创新自由谈丨Valsalva动作：是什么？为什么？怎么办？

Valsalva动作及分型

Valsalva动作是在气道关闭时强行呼吸，在医学中常用于多种诊断（右心声学造影）及治疗性（终止室上速）场景。它可以是一种主动性动作，也可能是在咳嗽或排便时无意中发生。

其操作方式为，患者深吸一口气后闭上嘴，用拇指和食指捏鼻子后，试着轻轻呼气，全程保持脸颊肌肉紧绷，不要让它们鼓胀（图1）。为保证该操作标准，可以借助吹注射器或血压计的方法，要求呼气时压力能达到40mmHg。仅屏住呼吸，而没有尝试呼吸动作，不能算作Valsalva动作。

图1  Valsalva动作操作示意图

为终止室上速，有作者提示一种改良的Valsalva动作，即在标准Valsalva动作基础上，助手帮助其迅速躺平，并抬起双腿。《柳叶刀》杂志发表的一项研究证实，改良的Valsalva动作，可以使19-54%室上速患者得到终止（视频1）。

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视频1  改良的Valsalva动作

除此以外，临床中还有一种「反向Valsalva动作」，也被称为Müller动作。与Valsalva动作恰好相反，Müller动作是在声门和口鼻关闭时，强迫吸气。该测试可用于评估阻塞性睡眠呼吸暂停患者软腭和喉壁的病变程度或在耳鼻喉科用于评估中耳压力。

Valsalva动作的生理影响

Valsalva动作主要增加了受试者体内的压力，包括鼻腔、上颌窦、口腔、喉咙（声带上方和下方的咽部和喉咙）、咽鼓管、中耳、内耳、胸腔、眼睛、颅内压、脑脊液、腹部和直肠的压力。

Valsalva动作可细分为以下四个阶段（图2）：

图3  Valsalva动作时血压与心率的变化

第一期：开始呼气。胸部和腹部的压力增加并压迫胸部动脉，导致平均动脉血压升高。同时刺激气道感受器，导致副交感神经（迷走神经）活动增加，从而导致心率下降。胸腔内压力的增加，还减少了进入右心房的血液量（静脉回流或前负荷减少）。

第二期：静脉回流的减少会导致从心脏中泵出的血液量减少，导致中央静脉压下降，从而降低平均动脉血压。这一过程导致副交感神经（迷走神经）活动减少，从而心率加快，交感神经活动增加，动脉收缩（增加外周阻力），从而导致第二期（2b）结束时血压轻微升高。

第三期：放松-动作的结束。胸内压下降，因此胸内动脉增宽，导致血压短暂下降。与此同时，静脉血回流增加。

第四期：心脏将血液喷射到动脉系统中，以对抗增加的外周阻力，因此血压再次升高。这一过程右导致心率下降（心动过缓）。最终，血压和心率都恢复正常。具体过程见表-1。

表-1 Valsalva动作对生理的影响

Valsalva动作用途

人们日常生活中，常在无意中执行Valsalva动作，如咳嗽、打喷嚏、呕吐、性交、排尿、便秘、举重、投掷、划船、游泳等。这种动作（鼻子张开）不会影响口腔、鼻子、鼻窦或耳朵的压力。此外，儿童和自闭症患者也常出现强迫性Valsalva动作。一些体育教练建议在短跑期间使用短时（1-2秒）的Valsalva动作用于加速，但其是否有效，尚缺乏可靠研究。

Valsalva作为诊断和治疗性操作，在临床中被广泛使用，现在总结如下（表-2）。

Valsalva动作危害及禁忌症

Valsalva动作的禁忌症包括：严重的冠心病近期心肌梗死病史、血压严重升高或下降、主动脉瘤、严重脱水或出血（低血容量）。

在怀孕期间，腹部压力增加，因此孕妇应避免包括Valsalva在内的运动，以减少腹压增加。Valsalva动作第二期的好处的证据不足，分娩期间的Valsalva动作可能导致耳膜破裂。

在患有严重冠心病和便秘的人中，厕所长时间用力，会不自主的出现Valsalva动作。此类患者容易诱发心肌缺血，这可能是由于Valsalva动作和粪便压力刺激直肠迷走神经导致的血压、心率和动脉扩张显著下降所致。

举重期间反复使用Valsalva动作可能诱发的并发症包括：晕厥、自发脑脊液漏、动脉瘤破裂导致脑出血。部分患者会出现视网膜出血，症状表现为暂时的视力丧失。特发性血小板减少症患者，此类风险增加。另有少数患者可能在Valsalva动作后出现哮喘、气胸、偏头痛、腹股沟疝等。

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。 

CCI心血管医生创新俱乐部

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本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟