Rezum：一种新型的微创治疗，用于治疗继发于良性前列腺增生的下尿路症状。

Rezum: a novel minimally invasive treatment for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. A review article

Higazy A, Osman D, Osman T. Rezum: a novel minimally invasive treatment for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. A review article. Int Urol Nephrol. 2021 Sep;53(9):1747-1756. doi: 10.1007/s11255-021-02878-8. Epub 2021 May 1. PMID: 33932221.

Rezum：一种新型的微创治疗，用于治疗继发于良性前列腺增生的下尿路症状。一篇评论文章

     继发于良性前列腺增生 (BPH) 的下尿路症状 (LUTS) 是老年男性最常见的疾病之一，尤其是在老龄化社会。BPH 的微创手术治疗 (MIST) 在当前引起了越来越多的兴趣。Rezum 系统是一种新型 MIST，它使用基于水蒸气的对流热疗法来消融前列腺组织。根据我们对现有文献的评估，Rezum 以高安全性提供了有意义的 LUTS 缓解，而不会影响性活动，特别是对于那些不适合手术或不想继续终身药物治疗的人。  良性前列腺增生 (BPH) 是影响老年男性的常见疾病，也是导致显着影响生活质量 (QoL) 的下尿路症状 (LUTS) 的主要原因。此外，它随着年龄的增长而逐渐增加。男性 LUTS 对公共卫生保健系统来说是一个重大的社会经济负担，尤其是在人口老龄化方面  。  有多种治疗选择，BPH 管理是根据症状的严重程度、生活质量影响、解剖学考虑、疗效、安全性和手术成本量身定制的。治疗挑战是何时开始或替代治疗方式。轻度症状可采用行为矫正或药物治疗的保守疗法。然而，一些患者可能由于排尿模式改善不足、副作用或终生未能遵守药物治疗而导致药物治疗失败[ 3   ]。  经尿道前列腺切除术 (TURP) 仍然是 BPH 治疗的金标准手术选择 [ 4   ]。与 TURP 相比，前列腺的微创手术治疗 (MIST) 提供了一种潜在的治疗选择，旨在以更少的围手术期风险和发病率缓解症状，并且对包括勃起和射精在内的性功能没有负面影响  。  Rezum 是一种新型 MIST，使用称为 Rezum 系统的对流热消融疗法（NxThera，Inc.，Maple Grove，Minnesota，USA）获得了越来越多的关注，并具有吸引人的结果。它于 2013 年获得（欧洲符合性，CE）标志，随后于 2015 年获得美国 FDA 批准，并于 2018 年被国家临床卓越研究所 (NICE) 纳入男性 LUTS 的治疗方案  。  本文旨在从安全性、有效性、耐用性和成本效益方面评估 Rezum 作为 BPH 的 MIST。

Rezum程序

     Rezum 是根据蒸汽的热力学特性制造的，采用对流而不是传导热传递导致组织消融 [   2   ]。射频发生器用于产生水蒸气形式的热能，水蒸气分散通过前列腺组织并释放其储存的热能，从而诱导细胞坏死。使用带有 18 号可伸缩针头的一次性经尿道输送装置，通过针尖处以 120° 角间隔开的 12 个发射器孔，将蒸汽注入固定深度为 10.25 mm 的目标区域。该过程使用带有标准 4 mm 30° 镜头的集成膀胱镜进行可视化。盐水冲洗用于改善可视化并在手术过程中冷却尿道表面  。  建议在进行大小评估和确定注射次数之前进行经直肠超声 (TRUS)。此外，前列腺神经阻滞可以同时进行 [ 13   ]。  在 3 点钟和 9 点钟位置从膀胱颈远端 1 厘米处开始注射。每次注射在 103 °C 下在 9 秒内部署 0.5 ml 蒸汽，将组织温度提高到 70 °C，建议在注射后等待几秒钟，以避免蒸汽通过穿刺部位损失。每次注射后，将针头缩回并重新插入前一次注射远端 1 cm 处，直到 verumontanum 的近端边缘沿前列腺尿道产生组织消融。该程序可以针对具有巨大中叶的患者进行调整，从而使 Rezum 优于其他 MIST  。

     每次注射都会以水蒸气 (540 cal/ml H 2 O)的形式释放大量热能。这种热能将组织温度提高到 70 °C，导致细胞瞬间死亡和坏死，而不会燃烧，留下直径为 1.5-2 厘米的消融损伤。手术时间取决于前列腺的尿道长度和正中叶的大小。伯乐等人。据报道，可能的最大注射次数为 135 秒内 15 次注射  。  该程序所需的麻醉要求和镇静剂在现有文献中显示出很大差异。通常，该过程在口服镇静下进行，有或没有前列腺阻滞，而 10-20% 的患者可能需要静脉镇静、脊髓或全身麻醉，并且通常受医生偏好的影响  。  患者通常在同一天出院。不同中心的导管拔除日不同，通常外科医生的判断是主要因素。它主要取决于消融组织的体积和患者在干预前排尿的能力。试验无效通常安排在手术后 3-5 天，根据消融组织的大小可能延长至 4 周。与基线相比，一旦症状开始改善，通常在干预后 3-4 周开始对 BPH 进行药物治疗 [ 7   , 14   ]。

Rezum安全性和有效性的MRI评估

     磁共振成像 (MRI) 已被用于评估 Rezum 诱导的前列腺组织消融。狄克逊等人。据报道，在 30 名男性中观察到 4 个月后前列腺大小减少了 26%，热损伤几乎完全消退，组织变化仅限于过渡区，外围区没有影响  。  Mynderse 等人。报告前列腺大小减少了 28.9%，过渡区体积减少了 38%。关于 Rezum 的安全性，MRI 分析显示出良好的解剖安全性。只有 2 名患者出现位于膀胱颈的前列腺外消融病变，这可能是由于蒸气错误输送到过渡区之外，3 个月后解决。在他们的研究中，他们报告了每次注射的平均消融损伤为 1.7 cm 3 [ 16   ]。约翰斯顿等人。在他们对 210 名患者的前瞻性队列研究中报告了 33% 的类似尺寸减少  。

对流与传导热消融

     Rezum 代表一种对流热消融疗法，而不是用于经尿道前列腺针头消融 (TUNA) 和经尿道微波热疗 (TUMT) 的传导热疗法。与传导热消融相比，对流热消融需要更少的能量来诱导组织坏死，因为它不依赖于两个表面之间的温度梯度，这使 Rezum 具有提供更快速和高效的能量输送  系统  的  优势  .  Rezum 中的水蒸气能够靶向过渡区域而不会造成附带损害，因为水蒸气具有在细胞之间传播但不会穿过分隔前列腺的胶原屏障的物理质量，从而使热能包含在区域边界内。与不尊重前列腺内自然边界的传导热消融不同，此特性使 Rezum 具有针对特定部位的优势，可将热扩散到所需区域之外，如前列腺囊、括约肌、膀胱颈和尿道。缺乏耐久性、高再治疗率、对前列腺大小的限制以及未能用 TUNA 和 TUMT 治疗正中叶为 Rezum 系统成为 BPH 的 MIST 的一部分铺平了道路  。

现有文献

     AUA 和 EAU 都接受 Rezum 系统作为 BPH 次要的 LUTS 的 MIST。AUA 指南为前列腺体积 < 80 gm 的 BPH 患者提供 Rezum（有条件的推荐；C 级证据）。然而，EAU 指南并没有明确声明 Rezum 系统，也没有评论需要 RCT 对照参考技术来确认程序的有效性、安全性和持久性  。

迄今为止，有七项研究评估了 Rezum  ，如表  1  所示，术后疗效参数如表  2  所示。这些研究包括 3 项回顾性研究和 4 项前瞻性研究中的 967 名患者，其中包括 2019 年发表的一项为期 48 个月的随访期的单一随机对照试验 (RCT)。

狄克逊等人2016 年对 65 名患者进行了一项为期 2 年随访的试点研究，早在干预后 1 个月就看到临床改善，IPSS、QoL、Qmax、良性前列腺增生影响指数 (BPHIII) 均有改善，排尿后残余尿 (PVR) 和勃起功能障碍国际指数 (IIEF)。在 3 个月的随访中记录到最大改善，并持续改善长达 24 个月，IPSS、QoL 和 PVR 分别下降 55.7%、59% 和 19.8%，而在 44.6% 和 30.5% 的改善Qmax 和 IIEF 如表  2   [   22   ] 所示。  Roehrborn 等人进行了一项交叉研究。2017 年对 53 名患者进行了 12 个月的随访。交叉队列研究结果与 Dixon 等人的相似。如表2  所示。交叉研究的价值在于当患者作为自我控制来消除当前治疗的任何安慰剂效应时。Rezum 导致与 Qmax 改善相关的 BPH 症状显着缓解至 16.2 ± 3.8 的非阻塞性尿流，同时保留了勃起功能 [ 21   ]（表3  ）。

达森等人对 131 名平均年龄为 71 ± 9（范围 = 47-96）、平均前列腺体积为 45 ± 23 gm 的患者进行了回顾性上市后分析，并在 12 个月的随访期间显示出显着改善. 与干预前的基线参数相比，IPSS、QoL 和 PVR 分别降低了 45.2%、37.8% 和 34.9%，而 Qmax 显示了 51% 的改善 [   23  ]。莫伦加登等人。研究评估了一名外科医生在 129 名患者中使用 Rezum 的经验结果。在为期 6 个月的研究期间，Rezum 具有临床意义，包括 IPSS 降低 45.2% 和 Qmax 从阻塞曲线到畅通曲线改善 71.7%，其中 Qmax 从 10.8 提高到 16.8 ± 6.9，尽管本研究的各种局限性 [   24   ]。

     迄今为止，仅进行了一项 RCT 来评估 Rezum。这是由 McVary 等人进行的为期 5 年的双盲 RCT。2019 年公布了 4 年的随访数据。公布的数据包括来自美国 15 个中心的 197 名患者。IPSS、QoL 和 PVR 分别降低了 46.7%、42.9% 和 38%，而 Qmax 和 IIEF 分别提高了 42.9% 和 7.6%。在这项研究中，在 Rezum 手术后 4 年内，继发于 BPH 的 LUTS 得到了有效的持续缓解，没有报告射精功能障碍的新发病例 [   14   ]。

    约翰斯顿等人2020 年发表的研究代表了英国的第一项试验，有 210 名患者和 12 个月的随访，平均前列腺大小为 56.9 克。这项前瞻性队列研究首次评估了 Rezum 对尿潴留患者的疗效。210 名患者中有 25 名在干预前接受了导管插入术，Rezum 被证明是有效的 [   17   ]。

伯乐等人。2020 年发表了他们的单中心回顾性研究，其中包括 182 名患者。尽管随访时间短且进行了回顾性分析，但他们提供了有关大型前列腺的有价值的数据。182 名患者中有 47 名的前列腺尺寸大于 80 克，这是除了包括尿潴留患者外，关于大尺寸前列腺的最大系列报道，他们代表了本研究中的 59 名患者。  如表2  所示，小型和大型前列腺的术后结果测量值具有可比性。大型和小型前列腺组的术后无导管率分别为 83% 和 88%  ]。

Rezum的优势

      Rezum 是一个简单的程序，与其他具有陡峭学习曲线的治疗方式（如 TURP 或钬激光前列腺摘除术）不同，易于学习。Rezum 在治疗继发于 BPH 的 LUTS 中的疗效在之前的所有研究中都可见，其中最大的影响可归因于 McVary 等人进行的 4 年 RCT。[   14、17、21、22、23、24、25   ]  。  Gupta 等人进行了一项为期 3 年的试验，以间接评估 Rezum 与接受多沙唑嗪、非那雄胺或两者同时治疗的前列腺症状研究 (MTOPS) 药物治疗的受试者。与多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗相比，Rezum 在 IPSS 方面具有同等的持续改善，同时优于单一疗法治疗。此外，与 Rezum 治疗相比，药物治疗的临床进展要高 5 倍。根据这项研究，Rezum 可以用作药物治疗的替代品，可以减轻药物治疗的负担和与之相关的副作用  。  与前列腺 Urolift 等其他 MIST 相比，Rezum 没有解剖学限制，例如增大的正中叶或大尺寸的前列腺。McVary 等人进行的随机对照试验。包括 58 名患者（占研究人群的 30.1%），与没有中叶增大的患者（平均注射率 = 1.6 ± 0.7）相比，他们表现出类似的显着改善 [ 14   ]。Dixon 等人、Darson 等人、Roehrborn 等人进行的其他研究。和 Mollengarden 等人。据报道，正中叶患者显示出类似的显着结果，如表1   [ 22   , 23   , 26   ] 所示。达森等人。曾报道成功管理高达 183 gm 的大前列腺 [ 23  ]。伯乐等人。报告成功管理了 47 名大于 80 gm 的大型前列腺患者，其中 83% 的术后无导管和与 Rezum 管理小型前列腺的结果相当 [ 25   ]。

      Rezum 可以在门诊环境中交付，并且可以在短时间内给予，平均 8 分钟 [   24   ]。  如表 [ 3   ] 所示，上述研究表明在大多数情况下不需要全身麻醉或区域麻醉。在 Dixon 等人中，79% 的病例使用口服镇静剂，而 21% 的病例需要静脉注射镇静剂 [   22   ]。麦克瓦里等人。据报道，69% 的患者使用口服镇静剂，而 10% 的患者需要静脉内镇静剂，而 21% 的患者在手术过程中接受了前列腺阻滞 [   14   ]。莫伦加登等人。据报道，所有纳入的患者均使用尿道局部麻醉剂注射前列腺阻滞完成 [   24  ]。约翰斯顿等人。据报道，36.7% 的患者使用全身麻醉，而其余的患者则使用局部麻醉  。

      Rezum 最吸引人的优势之一是保留了射精功能，而射精功能通常会受到其他手术治疗的影响。到目前为止，尚未报告与 Rezum 相关的新发勃起或射精功能障碍病例。麦克瓦里等人。据报道，与 Rezum 后性欲、勃起和射精功能的保存相比，药物治疗对性功能有负面影响。值得注意的是，IIEF 在 Rezum 组中显示出 7.6% 的改善  。

使用 Rezum 的对流热疗法已显示出强大的安全性，并且术中并发症最少，因为产生的热能会在目标区域引起组织消融，涉及区域边界 [   15   ,   16   ]。先前研究报告的大多数术后并发症仅限于 Clavien-Dindo I-II 型，这是由于对消融组织的急性炎症反应导致可能持续 2 至 3 周的刺激性 LUTS，如表  4  所示[  。

成本分析

    手术时间短，住院需求少，恢复日常活动的时间较早，这使得更多的手术可以作为门诊手术完成，患者流动率高，除了降低总体成本外，还减少了手术的等待名单. 乌尔查克等人。2017 年报告了 Rezum 的成本效益和与药物治疗、MIST 和 TURP 相比的长期随访。Rezum 被认为比其他 MIST 更便宜，并且与 Urolift 相比更具成本效益。另一方面，TURP 比 Rezum 更有效。然而，它比 Rezum 更昂贵，不良事件更多。Rezum 显示出与药物治疗相当的成本效益，尽管药物治疗仍然被认为更便宜，它与更多的不良反应有关，并且通常与治疗中止有关，要么是由于依从性差或对使 Rezum 更具吸引力和有利的药物不满意，特别是在多年的长期评估中。因此，与 Rezum 相比，药物治疗的低有效性以及长期相关的不满和不良反应可能导致转向另一种管理方式，这将有利于 Rezum 在成本效益方面。同样，NICE 报告了英国的成本效益分析，根据该报告，Rezum 的成本低于 Urolift、TURP 和 HoLEP [ 与 Rezum 相比，药物治疗的低有效性以及长期相关的不满和不良反应可能导致转向另一种管理方式，这将在成本效益方面有利于 Rezum。同样，NICE 报告了英国的成本效益分析，根据该报告，Rezum 的成本低于 Urolift、TURP 和 HoLEP [ 与 Rezum 相比，药物治疗的低有效性以及长期相关的不满和不良反应可能导致转向另一种管理方式，这将在成本效益方面有利于 Rezum。同样，NICE 报告了英国的成本效益分析，根据该报告，Rezum 的成本低于 Urolift、TURP 和 HoLEP [  13、27   ]  。_

Rezum的耐用性

     据我们所知，一项评估 Rezum 的已发表研究的最长随访期是 McVary 等人。这是一项为期 5 年的研究，2019 年公布的数据长达 48 个月，预计将公布完整的研究。在 McVary 等人中。研究表明，4 年后 IPSS 从 21.4 ± 4.4 降低到 11.4 ± 7.4；这一显着改善与 Qmax 在同一时间间隔内从 9.5 ± 2.2 提高到 13.7 ± 5.7 相关。来自美国 15 个中心的 197 名患者的已发表数据显示，在 Rezum 手术后 4 年内，继发于 BPH 的 LUTS 可有效持续缓解，且未报告明显的副作用 [   14   ]。然而，需要更多的随机对照试验来证实这种疗效。

Rezum的缺点

     Rezum 的大部分限制是由于技术的新颖性，在大多数报道的研究中，RCT 数量有限，随访时间短，最长随访期为 4 年，以证明其持久性。麦克瓦里等人。研究代表了唯一一项评估 Rezum 且随访时间最长的 RCT。纳入标准仅限于前列腺体积在 50 至 80 gm 之间的患者，排除尿潴留和尿路感染的患者 [   14  ]。因此，未评估 2 个主要类别可能包括前列腺体积大的患者和出现尿潴留的患者，两者都代表了患有 BPH 的男性的很大一部分。Rezum XL 试验在clinicaltrial.gov 上注册，注册号为 (NCT03605745)，目前正在评估 Rezum 在大于 80 gm 的大前列腺中的疗效  。  不建议将 Rezum 用于人工尿道括约肌或阴茎植入物的患者。然而，这可能被认为是新测试干预措施的预防措施，而不是禁忌症 [ 28   ]。理论上，Rezum 可用于治疗 TURP 后局灶性结节生长导致尿路梗阻，并针对预期区域进行局灶定向治疗。然而，它尚未在任何先前的研究中进行临床测试，并且先前接受过侵入性治疗的患者已被排除在先前的试验之外。此外，由于瘢痕组织和异常带状边界可能干扰 Rezum [ 7   ]的对流热传递，细胞内空间的损失已将先前接受过辐射的患者排除在 Rezum 试验之外。  缺乏组织诊断被认为是 Rezum 的缺点之一。TURP 后切除的前列腺组织标本可用于检测 1% 至 13% 之间变化的偶发前列腺癌  。

      虽然，前列腺 MIST 旨在解决不适合手术的患者或正在接受抗凝剂或抗血小板治疗且无法停止手术的患者的问题。报告的评估 Rezum 的研究都没有关注关于使用抗凝剂或抗血小板治疗的部分。只有达森等人。据报道，他们的患者在手术前必须停止抗凝治疗 [   22   ]。

再治疗率

     从涉及 575 名患者的现有研究来看，Rezum 的再治疗率被认为较低，与其他 MIST 和 TURP 相比，随访时间从 6 个月到 4 年不等，如表 [   4 ] 所示。  TUNA [ 31   ]的 5 年手术再治疗率高达 51% ，而 TUMT 的手术再治疗率据报道为 8.9% 至 21% [   32   ]，5 年前列腺尿道提升术的再治疗率为 13.6% [   26   ] . 5 年后 TURP 再治疗率范围为 3% 至 14.5%  。

在 McVary 等人中。研究中，6 例患者的再治疗率为 4.4%，所有患者均在干预后的前 24 个月内（1 例开放前列腺切除术，3 例 PVP，2 例 Rezum 再治疗）。此外，患者的 Rezum 后干预恢复到药物治疗可能对手术的持久性构成重大挑战。麦克瓦里等人。据报道，在术后 1、2、3 和 4 年使用 α 受体阻滞剂的比例分别为 0.7%、2.2%、3.7% 和 5.2%  。  狄克逊等人。报道了 1 例因错过正中叶治疗而导致的再治疗率，在 Rezum 手术后 42 天进行了 TURP [ 22   ]。罗尔伯恩等人。据报道，一名患者在手术后 6 个月出现膀胱颈挛缩和膀胱结石，并成功完成了内镜治疗 [ 21   ]。达森等人。报告 Rezum 后 12 个月后研究人群的再治疗率为 2%。对 3 名患者进行了 TURP，1 名患者接受了重做 Rezum [ 23   ]。莫伦加登等人。报告第一个 [ 4   , 5   , 6   , 7   , 8   , 9   , 10   , 11  的复治率为 2.3%, 12   ] 个月后 Rezum，其中一名患者接受了 PVP，2 名患者接受了重做 Rezum [ 24   ]。从现有文献来看，再治疗率似乎是在干预后的前 12 个月内，具有令人满意的持久性。此外，正中叶的管理显着影响再治疗率。约翰斯顿等人。报道了 1% 的再治疗率，其中 2 名患者在第一年内由于 LUTS 恶化而接受了第二次手术  。  前列腺组织脱落是一种罕见的并发症，在一份病例报告中报告该并发症需要在初始 Rezum 手术后 50 天使用 TURP 进行重做手术  。

导管拔除时间

在上述研究中，对术后导尿的要求各不相同，没有明确的关于导管拔除时间的普查。狄克逊等人。提到平均导管拔除时间为 3.8 天；但是，它受到医生偏好和患者出行便利的影响。罗尔伯恩等人。提到平均导管拔除时间为 3.6 ± 3.5 天，但在 Mollengarden 等人中，一些患者选择性地插入了导管。研究中，标准导管为 4.4 ± 4.3 天，而一些患者出院时使用了保留 2-5 周的扳手前列腺支架。约翰斯顿等人。据报道，导管拔除平均需要 3-5 天，而在先前尿潴留或前列腺较大的患者中保持较长时间。伯乐等人。  _

未来考虑

    现有的文献表明 Rezum 在 BPH 管理中发挥着有希望的作用，特别是具有保存性功能的吸引人的优势。在撰写本评论时，仅进行了一项双盲 RCT 来评估 Rezum 以证明其功效，该研究由 Rezum 的制造商资助，可能存在利益冲突。由于 Rezum 的新颖性，自 McVary 等人实施唯一的 RCT 以来最长的随访时间不超过 4 年。2015 年是一项为期 5 年的研究，最新公布的数据是在 2019 年 [   14   ]。

在人口老龄化、预期寿命增加及其相关合并症的社会中，患有 LUTS 的男性将不得不忍受这些症状更长的时间。因此，需要有效的可持续治疗来解决这个问题。管理中的挑战是何时开始治疗、替代或推进到更有效的管理。需要更多的随机对照试验来解决 Rezum 在更广泛的纳入标准，以解决更广泛的年龄组和大于 80 gm 的前列腺。在尿潴留的情况下，必须测试 Rezum 的功效，继发于 BPH 的血尿或接受抗凝或/和抗血小板治疗的患者，以及使用 Rezum 对先前接受过手术治疗的前列腺进行再治疗，并进行较长时间的随访，以确保这种管理方式的持久性，并适当评估术后并发症，尤其是刺激性 LUTS 术后并发症，这在以前的研究中可能没有解决。此外，Rezum 必须与其他 MIST 进行评估，如前列腺动脉栓塞术和 Urolift。

结论

本综述总结了现有的关于 Rezum 治疗 BPH 的文献。基于 Rezum 的对流水蒸气疗法被认为在治疗 BPH 继发 LUTS 方面是安全有效的，具有良好的患者满意度和可接受的轻微并发症发生率，且不会损害性功能。与其他 MIST 和 TURP 相比，Rezum 已显示出有意义的成本效益。  尽管与 TURP 相比效果较差，但 Rezum 似乎是不适合 TURP的患者或想要避免药物治疗并保持性活动的人的有价值的选择。