其他神经刺激器和植入式药物泵。  为了最大限度地减少与心脏设备的交互，应将 Interstim 编程为双极配置和 60 赫兹的最小速率，并将心脏设备编程为双极感应。  除颤器在激活时可能会损坏 Interstim 设备。  涉及突然、过度或重复弯曲、扭转、弹跳或拉伸的活动（例如，体操、山地自行车）可能导致骨折或移位。  通过皮肤对系统进行操作或摩擦可能会导致系统损坏、导线脱落、皮肤侵蚀或植入部位的不适刺激。  患者不应在 10 米（33 英尺）以下进行水肺潜水或进入绝对气压超过 2.0 大气压 (ATA) 的高压舱。  高海拔不影响神经刺激器。  然而，跳伞或远足可能会对系统造成压力，导致铅脱落或骨折。

6基础评估阶段

在测试阶段之前，要求患者完成排尿日记，这将作为基线。初始测试阶段可以在办公室或手术室进行。

测试刺激器有 3 个组件。

• 白色验证器通过白色电缆连接到患者并提供刺激。

• 手持控制器，它是一个触摸屏，用于改变刺激强度或打开/关闭设备。

• 细线插入患者背部/脊柱底部的骶骨。

患者处于俯卧位，准备好他或她的下背部和臀部区域并盖上窗帘。袜子被移除，以便医生可以看到脚。

便携式 C 型臂和透视用于识别脊柱中线和 S3 孔的水平。皮肤被标记，该区域被局部麻醉剂浸润。然后在透视引导下，将 20 号 3.5 英寸绝缘孔针以相对于皮肤 60° 角的方式插入每侧的 S3 孔。侧位图像可用于确认孔中的位置和深度。

然后刺激针以确认适当的定位。如果针在正确的位置，由于提肌的收缩和大脚趾的跖屈，骨盆底会出现波纹管收缩。如果患者清醒，将能够通过骨盆底肌肉的收缩或刺痛来确认正确的定位。如果针在 S2 孔中，整个脚的跖屈会随着刺激发生侧向旋转。如果针在 S4 孔中，尽管有波纹管反应，但不会有下肢运动（图  4  ）。

图 4

骶部针对位

确认针的正确定位后，将临时导线穿过孔针，小心取出针以防止导线脱落。带有单极电极的临时导线被灭菌剥离到患者的背部并放置敷料。

然后，患者在获得使用外部刺激器的指导后带着外部刺激器回家。在临时引线到位时，通常会给予预防性抗生素。在患者完成治疗排尿日记时，临时引线通常会保留 5-7 天。

应指导患者在初始试验期间避免弯曲、拉伸或举起重物，以降低钢丝脱落的风险。将患者对治疗的反应与基线排尿日记进行比较。如果症状的变化为 50% 或更大，则他或她是放置永久刺激器的候选人。

7高级评估（锡铅测试）

在某些情况下，由于测试阶段不是最佳测试阶段，可能是因为线材在试验早期移动了位置，因此可以使用带锡线的导线进行高级评估。高级评估包括在您睡着的情况下将永久性带锡铅/电线插入剧院，但再次连接到外部电池组，如基本评估部分所述。这样做的好处是，永久性金属丝上有小的固定点，称为尖齿，这使得它在试验阶段不太可能移出位置。高级评估的缺点是最初需要将导线放入手术室/手术室，然后您需要在插入后 2-4 周进行第二次手术预约，以便在导线不起作用时取出导线，如果您的症状有显着改善，或者将神经刺激器（电池）连接到电线上。下面的完整系统植入部分概述了导线插入和随后的神经刺激器连接的过程。

8永久植入植入阶段

第二阶段涉及永久装置的植入。InterStim 设备包括：

• 一个可植入的神经刺激器（里面是电池）被插入到皮下（仅比 2 英镑硬币大）。通常在臀部区域。

• 带有倒钩/尖齿的电极或细线，可将电脉冲传送到膀胱神经。

• 一款手持式患者编程器，可让您调整刺激水平并允许您打开或关闭植入物。

这是在麻醉下的手术室中进行的。将患者置于俯卧位，并以无菌方式进行准备和覆盖。围手术期使用抗生素。下一步取决于是在第一阶段放置了永久性四极导线（通常是在手术室进行第一阶段的情况）还是放置了临时导线（基于办公室的第一阶段）。如果在第一阶段放置永久性四极，则第二阶段很快并且不需要透视。打开临时连接器放置在臀部的切口，将永久性植入式脉冲发生器 (IPG) 连接到导线并埋入右臀部的皮下深袋中。在关闭切口之前确保 IPG 正常工作非常重要。如果第一阶段在办公室进行并且临时导线就位，则需要进行透视检查，并将四极导线放置在患者具有最佳办公室测试反应的一侧。导线通过皮下脂肪深入隧道，到达臀部区域的切口，IPG 将在此处放置。导线连接到 IPG 并埋在皮下深袋中。

9手术技术

      手术技术包括在 S3 孔的上部内侧位置放置四极导线，采用标准的经皮图像引导方法，使用尖头导线和管心针。弯曲管心针是直管心针的创新，允许与 S3 神经更紧密地联系，最终获得更高的治疗成功率。对于引线放置，目标是在所有四个电极上实现低振幅 (<2 mA) 的电机响应。成功放置导线所需的最佳运动响应仍然是一个正在进行的研究领域。吉勒兰等人。认为在少于 4 个电极中获得运动反应不会对进展到完全植入或短期翻修率的速度产生负面影响  。  同时，Pizarro 等人。表明产生脚趾运动反应的电极数量较多与未来导线修正的可能性较低相关，而波纹管反应数量较多则没有相同的关联 [   13   ]。因此，正在优化 SNM 引线放置；然而，对于 FDA 批准的适应症，完全植入和疗效的高进展率已得到充分证实。

10监测与跟进

一旦植入，神经刺激器就会被激活。医生最初对设备进行编程并调整刺激器以优化每位患者的治疗。患者还需要指导来调整刺激的强度。一旦确定了脉冲刺激的最佳强度和强度，患者就可以调节刺激器以获得最大响应。建议定期随访，通常每 6-12 个月一次，以监测治疗的有效性。

11不良事件

已经报告了一些不良事件，例如：

• 铅位点感染

• 设备迁移

• 故障

• 植入部位疼痛

• 自发消退血清肿

• 手术翻修

稀有的：

• 尿路感染

• 电击感

• 异物感

• 下肢麻木。

12结果

     SNM 已证明在许多患者中取得了良好的长期成功，优于以前的治疗方法。对神经调节装置的回顾显示，SNM 对急迫性尿失禁和尿急频率的长期（>1 年）临床反应率约为 50% 或更高  。  一项研究报告说，30% 的患者有不良反应，最常见的是刺激的不良变化，12% 的 SNM 装置的长期并发症表明，在最初的 5 年内，必须移除大约 30-40% 的装置或替换[   15   ]。主要不良事件是刺激器部位疼痛、导线迁移、感染或故障。然而，如果与 OAB 患者的药物治疗相比，SNS 被认为更昂贵，但在两年内更有效 [   16  ]。卡罗内等人。证明 SNM 是治疗 OAB、非阻塞性尿潴留和慢性盆腔疼痛/IC 的有效且安全的三线治疗。SNM 的整体成功率在 43% 到 85% 之间。该技术已被证明是安全的，并发症发生率低且需要再次干预  。  InSite 研究试验表明，与评估为 49% 的标准药物治疗 (SMT) (p = 0.002) [   18   ] 相比，尿漏减少了 >50%，成功率为 76%。对 SNM 组的疗效进行了 3 年的前瞻性评估：在患有紧急失禁的患者组中，43% 的患者恢复完全失禁（p < 0.001），并且泄漏事件显着减少（从 3.1 ± 2.7至 2.1 ± 2.3/24 小时，p < 0.001）。在没有尿失禁发作的尿急患者组中，66% 的患者恢复到正常的排尿频率，每天排尿次数显着减少（从 12.6 ± 4.5 到 4.8 ± 4.1）  。

      ROSETTA 试验（难治性膀胱过度活动症：骶神经调节与肉毒杆菌毒素评估）招募了患有 OAB 的女性，并随机分为两组，SNM 和肉毒杆菌毒素注射。经过 6 个月的随访，结果表明，这两种技术都导致每日紧急尿失禁事件的主要数量显着下降，肉毒杆菌毒素组的下降幅度更大（-3.89（-4.26/-3.52）vs - 3.25（-3.64/-2.87））。然而，肉毒杆菌毒素组受到尿路感染 (UTI) 更高发病率的困扰，这可能是由于更需要自我间歇导尿 [   20  ]。威尔等人。在一项较小的 RCT 中，比较了 SNM 与 SMT 的结果，随访时间为 18 个月。它显示 85% 的患者使用护垫有所增加，渗漏严重程度和平均渗漏次数显着降低 [   21   ]。Hassouna 等人的两个较小的 RCT。和 Schmidt 等人在 6 个月的随访中比较了 SNM 与 SMT 的结果。第一项研究显示，56% 的患者（SMT 组为 4%）的每日排尿次数显着减少，紧迫程度和每次排尿的排尿量显着增加（226 ± 124 对 123 ± 75，p < 0.0001) [   22   ]。第二项研究表明，每日尿漏次数（2.6 ± 5.1 vs 11.3 ± 5.9，p < 0.001）和漏尿严重程度（0.03 ± 0.9 vs 3.9 ± 3.8，p < 0.0001）显着减少[  23   ]。关闭刺激后，结果与基线相当，指出可能需要主动刺激才能达到 SNM 的疗效。

     诺布雷加等人证明了 99 名连续患者的队列在第一阶段有齿导线放置后有 47% 的反应，第一阶段成功组和失败组之间的任何尿动力学参数都没有显着差异。失败组有依从性较低的趋势，但没有达到统计学意义[   24   ]。Jadav 等人的另一项研究表明，患有盆底功能障碍的女性患者在中位 6.8 个月的随访后，使用 ePAQ-PF 评分（20.9 ± 19.7 vs 28.5 ± 21.5， p < 0.05) 在肠道和性功能等其他领域也具有临床益处 [   25  ]。萨瑟兰等人。在 83 名接受 SNM 治疗的患者的回顾性系列研究中，平均随访 22 个月证明每日平均排尿次数（8.5 ± 5.0 vs 12.4 ± 5.1，p < 0.0001）、平均夜间排尿次数（1.6 ± 2.2 vs 2.3 ± 1.8, p = 0.0091)，平均每日渗漏次数 (1.0 ± 1.4 vs 5.0 ± 4.7, p < 0.0001)，以及每日垫数 (0.3 ± 0.7 vs 2.3 ± 2.6, p < 0.0001) [   26  ]。在另一项回顾性研究中，Peeters 等人。在 104 名患者的队列中得到证实，平均随访时间为 46.8 个月，尿失禁 (70%) 和尿急/频率症状 (68%) 显着减少。较小的一组 94 名患者患有特发性保留（32 名患者被诊断为 Fowler 综合征），即使在这个特殊的亚组中也显示出良好的结果，特发性保留的成功率（症状减少 >50%）为 73%，治愈率Fowler 综合征组的 62.5% 和其余患者的 53% [   27  ]。另一项针对 31 名非阻塞性尿潴留患者的前瞻性研究显示，平均每日导尿管数量的成功率为 58%（1.9 ± 2.8 vs 5.3 ± 2.8，p < 0.001）每个导管的平均体积为 71%（109.2 ± 184.3 vs 379.9 ± 183.8，p < 0.001）[   28   ]。用 SNM 治疗 IC/BPS 的高质量研究数量较少。Gajewski 和 Al-Zahrani 在一项对 44 名 IC/BPS 患者进行长期随访 61.5 个月的小型回顾性研究中报告，全球反应评估 (GRA) 提高了 80%，临床成功率提高了 43%。他们报告了 50% 的患者需要进行手术翻修，外植率为 28%，其中 4 例由于疼痛刺激 [   29  ]。一项多中心横断面观察研究评估了妊娠对 SNM 治疗的影响。轮盘赌等。招募了一组 21 名 SNM 植入物的女性，她们怀孕了 27 次。总共有 18.5% 的女性在尝试怀孕时关闭了该设备，其余的则在孕早期和整个怀孕期间关闭。怀孕前，SNM 对 76.19% 的患者有效；在怀孕期间，除一名患者外，所有患者都反复出现泌尿系统症状。总共有 74% 的患者在怀孕后重新激活 SNM，20% 的患者报告疗效降低，在 4 例中有 2 例是由于电极移位。4 名慢性滞留患者中有 3 名恢复了自行导尿，25.9% 的患者出现并发症，主要是尿路感染和 1 例盆腔疼痛  。

       SNM 对 IC/BSP 和非 IC/BSP 患者的 CPP 都是有效的治疗方法，在非 IC/BSP 患者中效果更好。顺行尾侧入路的结果与标准逆行入路 [   7   ] 相当。盆底疾病，尤其是膀胱功能障碍女性的 SNM 似乎对性功能有积极影响。研究报告了 SNM 对性功能的积极影响。对 11 项研究的数据进行汇总分析，涉及 SNM 前的 573 名患者和 SNM 后的 438 名患者，显示性功能显着改善 [   31   ]。SNM 在 Wexner 评分降低和每周 FI 发作改善方面优于 PTNS。与 PTNS 相比，SNM 在应对和抑郁的大便失禁生活质量 (FIQL) 领域表现出更大的改善  。