联合免疫疗法：现状、局限性和未来前景

临床批准的联合免疫疗法：现状、局限性和未来前景

Lu L, Zhan M, Li XY, Zhang H, Dauphars DJ, Jiang J, Yin H, Li SY, Luo S, Li Y, He YW. Clinically approved combination immunotherapy: Current status, limitations, and future perspective. Curr Res Immunol. 2022 Jun 3;3:118-127. doi: 10.1016/j.crimmu.2022.05.003. PMID: 35676925; PMCID: PMC9167882.

     基于免疫检查点抑制剂的联合免疫疗法已成为肝细胞癌（HCC）、肾细胞癌、肺癌、宫颈癌和胃癌等几种主要癌症的一线治疗方法。联合免疫疗法对抗肿瘤微环境中的几种免疫抑制元素，并激活癌症免疫周期的多个步骤。抗 PD-L1 抗体 atezolizumab 加上抗血管内皮生长因子抗体贝伐单抗代表了一类有前途的联合免疫疗法。这种组合在不可切除的HCC中产生了前所未有的临床疗效，并成为HCC治疗的里程碑。接受 atezolizumab 加贝伐单抗治疗的晚期 HCC 患者在包括总生存期在内的多个临床终点方面表现出令人印象深刻的改善，与目前的索拉非尼一线治疗相比，无进展生存期、客观反应率和患者报告的生活质量。然而，atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗存在局限性。首先，可能需要进一步选择符合联合治疗标准的癌症患者以获得益处，同时避免一些潜在的陷阱。其次，阿特珠单抗加贝伐单抗固定剂量的治疗方案可能需要调整以使肿瘤微环境达到最佳正常化，以获得最大疗效并减少不良事件。第三，迫切需要利用预测性生物标志物来指导整个治疗过程。在这里，我们回顾了临床批准的联合免疫疗法的现状和潜在的免疫机制。

本综述总结了临床批准的基于免疫检查点抑制剂的联合免疫疗法的现状。随着几种联合免疫疗法进入主要类型癌症的一线治疗，包括肝细胞癌 (HCC)、肾细胞癌、肺癌、宫颈癌和胃癌，了解这些临床批准的免疫疗法的局限性至关重要。以抗 PD-L1 抗体 atezolizumab 和抗血管内皮生长因子抗体贝伐单抗的组合为例，我们讨论了这种一线治疗晚期 HCC 的局限性。首先，可能需要进一步选择符合联合治疗标准的癌症患者以获得益处，同时避免一些潜在的陷阱。第二，固定剂量的atezolizumab加贝伐单抗的治疗方案可能需要调整肿瘤微环境的最佳正常化，以获得最大疗效并减少不良事件。第三，迫切需要利用预测性生物标志物来指导整个治疗过程。我们进一步提供了克服这些局限性的潜在方法。如下文所示，一线阿特珠单抗联合贝伐单抗联合治疗 HCC 的局限性和潜在方法，符合一线阿特珠单抗联合贝伐珠单抗治疗标准的晚期 HCC 患者亚组可能与一线索拉非尼治疗相比，根据优越或非优越的 OS 进一步选择。阿特珠单抗和贝伐单抗的剂量可根据临床研究在指定范围内进行调整。

基于免疫检查点抑制剂 (ICI) 的免疫疗法彻底改变了癌症治疗，并已成为许多癌症患者的护理标准（ Sharma 等人，2021 年 ）。尽管单药 ICI 治疗在晚期癌症患者中产生持久反应，但由于各种耐药机制，只有一小部分患者受益并且经常发生复发/复发（ Sharma 等人，2021 年 ）。ICI 单一疗法在大多数癌症患者中的局限性是由于复杂的肿瘤微环境 (TME) 在癌症免疫周期的每个步骤中具有多层免疫抑制因子（ Chen 和 Mellman，2013 ）。为了实现有效的肿瘤控制和根除，需要三个级别的免疫治疗能力。首先，适应性免疫的所有三种细胞成分，CD4 + T、CD8 + T 和 B 淋巴细胞，都被激活，成为完全接触肿瘤细胞的抗原特异性效应细胞。其次，以PD-L1等为代表的肿瘤微环境中的免疫抑制因子被中和。第三，肿瘤细胞表达被效应器识别的相关靶点，对免疫细胞介导的杀伤敏感（ Lu et al., 2021a ）。因此，针对癌症免疫周期的多个步骤的联合免疫疗法对于在大部分癌症患者中实现长期疗效是必要的（ Yap 等人，2021 ;  Meric-Bernstam 等人，2021 年 ）。截至 2022 年 5 月 10 日，美国食品药品监督管理局已批准 35 种基于 ICI 的联合免疫疗法（ 表格1 ）。临床批准的组合包括ICI（抗PD-1加抗CTLA4）、ICI加化疗和ICI加靶向治疗肝细胞癌（HCC）、非小细胞肺癌（NSCLC）、肾细胞癌（RCC） )、黑色素瘤、乳腺癌、尿路上皮癌、胃癌、宫颈癌和子宫内膜癌 ( 表格1 ）。

表格1

截至 2022 年 5 月 10 日 FDA 批准的 35 种联合免疫疗法清单。

注意：日期按月/日/年列出。GEJ：胃食管交界处；HNSCC：头颈部鳞状细胞癌；SCLC：小细胞肺癌；TNBC：三阴性乳腺癌。资料来源：https  ://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/oncology-cancer-hematologic-malignancies-approval-notifications 。 日期按月/日/年列出。 CRC： 结直肠癌； GEJ： 胃食管交界处； HNSCC： 头颈部鳞状细胞癌； NSCLC： 非小细胞肺癌。 SCLC： 小细胞肺癌； TNBC： 三阴性乳腺癌。

资料来源： https ://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/oncology-cancer-hematologic-malignancies-approval-notifications

在已获批准的联合免疫疗法中，ICI 加抗血管生成剂值得特别关注，因为几种联合疗法已成为主要类型癌症 HCC、RCC、NSCLC 和宫颈癌的一线治疗。 表格1 ）。三种一线 ICI 加抗血管生成药物（pembrolizumab + axitinib、avelumab + axitinib 和 nivolumab + cabozantinib）通过延长靶向治疗患者的生存期，极大地改变了 RCC 治疗的格局（ Rini 等人，2019a ； Motzer 等人， 2019 年 ； Choueiri 等人，2021 年 ）。此外，atezolizumab 加贝伐单抗联合化疗药物卡铂和紫杉醇被批准作为 NSCLC 的一线治疗药物 (  Socinski et al., 2018  )。近期，阿特珠单抗联合贝伐单抗作为不可切除 HCC 一线治疗的 III 期 IMbrave150 试验显示出显着的临床疗效（ Finn et al., 2020a ）。这种史无前例的肝癌治疗临床疗效在该领域引起了巨大的轰动，并被誉为一个新时代、一个里程碑和一个新突破（ Kelley，2020 年 ； Kudo，2020 年 ； Sangro 等人，2021 年 ； Castet 等人。, 2021 年 )。随着atezolizumab加贝伐单抗作为晚期HCC一线治疗的批准，这种联合疗法已迅速被美国临床肿瘤学会指南采纳为大多数晚期HCC患者的首选一线治疗（ Gordan et al., 2020）  ) 和国家综合癌症网络指南 (  Benson et al., 2021  )。

与所有治疗方法一样，联合免疫疗法也存在局限性并面临重大挑战。例如，尚不清楚不同的 RCC 患者对 ICI 加抗血管生成剂的不同一线治疗有何反应，以及这些组合是否是所有 RCC 患者的最佳选择（ Rossi 等，2021 ）。同样，迫切需要具有强大预测性生物标志物的个性化治疗方法来识别对阿特珠单抗/贝伐单抗/卡铂/紫杉醇联合免疫疗法有反应的 NSCLC 患者（ Wang 等人，2021 ）。鉴于 atezolizumab 加贝伐单抗作为晚期 HCC 患者一线选择的显着疗效和首选状态，我们以这种联合免疫疗法为例来讨论联合免疫疗法的现状、潜在缺陷和未来前景。atezolizumab 加贝伐单抗作为晚期 HCC 患者的一线治疗存在三个主要限制。首先，可能需要进一步选择符合联合治疗标准的晚期 HCC 患者以获得益处，同时避免一些潜在的陷阱。其次，固定剂量的atezolizumab加贝伐单抗的治疗方案可能需要调整HCC中TME的最佳正常化以获得最大疗效并减少不良事件。第三，迫切需要利用预测性免疫/血管生物标志物来指导整个治疗过程。在这里，我们详细讨论了这些问题以及克服这些限制的潜在方法。

2、atezolizumab加贝伐单抗联合免疫治疗的特点及潜在免疫机制

HCC 是一种致命的癌症，所有阶段的患者的 5 年生存率为 18%（ Jemal 等人，2017 年 ； Villanueva，2019 年 ）。包括单药多激酶抑制剂和晚期 HCC 的 ICI 在内的全身治疗仅显示出次优的临床疗效（ Finn 和 Zhu，2021 年 ）。CheckMate 040 中的抗 PD-1 mAb 纳武单抗单药治疗或 KEYNOTE-224 研究中的派姆单抗单药治疗表明，索拉非尼初治或经验丰富的 HCC 患者的客观缓解率 (ORR) 持久为 15-20% (  El-Khoueiry 等人) ., 2017  ; 朱等人, 2018  )。在 Ib 期 GO30140 研究中，作为一线单药的抗 PD-L1 mAb atezolizumab 在晚期 HCC 患者中也实现了 17% 的 ORR。 李等人，2020 年 ）。在随后的 III 期 CheckMate-459 研究中，纳武单抗作为一线治疗产生的中位总生存期 (mOS) 为 16.4 个月和 14.8 个月（风险比，HR 0.85；95% CI，0.72–1.00；p = 0.0522） （ Yau 等人，2019 年 ； Sangro 等人，2020a ）。此外，与接受索拉非尼治疗的患者相比，纳武利尤单抗治疗的 HCC 患者中 PD-L1 > 1% 患者的 mOS 更长（16.1 个月 [95% CI, 8.4e22.3] vs 8.6 个月 [95% CI, 5.7e 16.3 ]， 分别）。重要的是，与索拉非尼组相比，纳武利尤单抗治疗组的病毒相关 HCC 患者的 mOS 也更长（17.5 对 12.7 个月；HCV 的 HR，0.72 [95% CI，0.51-1.02] 和 16.1 对 10.4 个月；HR 0.79 [95 % CI, 0.59e1.07] 分别用于 HBV）（ Sangro 等人，2020a ）。III 期 KEYNOTE-240 研究测试 pembrolizumab 作为二线治疗晚期 HCC 患者的 mOS 为 13.9 个月，而安慰剂为 10.6 个月（HR，0.781；95% CI，0.611–0.998；p = 0.0238）（ Finn 等人，2020b ）。在最终分析中，pembrolizumab 的中位 PFS 为 3.0 个月和 2.8 个月（HR，0.718；95% CI，0.570–0.904；p = 0.0022）（ Finn 等人，2020b ）。尽管两项 III 期研究均未达到预先指定的统计标准，但很明显，作为一线治疗的单药 nivolumab 和作为二线治疗的 pembrolizumab 具有临床意义的生存益处。因此，基于 ICI 的晚期 HCC 单药治疗有可能通过联合药物得到进一步改善。

在联合免疫治疗中将 ICI 与抗血管生成剂结合使用有充分的理由（ Fukumura 等人，2018 年 ； Morse 等人，2019 年 ； Hack 等人，2020 年 ； Pinter 等人，2021 年 ； Chambers 等人，2021 年 ） ( 图。1 ）。血管内皮生长因子 (VEGF) 不仅促进肿瘤中的血管生成，而且还通过招募和诱导免疫抑制细胞（包括调节性 T 细胞、肿瘤相关巨噬细胞和髓源性抑制细胞）从根本上对免疫抑制性 TME 进行编程（ Kudo，2020 年 ； Morse 等人） ., 2019  ; 朱等人, 2011  )。此外，VEGF 抑制树突状细胞分化和成熟以及效应 T 细胞增殖，从而削弱 T 细胞启动和杀死肿瘤靶标（ Gabrilovich 等人，1998 年 ； Oyama 等人，1998 年 ； Mimura 等人，2007 年） ）。因此，阻断 VEGF 信号不仅可以抑制肿瘤内血管生成以使肿瘤脉管系统正常化，还可以将免疫抑制性 TME 重新编程为免疫刺激性 TME。 图。1 ）。事实上，在三阴性乳腺癌患者中用贝伐单抗阻断 VEGF 可改善成熟 DC 和效应 T 细胞的肿瘤浸润（ Boucher 等人，2021 年 ）。在小鼠肿瘤模型中，抗 VEGF 治疗导致更成熟的 DCs 和更少耗竭的 T 细胞在瘤内以及免疫抑制性 M2 样巨噬细胞重编程为免疫刺激性 M1 样巨噬细胞（ Malo 等人，2018 年 ； Huang 等人， 2012 年 ）。一项早期研究表明，在原位 HCC 小鼠模型中给予贝伐单抗可降低肿瘤微血管密度并延长荷瘤小鼠的进展时间（ Finn 等，2009 ）。两项在不可切除的 HCC 患者中测试单药贝伐单抗治疗的 II 期研究显示 13-14% 的 ORR，表明 VEGF 是 HCC 治疗的有效靶标（ Siegel 等人，2008 年 ； Boige 等人，2012 年 ）。

图。1

HCC当前和未来一线治疗的机制。索拉非尼和乐伐替尼是主要靶向肿瘤细胞和内皮细胞的多激酶抑制剂。Atezolizumab 阻断 PD-1 与 PD-L1 的结合，而贝伐单抗阻断 VEGF 与其在免疫细胞和内皮细胞中的受体的相互作用。ICIs（抗 PD-1/L1 和抗 CTLA-4）加贝伐单抗或贝伐单抗生物类似药（IBI305）和 ICIs 加 TKI（乐伐替尼、卡博替尼、阿帕替尼）的不同组合的临床试验正在积极研究中。

IMbrave150 研究的几个重要特征使 atezolizumab 加贝伐单抗成为晚期 HCC 患者一线治疗的首选。首先，atezolizumab 加贝伐单抗联合治疗在 OS 方面明显优于索拉非尼。在更新的 OS 数据报告中，阿特珠单抗加贝伐单抗与索拉非尼的 mOS 分别为 19.2 和 13.4 个月（HR，0.66；95% CI，0.52–0.85；p = 0.0009）（ Finn 等人，2021 年 ； Cheng 等人。, 2022  )。此外，阿特珠单抗加贝伐单抗治疗的患者中位 PFS 为 6.9 个月，而索拉非尼为 4.3 个月（HR，0.59；95% CI，0.47-0.76；p < 0.001）（ Cheng 等人，2022 ）。没有直接比较阿特珠单抗加贝伐单抗和乐伐替尼（晚期 HCC 的另一种一线治疗）的临床疗效（ Kudo 等人，2018 年 ）。然而，间接比较表明，作为晚期 HCC 的一线治疗，atezolizumab 加贝伐单抗的 OS 优于 lenvatinib（HR，0.59-0.63）（ Sonbol 等人，2020 ； Casadei-Gardini 等人，2021 ； Vogel 等人） ., 2021 年 ）。因此，与索拉非尼和乐伐替尼相比，atezolizumab 加贝伐单抗在初治晚期 HCC 患者的全身治疗中提供了 OS 优势，并有望被医生接受为首选的一线选择。

其次，atezolizumab 加贝伐单抗联合疗法在患者报告的生活质量、功能和疾病症状方面产生了具有临床意义的益处（ Finn 等人，2020a ； Galle 等人，2021 ）。阿特珠单抗加贝伐单抗的中位生活质量恶化时间为 11.2 个月，而索拉非尼为 3.6 个月（HR，0.63；95% CI，0.46-0.85）（ Finn 等人，2020a ）。值得注意的是，atezolizumab 加贝伐单抗联合治疗降低了所有预先指定的一般癌症症状恶化的风险，包括食欲减退、腹泻、疲劳和疼痛（ Galle 等，2021 ）。因此，与索拉非尼相比，联合疗法在疾病治疗期间提供了更好的整体生活质量，因此也可能受到患者的青睐。

第三，与索拉非尼相比，atezolizumab 加贝伐单抗联合疗法产生了更深更广的疾病反应（ Finn 等人，2020a ， 2021 年 ； Cheng 等人，2022 年 ； Salem 等人，2021 年 ； Qin 等人，2021 年 ）。在深度前沿，当通过 RECIST1.1 或 HCC 改良 RECIST (mRECIST) 评估时，atezolizumab 加贝伐单抗产生了比索拉非尼更好的 ORR（完全缓解和部分缓解）、缓解持续时间和缓解深度。值得注意的是，326 名患者中有 25 名（7.7%/RECIST1.1）或 325 名患者中有 39 名（12.0%/mRECIST）达到了完全缓解（ Finn 等人，2021 ）。同样令人印象深刻的是，在包括年龄、性别、地理区域、东部肿瘤协作组表现状态 (ECOG) 评分、AFP <400 ng/ml、存在大血管侵犯和肝外传播、HBV 和 HCV 病因以及先前的局部治疗（ Finn 等人，2020a ； Cheng 等人，2022 ； Qin 等人，2021 ； Li 等人，2020 ）。此外，联合治疗还为大肿瘤（≥3 cm）的 HCC 患者提供了更好的 ORR（ Salem 等，2021 ）。加上可控的安全性，atezolizumab 加贝伐单抗联合免疫疗法是晚期 HCC 患者无可争议的一线选择。IMmotion151 III 期研究还支持将 atezolizumab 加贝伐单抗联合免疫疗法作为选定的晚期 RCC 患者的一线治疗选择（ Rini 等人，2019b ）。使用 ICI 加抗 VEGF/R 信号传导抑制剂的类似组合已经在 I/II 期试验或 HCC 的活跃 III 期试验中进行了测试（ Sangro 等人，2021 ； Finn 等人，2020c ； Xu 等人， 2021 年 ； Mei 等人，2021 年 ； Yau 等人，2020 年 ； Ren 等人，2021 年 ）。因此，高度期待这些针对晚期 HCC 的试验将会出现更多有效的联合疗法。 图。1 ）。

3.atezolizumab加贝伐单抗一线治疗的患者选择

联合免疫治疗的一个主要挑战是符合纳入标准的癌症患者群体是否都应接受批准的治疗。目前阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗指南推荐的晚期 HCC 患者是经过精心挑选的人群（ Gordan 等人，2020 年 ； Benson 等人，2021 年 ）。该推荐基于 IMbrave150 研究纳入标准，包括 Child-Pugh A 级肝病、ECOG 评分 0-1、食管静脉曲张治疗后、无阿特珠单抗和/或贝伐单抗禁忌症、3 个月内无心肌梗死或中风，以及无HBV 和 HCV 的共感染（ Finn 等人，2020a ； Gordan 等人，2020 ； Benson 等人，2021 ）。单独抗血管生成治疗的禁忌症可能会排除 10-15% 的 HCC 患者（ Sangro 等人，2021 年 ； Pelizzaro 等人，2019 年 ）。因此，一个重要的问题是，即使是精心挑选的晚期 HCC 患者群体是否都应接受阿特珠单抗加贝伐单抗作为一线治疗。 图 2 ）。在生存获益的亚组分析中，尽管显然 atezolizumab 加贝伐单抗为大多数亚组提供了优于索拉非尼的生存优势，但如上所述，一些患者亚组，包括 BCLC B 期疾病、非病毒病因、高 AFP 水平、缺乏肉眼观察血管侵犯和肝外扩散、既往未接受过局部治疗以及 PD-L1 评分（TC 和 IC）<1% 似乎两组的 OS 和 PFS 相似（ Finn 等人，2020a ； Cheng 等人，2022 ）（ 图 2 ）。

图 2

一线阿特珠单抗联合贝伐单抗联合治疗 HCC 的局限性和潜在方法。与一线索拉非尼治疗相比，可根据优或非优 OS 进一步选择符合一线阿特珠单抗加贝伐单抗治疗标准的晚期 HCC 患者亚组。阿特珠单抗和贝伐单抗的剂量可根据临床研究在指定范围内进行调整。可能需要由三种类型组成的复合生物标志物来指导患者选择和治疗过程。

在决定是否选择阿特珠单抗加贝伐单抗或索拉非尼/乐伐替尼作为这些 HCC 患者亚组的一线治疗时，应考虑几个问题。首先，在这些亚组中，atezolizumab 加贝伐单抗联合治疗是否比索拉非尼/乐伐替尼治疗产生更好的生活质量？其次，在这些亚组中，atezolizumab 加贝伐单抗联合治疗作为一线治疗是否为最终的二线治疗提供了比索拉非尼/乐伐替尼更好的基础/疾病条件？第三，但同样重要的是，负担能力问题。最近的成本效益分析表明，与索拉非尼相比，阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗在中国每质量调整生命年的成本效益比增加 145,546.21 美元和 168,030.21-179 美元， 苏等人，2021 ； 温等人，2021 ； 蒋等人，2021 年 ）。因此，与索拉非尼相比，当前价格的阿特珠单抗加贝伐单抗联合治疗并不是一个具有成本效益的选择。对于上述在阿特珠单抗加贝伐单抗和索拉非尼之间OS相似的亚组患者，仍然可以选择具有成本效益的索拉非尼作为一线治疗。

在决定使用哪种一线治疗时，可能需要特别注意晚期 HCC 的病因。与索拉非尼相比，接受联合治疗的非病毒性 HCC 患者的 OS 的 HR 为 0.80（95% CI，0.55-1.17）（ Cheng 等人，2022 年 ）。该组占所有治疗患者的 30.5% (153/501)。最近对 HCC 随机对照试验的荟萃分析表明，基于 ICI 的免疫疗法在非病毒性 HCC 中的效果（HR，0.92；95% CI，0.79-1.06）低于 HBV 或 HCV 相关的 HCC（HR，0.64；95%）与标准护理组的 OS 相比，CI 为 0.5–0.83 或 0.48–0.94（ Haber 等人，2021 ； Pfister 等人，2021 ）。相比之下，酪氨酸激酶抑制剂/抗 VEGF 疗法的治疗效果与 OS 的 HR 相似，病毒病因的 HCC 为 0.81（95% CI，0.71-0.92），非病毒性 HCC 为 0.82（95% CI，0.67-1.01）病因学 (p = 0.8828) (  Haber et al., 2021  )。出乎意料的是，接受基于 ICI 的免疫治疗的非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 驱动的 HCC 患者的 OS 大大降低（ Pfister 等人，2021 年 ）。在接受抗 PD-1/L1 治疗的两个小型晚期 HCC 患者队列中，非酒精性脂肪肝病 (NAFLD) 病因患者的 mOS 为 5.4-8.8 个月，而其他病因患者的 mOS 为 11.0 –17.7 个月（p = 0.023–0.034）（ Pfister 等人，2021 ）。抗 PD-1/L1 抗体治疗对 NASH 或 NAFLD-HCC 患者 OS 的看似有害的影响可能与耗尽的肝 CD8 + PD-1 + T 细胞的免疫监视受损有关（ Pfister 等，2021 ）。在 IMbrave150 研究中，153 名非病毒性 HCC 患者在未指明 NASH 或 NAFLD 原因的情况下进一步分为酒精相关、其他和未知。鉴于目前的数据，将索拉非尼/乐伐替尼用于非病毒病因的 HCC，尤其是 NASH/NAFLD 病因的一线治疗可能是谨慎的。因此，三分之一符合阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗标准的晚期 HCC 患者可能更适合索拉非尼/乐伐替尼治疗。 图 2 ）。由于 NAFLD 和 NASH 在全球范围内迅速增加，并由于肥胖相关的代谢综合征（ Younossi 等人 ，2018 年 ； Llovet 等人，2021 年 ）成为西方国家 HCC 的主要原因，因此 atezolizumab 的疗效（或缺乏疗效）在这一亚组 HCC 患者中加用贝伐单抗的联合治疗亟待确立。

为什么 atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗在病毒性 HCC 中表现出比非病毒性 HCC 更好的临床活性？提出了一个初步假设，即肿瘤细胞表达的病毒抗原可能作为有效的免疫原刺激抗原特异性 T 淋巴细胞并增强抗肿瘤免疫力（ Ho et al., 2020 ）。然而，对病毒性和非病毒性 HCC TME 中免疫景观的分析显示出惊人的相似性（ Ho 等人，2020 年 ； Foerster 等人，2018 年 ； Lim 等人，2019 年） ）。几种潜在的机制可能解释了 atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗在病毒性 HCC 中的优越临床活性。首先，病毒性 HCC 的联合疗法可能会激活少量但关键的免疫细胞群。例如，CD8 +常驻记忆 T 细胞和 Tregs 在 HBV 相关 HCC 中富集，而 Tim3 + CD8 + T 细胞和 CD244 + NK 细胞在非病毒相关 HCC 中富集 (  Lim et al., 2019 ）。其次，病毒性和非病毒性 HCC 的 TME 在联合使用时对贝伐单抗的反应可能不同。因此，需要对接受 atezolizumab 加贝伐单抗治疗的病毒与非病毒 HCC 肝组织的所有成分进行全面研究，以阐明潜在的细胞和分子机制，并为患者选择提供更好的生物标志物。

4. 阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗使肿瘤血管正常化的治疗方案

临床疗效严重依赖于 ICI 加抗血管生成药物的特定治疗方案。然而，联合免疫疗法的最佳剂量在很大程度上是未知的。晚期 HCC 患者阿特珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗的推荐治疗方案是阿特珠单抗 1200 毫克加贝伐珠单抗 15 毫克/千克，每三周一次（Q3W）静脉输注（ Finn 等人，2020a ； Gordan 等人， 2020 年 ； 本森等人，2021 年 ）。atezolizumab 和贝伐单抗的固定剂量基于 IMbrave150 研究，该研究未测试剂量变化。在 IMmotion151 治疗转移性肾细胞癌的 III 期试验中也使用了相同的方案（ Rini 等人，2019b ）。正如其他人广泛讨论的那样（ 福村等人，2018 年 ； 莫尔斯等人，2019 ； 哈克等人，2020 ； Pinter et al., 2021  )，贝伐单抗可能阻断 VEGF 的多种致瘤功能，逆转 HCC TME 内的血管生成和免疫抑制。抗血管生成疗法发挥的主要抗肿瘤功能之一是诱导肿瘤血管正常化（ Jain, 2001  ,  2014  ;  Martin et al., 2019 ）（ 图。1 ）。正常化的脉管系统可缓解缺氧、增加肿瘤灌注并恢复免疫细胞浸润（ Jain，2014 年 ）。然而，抗血管生成诱导的肿瘤血管正常化的益处主要取决于治疗的剂量和时间（ Pinter 等人，2021 年 ； Jain，2014 年 ）。高剂量抗 VEGF 会导致过度的血管修剪和灌注减少，同时缺氧增加。更复杂的是，基于 ICI 的治疗本身也具有肿瘤血管正常化功能（ Tian 等人，2017 年 ； Zheng 等人，2018 年 ）。在小鼠肿瘤模型中显示，anti-CTLA4 和 anti-PD-1 可以通过激活效应 CD4 +或 CD8来诱导肿瘤血管正常化+ T 淋巴细胞（ Tian 等人，2017 年 ； Zheng 等人，2018 年 ）。Atezolizumab 可能通过阻断 PD1-PD-L1 相互作用和诱导效应 CD8 + T 淋巴细胞的激活而具有相似的脉管系统正常化功能（ Herbst 等人，2014 年 ； Powles 等人，2014 年 ）。因此，关于 atezolizumab 加贝伐单抗方案的一个重要的未回答问题是，这两种具有血管正常化功能的药物的剂量是否是最佳的，而不会导致 HCC 肿瘤中过度的血管修剪。

贝伐单抗在临床上与化学疗法和免疫疗法结合使用数个剂量（ 基因泰克，2021 年 ）。转移性结直肠癌 (mCRC) 中的三种不同方案除外：5 mg/kg 或 10 mg/kg Q2W（2.5 或 5 mg/kg/周剂量当量）和 7.5 mg/kg Q3W（2.5 mg/kg/周剂量）等效）结合不同的化学疗法，所有其他癌症类型，包括 HCC、非鳞状非小细胞肺癌 (NSCLC)、转移性肾细胞癌 (mRCC)、宫颈癌、卵巢/输卵管和原发性腹膜癌使用 15 mg/kg Q3W（5 mg/kg/周剂量当量）与化疗和免疫治疗药物联合使用（ 基因泰克，2021 ）。许多临床研究报告了高抗肿瘤药物的抗肿瘤功效。单独使用低剂量贝伐单抗或联合治疗几种主要癌症类型（ Falk 等人，2015 年 ）。大多数研究缺乏足够的能力得出明确的结论。然而，似乎大剂量贝伐单抗（5 mg/kg/周剂量当量）在肾癌和肺癌中产生临床益处，而低剂量贝伐单抗（≤3 mg/kg/周剂量当量）在转移性结直肠癌和胶质母细胞瘤中产生临床益处（ Falk 等人，2015 年 ）。因此，不同的癌症类型可能需要不同剂量的贝伐单抗以最大限度地提高临床疗效。

在 IMbrave150 试验之前，贝伐单抗作为单药或联合化疗药物在 HCC 治疗的临床研究中得到广泛研究（ Siegel 等人，2008 年 ； Boige 等人，2012 年 ； Zhu 等人，2006 年 ； Thomas 等人）等人，2009 年 ， 2018 年 ； Hsu 等人，2010 年 ， 2013 年 ； Sun 等人，2011 年 ； Philip 等人，2012 年 ； Kaseb 等人，2012 年 ； Yau 等人，2012 年 ； Buijs 等人，2013 年 ； Govindarajan 等人，2013 年 ； Knox 等人，2015 年 ； Hubbard 等人，2017 年 ）。上述 15 项 II 期试验中有 10 项使用贝伐单抗 10 mg/kg Q2W（5 mg/kg/周剂量当量）（ Siegel 等人，2008 年 ； Boige 等人，2012 年 ； Zhu 等人，2006 年 ； Thomas 等人，2009 年 ， 2018 年 ； Philip 等人，2012 年 ； Kaseb 等人，2012 年 ； Yau 等人，2012 年 ； Buijs 等人，2013 年 ； Knox 等人，2015 年 ）。其他 5 项 II 期试验使用了不同的治疗方案，剂量当量从 1.25 到 5 mg/kg/周不等，包括 2.5 mg/kg Q2W (  Hubbard et al., 2017  )、5 mg/kg Q3W (  Sun et al., 2011  ) , 5 mg/kg Q2W (  Siegel et al., 2008 ;  Boige 等人，2012 年 ； Hsu 等人，2013 年 ）、7.5 mg/kg Q3W（ Hsu 等人，2010 年 ）和 15 mg/kg Q3W（ Govindarajan 等人，2013 年 ）。因此，IMbrave150 使用了 5 mg/kg/周剂量当量的高剂量贝伐单抗，该药物不仅在其他癌症类型中经过 FDA 测试和批准，而且在 HCC 中作为单药或联合进行了广泛测试。此外，推荐的贝伐单抗 15 mg/kg Q3W 输注可方便地与 1,200 mg Q3W 的 atezolizumab 输注一起定时。两项 II 期试验测试了低剂量（5 mg/kg Q2W）与高剂量（10 mg/kg Q2W）贝伐单抗作为单药治疗晚期 HCC 患者的临床疗效（ Siegel 等人，2008 ； Boige 等人，2012 ）。Siegel 研究表明，接受低剂量 (n = 12) 和高剂量 (n = 34) 贝伐单抗的患者分别在 15.1 和 12.2 个月时出现 mOS (p = 0.64) (  Siegel et al., 2008  )。Boige 研究报告显示，低剂量组（n = 25）和高剂量组（n = 23）的 16 周疾病控制率为 39%（ Boige 等，2012 ） ）。尽管这两项研究的样本量相对较小并且没有足够的功效，但这些数据表明，< 5 mg/kg/周剂量当量的低剂量贝伐单抗可能与 5 mg/kg/周剂量的高剂量贝伐单抗具有相似的抗肿瘤活性相当于 HCC。因此，值得在一线联合治疗中测试低剂量的贝伐单抗，不仅可以减少不良事件，还可以避免与阿特珠单抗联合使用时潜在的过度血管修剪。 图。1 , 图 2 ）。

Atezolizumab 以 840 mg Q2W、1200 mg Q3W 和 1680 mg Q4W（400–420 mg/周剂量当量）三种方案用于 FDA 批准的所有适应症，包括 HCC、尿路上皮癌、NSCLC、转移性三阴性乳腺癌、小细胞肺癌和黑色素瘤（ 基因泰克：Tecentriq，2021 ）。一项临床前药代动力学和药效学研究表明，atezolizumab (MPDL3280A) 从 0 到第 7 天的血清药物浓度-时间曲线下的暴露面积 (AUC 0-7 ) 在 5 和 20 mg/kg 之间成正比，约为 96%在猴子中，PD-L1 的饱和度可以达到 ∼0.5 μg/ml (  Deng et al., 2016  )。在一项大规模的 I 期试验中，发现 atezolizumab 在 1-20 mg/kg Q3W 的剂量范围内具有抗肿瘤活性。 Herbst 等人，2014 年 ）。在≥90% 的患者中，维持稳态血清谷浓度（C谷，ss）≥ 6 μg/ml 的最小剂量估计为 4 mg/kg Q3W（ Herbst 等人，2014 年 ； Deng 等人， 2016 年 ）。决定 15 mg/kg Q3W 和 1,200 mg Q3W 的等效固定剂量足以维持 6 μg/ml 的目标谷浓度，是临床开发中作为单一疗法选择的剂量（ Herbst 等人，2014 年 ； Powles 等人，2014 年 ）。因此，与贝伐单抗联合使用时阿特珠单抗的最佳剂量尚不清楚，需要在前瞻性试验中进行研究。鉴于规定的 atezolizumab 的幅度很大（15 mg/kg Q3W 与 4 mg/kg Q3W 所需的 C谷，ss  ≥ 6 μg/ml），很容易推测当与联合用药时 atezolizumab 的剂量可能会减少贝伐单抗。

5. atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗的预测性免疫/血管生物标志物

使用 ICI 和抗血管生成剂的联合免疫疗法可能具有用于预测和患者选择的独特生物标志物。相当一部分接受阿特珠单抗加贝伐单抗一线治疗的晚期 HCC 患者没有从这种治疗中受益（ Finn 等人，2020a ）。由于联合方案的成本很高，因此必须有预测性生物标志物来指导治疗前和治疗期间的治疗决策。在 IMbrave150 试验中，接受联合治疗或索拉非尼治疗的两组患者的 OS 和 PFS 曲线（2 个月内）的早期分离是一个非常令人鼓舞的迹象，表明有可能在开始之前识别预测性生物标志物治疗或治疗的早期阶段（ Finn 等人，2020a ;  秦等人，2021 ）。事实上，在 Ib 期 GO30140 试验中对治疗前采集的肿瘤样本进行的生物标志物分析表明，基线肿瘤基因表达中预先存在的免疫与接受阿特珠单抗联合贝伐单抗一线治疗的晚期 HCC 患者的临床反应和更长的 PFS 相关。 朱等人，2020 ）。具体而言，PD-L1 和 T 淋巴细胞效应特征（颗粒酶 B、穿孔素 1 和 CXCL9）的高表达与更好的结果相关（HR = 0.42；95% CI，0.25–0.72；p < 2.1 × 10 -5对于 PD-L1）（HR = 0.46；95% CI，0.27–0.78；对于 T 细胞特征，p < 0.0004）。此外，与使用 atezolizumab 单药治疗的患者相比，在接受 atezolizumab 联合贝伐单抗治疗的患者中，肿瘤组织中 Treg、骨髓炎症和 MDSC 基因特征和 VEGF 受体 2 的高表达与更长的 PFS 相关（ Zhu et al., 2020 ）。如果在前瞻性试验中得到验证，这些生物标志物对于治疗开始前的患者选择将很重要。然而，除了缺乏验证之外，肿瘤组织样本的采购也带来了实际挑战。此外，需要提供早期反应信息的生物标志物来指导及时改变二线治疗方案。通过微创手术检测到的三种生物标志物可用于指导晚期 HCC 患者的 atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗。 图 2 ）。

第一种生物标志物是通过非侵入性成像发现的，包括基于计算机断层扫描 (CT) 的灌注扫描、动态对比增强超声检查、动态对比增强磁共振成像和基于磁共振成像的弥散加权成像和灌注 (  Siegel )等人，2008 年 ； 朱等人，2008 年 ； Lassau 等人，2011 年 ； Jiang 等人，2012 年 ， 2013 年 ； Sahani 等人，2013 年 ）。基于 CT 的灌注扫描检测到肿瘤灌注参数显着降低，包括血流量、血容量和通透性表面积乘积，以及在贝伐单抗输注到 HCC 患者后 10-12 天的平均通过时间增加。 朱等，2008 ； 姜等人，2012 ）。与疾病稳定的 HCC 患者相比，疾病进展的患者在贝伐单抗治疗后具有较低的基线平均通过时间和较大的百分比增加 (  Zhu et al., 2008  )。早在贝伐单抗对晚期 HCC 患者给药后 3 天，动态对比增强超声检查就可以量化肿瘤血管分布的变化（ Lassau 等人，2011 年 ）。重要的是，检测到的肿瘤灌注早期变化与肿瘤反应、PFS 和 OS 具有显着相关性（分别为 p = 0.02、0.02 和 0.003）（ Lassau 等，2011 ）。动态对比增强磁共振成像检测到贝伐单抗治疗后 HCC 病变的动脉增强显着降低（p = 0.023）（ Siegel 等人，2008 年 ）。此外，在使用舒尼替尼（一种多受体酪氨酸激酶抑制剂）治疗的晚期 HCC 患者中，通过扩散加权成像和基于磁共振成像的灌注成像，转移常数 (Ktrans) 和再分布速率常数 (Kep) 下降幅度更大2 周与良好的临床结果相关 (p < 0.05) (  Sahani et al., 2013  )。此外，较高的基线 Ktrans 和较大的细胞外体积分数 (EVF) 下降与较长的 PFS 相关 (p < 0.05) (  Sahani et al., 2013 ）。有趣的是，类似的成像生物标志物也在接受西地尼布治疗的复发性胶质母细胞瘤患者中进行了研究，西地尼布是一种 VEGFR 抑制剂（ Batchelor 等人，2007 年 ； Sorensen 等人，2009 年 ， 2012 年 ）或贝伐单抗和贝伐单抗加奥巴诺韦克（ Ellingson 等人） ., 2021 年 ）。这些研究表明，增加的肿瘤血液预灌注和血管正常化与更长的 PFS 和 OS 相关。重要的是，成像生物标志物也可用于监测基于 ICI 的免疫疗法，因为增加的血管灌注被证明可以预测抗 CTLA-4 和抗 PD-1 在荷瘤小鼠中的功效（ Zheng 等人，2018 ）。因此，这些研究表明，应在 atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗中研究非侵入性成像生物标志物以预测治疗反应。

第二种生物标志物是患者血液中的微创循环分子和细胞。已经研究了多种分子（蛋白质、miRNA、ctDNA）和细胞（肿瘤和免疫细胞）作为抗血管生成疗法和基于 ICI 的免疫疗法的潜在循环生物标志物；然而，尚未确定 HCC 中的 atezolizumab 或贝伐单抗的明确循环生物标志物（ Boileve 等人，2021 年 ）。在晚期 HCC 患者的单药贝伐单抗 II 期研究中，包括胎盘生长因子 (PGF)、VEGF-A、可溶性 VEGFR-2 和循环内皮细胞 (CEC) 在内的几种循环成分的水平发生了变化（ Boige 等人） 。 ., 2012 ）。在循环成分和疾病结果之间观察到以下显着相关性：第 15 天 CEC 计数高和增加与 ORR (p = 0.04) 和 16 周疾病控制率 (p = 0.02) 相关，而 IL-8 水平较低在基线 (p = 0.01) 和整个治疗期间 (p ≤ 0.04) 与 16 周疾病控制率相关。此外，高基线 IL-8 和 IL-6 水平与较短的 PFS 和 OS 相关（p ≤ 0.04）（ Boige 等人，2012 年 ）。此外，在 HCC 患者中，贝伐单抗单药治疗后，从人脐静脉内皮细胞测量的基质细胞衍生因子 1 (SDF-1) 和血浆血管生成活性降低（ Siegel 等，2008 ）。关于 HCC 中基于抗 PD-1/PD-L1 通路治疗的循环生物标志物的研究有限。似乎血液中高 AFP 和中性粒细胞与淋巴细胞的比率 (NLR) 与不良结果相关，而维生素 K 缺失-II (PIVKA-II) 减少诱导的 AFP 和蛋白质的速度与抗 PD1 中的 OS 相关（纳武利尤单抗或派姆单抗）晚期 HCC 患者的单一疗法（ Kudo 等人，2021 年 ； Hung 等人，2021 年 ； Teng 等人，2021 年 ； Sun 等人，2021 年 ）。此外，血浆 TGF-β（≥200 ng/ml）与帕博利珠单抗单药治疗晚期 HCC 后的不良结果相关（ Feun 等，2019 ）。因此，这些易于获得的生物标志物可用于监测 atezolizumab 加贝伐单抗一线治疗期间的治疗反应。

第三种生物标志物来源于对肿瘤组织的分析。尽管是侵入性的，但对 HCC 肿瘤组织的分析提供了重要的初步数据，为大规模测试潜在生物标志物提供了假设（ Boileve 等人，2021 年 ）。正如朱等人所证明的那样。研究，对治疗前采集的肿瘤样本的多组学（基因组和转录组）分析表明，预先存在的免疫基因表达特征，但与肿瘤突变负荷无关，与 HCC 患者对阿特珠单抗加贝伐单抗一线治疗的反应相关（ 朱等人，2020 ）。PD-L1 在 HCC 肿瘤中的表达水平作为抗 PD-1 治疗的预测性生物标志物已在多项临床试验中进行了评估（ El-Khoueiry 等人，2017 年 ； 朱等，2018 ； Sangro 等人，2020a ， 2020b ）。在早期的 CheckMate 040 和 KEYNOTE-224 研究中，PD-L1 联合阳性评分（CPS）而非肿瘤比例评分（TPS）与晚期 HCC 患者对抗 PD-1 纳武单抗或派姆单抗单药治疗的反应率显着相关（ El-Khoueiry 等人，2017 年 ； 朱等人，2018 年 ）。然而，一项针对 CheckMate 040 的后续研究报告称，肿瘤细胞 PD-L1 的表达与 OS 的改善显着相关（p = 0.032）（ Sangro 等人，2020b ）。肿瘤细胞上 PD-L1 ≥1% 的 HCC 患者的 mOS 为 28.1 个月，而 PD-L1 <1% 的患者在纳武单抗治疗后的 mOS 为 16.6 个月（ Sangro 等人，2020b ）。此外，由 CD274(PD-L1)、CD8A、LAG3 和 STAT1 组成的炎症/免疫激活基因特征与改善的 ORR (p = 0.05) 和 OS (p = 0.01) 相关。此外，III 期 CheckMate 459 试验还表明，肿瘤细胞 PD-L1 > 1% 的 HCC 患者的 OS 得到改善（mOS 为 16.1 个月，而索拉非尼作为一线治疗为 8.6 个月）（ Sangro 等人，2020a ）。因此，尽管 HCC 患者无论其基线 PD-L1 状态如何都对抗 PD-1 治疗有反应（ El-Khoueiry 等人，2017 年 ； Zhu 等人，2018 年 ； Sangro 等人，2020a ， 2020b )，这些数据支持将 HCC 组织中肿瘤和免疫细胞的 PD-L1 表达水平作为阿特珠单抗加贝伐单抗一线治疗的复合生物标志物的一部分。

阿特珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗可能需要一种复合生物标志物来预测和监测对阿特珠单抗和贝伐珠单抗临床疗效的反应。 图 2 ）。以上三类生物标志物都在未来的复合生物标志物中发挥着重要作用：检测HCC肿瘤中肿瘤血管灌注和血管分布早期变化的成像生物标志物，测量AFP/PIVKA-II减少速度的循环生物标志物，以及肿瘤来源的生物标志物。基线时显示高表达 PD-L1 和免疫/炎症基因特征的生物标志物（ 图 2 ）。基于 ICI 治疗的 HCC 患者肠道微生物群的新型生物标志物正在出现，并可能成为上述复合生物标志物的重要组成部分（ Schwabe 和 Greten，2020 年 ； Zheng 等人，2019 年） ）。复合生物标志物的一个关键方面是变化；可能需要持续监测来检测复合生物标志物成分的动态。幸运的是，成像和循环生物标志物都很容易获得。使用来自连续监测的成像和循环生物标志物的纵向测量，人们可以建立新的预测模型，该模型可以在临床相关时间窗口（例如, 1 个月），以及这些生物标志物未来进展概况的预测。当这些生物标志物的新测量可用时，可以动态更新预测以反映患者的最新预后。基于准确的预测， 李和罗，2019 ）。

六、总结与未来展望

    基于 ICI 的联合免疫疗法已成为许多实体瘤的主要治疗方式。 表格1 ）。目前有超过 2000 项临床试验在癌症治疗中测试不同联合免疫疗法中的 ICI（ https://clinicaltrials.gov ），更多的治疗组合将在不久的将来获得临床批准。我们讨论了突破性阿特珠单抗加贝伐单抗一线治疗 HCC 的局限性，作为临床批准的联合免疫治疗的一个例子。我们的分析表明需要进一步选择患者人群以最大限度地提高益处并避免不良事件，优化阿特珠单抗和贝伐单抗的剂量以提供肿瘤血管正常化的正确窗口，并建立复合生物标志物来指导治疗决策。这些原则可能适用于其他癌症类型的类似联合免疫疗法。

联合免疫疗法的未来将远远超出基于 ICI 的疗法，因为控制和根除已建立的肿瘤至少需要四个要素：肿瘤抗原靶向抗体、ICI、强大的 T 细胞疫苗和 T 细胞刺激细胞因子（ Moynihan 等人，2016 年 ）。一些新型联合免疫疗法在临床前和临床研究中显示出前景（ Yap 等人，2021 年 ； Zhu 等人，2021 年 ）。大多数癌症患者需要加入新类型的免疫治疗剂，例如基于新抗原/肿瘤相关抗原的癌症疫苗，以诱导特异性抗肿瘤免疫 (  Lu et al., 2021a  ,  2021b) ）。此外，基于联合免疫疗法的个性化治疗可能是控制和根除患者已形成肿瘤的关键（ Wang et al., 2020  ,  2021 ）。