含钙结石患者的饮食十诫

钙结石患者的饮食：一种真实的预防保健方法

表 2 钙结石患者一般健康咨询的十诫

D'Alessandro C, Ferraro PM, Cianchi C, Barsotti M, Gambaro G, Cupisti A. Which Diet for Calcium Stone Patients: A Real-World Approach to Preventive Care. Nutrients. 2019 May 27;11(5):1182. doi: 10.3390/nu11051182. PMID: 31137803; PMCID: PMC6566930.

  肾结石疾病应被视为一种全身性疾病，与高血压、胰岛素抵抗、慢性肾脏疾病和心血管损伤相关或可预测。饮食和生活方式的改变是预防肾结石复发和心血管损伤的重要策略。对于所有钙肾结石疾病病例，均应建议对肾结石和心血管损伤的危险因素进行全面筛查，但很少在结石专科诊所外进行筛查。许多患者有肾结石病史，但缺乏令人满意的代谢功能。尽管如此，在现实世界的临床实践中，对肾结石患者的合理管理仍然是可能的。可以设想不同的场景，根据诊断准确性水平采用不同类型的饮食方法。该评价的目的是根据患者提供根据患者量身的饮食建议，无论临床和生化评估的水平如何。这可以帮助提供有用的建议，同时避免过度的饮食限制，特别是当它们不是基于特定的诊断，因此可能是无用的，甚至是有害的。我们将注意力集中在钙结石和我们在日常临床实践中可能发现的不同情况上，包括报告肾绞痛发作和/或通过结石的患者，而没有关于结石成分，泌尿危险因素或代谢心血管危险因素的信息;或信息不完整的患者的情况;或对结石成分，泌尿危险因素和代谢心血管状况有完整信息的患者的情况。

肾结石疾病在西方国家相当普遍：在美国，其在一般人群的代表性样本中的患病率达到9%[1]，在欧洲人群中也报告了类似的数字[2]。它还显示高复发率，即5年时为30%-50%[3，4]。因此，尿路结石病的一级和二级预防是一项重要的医疗任务。与非结石形成者相比，肾结石病史也与慢性肾脏疾病和心血管损伤或事件的患病率较高有关。有人认为，胰岛素抵抗可能是肾结石与心血管疾病之间的联系。肾结石与代谢综合征和/或心血管疾病之间的关联应促使医生考虑评估任何成人肾结石患者的心血管危险因素。最终目标应该是早期预防心血管、骨骼和肾脏损伤[10，11]，而不是肾结石复发。肾结石疾病应被视为一种全身性疾病[12，13]，与高血压、胰岛素抵抗、慢性肾脏疾病、代谢性骨病和心血管损伤相关或可预测其表现[14]。所有这些疾病都会对患者的预后和生活质量产生负面影响。因此，肾结石患者需要全身性治疗，而不仅限于尿路结石治疗或预防。饮食和生活方式的改变是预防肾结石复发的主要策略。值得注意的是，肾结石形成和心血管损伤的几个危险因素是可以改变的，并且与生活方式和饮食习惯有关。饮食干预[16]旨在纠正已知可诱发岩生的泌尿异常，同时也可预防体重增加，高血压，糖尿病或肥胖症。体重指数（BMI）增加与男性尿钠增加、pH值降低、女性尿酸、尿钠升高和尿柠檬酸盐降低有关[17]。与肥胖结石形成者类似，超重结石形成者显示代谢性尿路状况改变，这与结石形成的总体风险增加有关。从肾结石患者营养管理领域的现有文献来看，有几篇论文和指南提出了与尿液异常相关的饮食示意图建议，而其他论文和指南则报告了营养素和食物类别对不同尿液危险因素的影响[18，19，20]。因此，他们假设始终可以进行完整的尿液代谢评估。此外，他们很少强调饮食和生活方式建议的必要性，以降低心血管风险。

肾结石患者的临床特征和复发风险，应接受基本评估（包括病史和体格检查、超声、血液分析和尿液分析）或全面的代谢评估（包括24小时尿液代谢评估）[19]。不幸的是，真正的临床实践与这种理想情况完全不同。对于许多肾结石形成者，结石成分通常是未知的（或有时定义为钙基或射线可溶的），并且在选定的肾结石中心之外，很少进行包括24小时尿液评估在内的全面代谢检查，这些检查由积极和训练有素的泌尿科医生或肾脏科医生进行。例如，最近的一项回顾性研究显示，只有约8%的高危结石形成剂接受了全面的代谢评估[21]。相反，全科医生和患者自己在通过肾结石后不进行任何代谢筛查。结果是肾结石患者很少接受结石类型和泌尿危险因素特征的诊断。不幸的是，这限制了有效和安全实施预防性饮食干预的机会，甚至可能有利于结石复发和不必要的副作用。因此，基于观察到的临床实践经验，在本文中，我们试图重现临床实践中可能发生的事情，并在三种可能的情况下对肾结石患者提出务实的饮食方法（表 1).

表 1 有肾结石患者病史的患者临床表现的三种可能情况

    对结石成分和泌尿危险因素的准确诊断是成功治疗和预防的基础：应对所有肾结石患者进行诊断。也就是说，最好通过红外光谱和代谢评估来分析结石成分，包括血液生化和24小时尿液收集尿液以排泄钙、草酸盐、柠檬酸盐、钠、镁和肌酐，这应该是肾结石既往评估的金标准。尽管最近有人建议对肾结石患者采取经验性方法，这种方法不需要对临床和生化表型进行任何定义，但许多人认为，诊断评估的准确性越高，饮食（和药物）干预的特异性、安全性和成功率就越高。不幸的是，这在日常临床实践中很少重视。缺乏信息和可行性，成本高，医生和患者的积极性差，只是对肾结石疾病实施全面代谢筛查的部分障碍。Wertheim等人[25]报告说，大多数泌尿科医生表示，无论结石事件的复发率如何，他们都应该提供饮食建议。不幸的是，少量的营养时间（每位患者4-10分钟）可能还不够。

当无法或不可能进行准确的诊断（包括评估24小时尿溶质排泄物）时，医生和营养师必须将饮食建议限制在非特异性建议上，即增加液体摄入量并保持健康饮食，同时避免一般人群，卫生专业人员和医生对结石饮食管理的所有误解。例如，在没有诊断为饮食依赖性高钙尿症的情况下减少饮食中的钙可以诱导骨质减少并增加草酸盐吸收，从而导致钙 - 草酸盐结石形成的高风险（而不是降低）。同样，在没有诊断为肠道高草酸尿的情况下减少膳食草酸盐可能会减少许多蔬菜的摄入量，从而降低碱性负荷和纤维摄入量;反过来，这对结石形成（即柠檬酸盐和尿pH值降低以及钙排泄增加）和许多心血管（CV）危险因素（血压和血脂升高）具有负面影响。人们一致认为，非特异性预防肾结石的第一线是高液体（水）摄入量，前提是排除尿路梗阻。

2. 液体治疗

低水合作用是所有类型结石的危险因素，而确保每天尿量至少两升可降低尿液过度饱和的风险。为了达到这一目标，液体摄入可能与出汗，呼吸和出汗不敏感等的肾外流失的功能不同，因此每日液体摄入量可能从1.5到3 L不等。美国内科医师学会的指南[26]关于增加品牌水摄入量与增加自来水摄入量对结石复发的影响，仅引用了一项研究，该研究测试了含有15mg / L钙的特定品牌水与含有55至130mg / L钙的自来水的效果;饮用2 L低聚矿泉水的成石剂患者中，有17%的患者复发，而饮用相同体积自来水的患者为22.9%。没有其他研究调查了品牌低聚矿泉水对宝石复发率的影响。水矿物质成分可能是防止结石形成的可改变因素，但足够的体积是主要目标。成石剂所需的每日液体的确切量没有明确定义。对于我们的患者来说，最合适的建议不应该是引入多少液体，而应该是尿量应该是多少，并教育他们定期测量（例如在季节变化时）。为了形成每天至少30 mL / kg体重的尿液，可以推荐饮酒的处方，其可能高于每天2 L。人们可能会问：“我不能喝所有这些水！我可以喝点别的吗？重要的是它是一种流体，对吧？”最近的一项研究调查了不同饮料对肾结石风险的影响。含糖苏打水的消费量增加，尤其是含果糖的苏打水，与肾结石发病率较高有关[29]。果糖已被证明有利于尿酸合成[30]，并增加尿中钙、草酸盐和尿酸的排泄[31，32]。高果糖摄入量可以促进尿酸的产生。细胞果糖摄取非常迅速地使用ATP。果糖诱导核苷酸周转：过量摄入这种单糖会降低细胞内磷酸盐并刺激尿酸的产生。水果富含果糖，因此在高尿酸血症的情况下，建议避免过量的水果摄入量（每天不超过2-3份）是合适的。必须特别注意含有果糖的加工食品，如饮料、自制果汁和婴儿食品，以及使用果糖作为甜味剂。Shuster等人表明，可乐饮料的消费与结石形成和复发有关，可能是因为酸磷酸含量通常添加到可乐饮料中。相反，酸-柠檬酸苏打水有可能通过增加尿枸橼酸盐排泄来降低结石风险[34]。然而，在大型前瞻性队列研究中，低能量碳酸饮料的消费与结石没有显著相关性，这表明果糖的作用而不是碳酸化本身是结石形成的罪魁祸首。此外，与这些饮料一起摄入单糖和双糖也会对糖代谢和体重控制产生负面影响，从而增加代谢紊乱的风险，进而可能导致结石形成。

咖啡和茶与Channing队列中结石风险降低有关[29]可能是由于咖啡因含量的尿量输出量增加，即使脱咖啡因咖啡和茶也显示出类似的效果。无论如何，不应鼓励过量饮用咖啡和茶，以免干扰血压控制。酒精，尤其是啤酒，似乎具有保护作用，可能是因为它抑制了抗利尿激素的分泌，减少了尿盐过饱和[29]。应劝阻饮用葡萄柚和蔓越莓汁，因为它们富含草酸盐[29]。同样，对于高尿酸尿症，应避免使用啤酒，因为啤酒含有嘌呤。“什么时候喝，怎么喝？”摄入应在整个日间适当分配，特别是在最关键的时期，如饭后、夜间、出汗（体力活动、气候过热）或胃肠道丢失（腹泻或呕吐）。“哪种水？”罗杰斯发现，含钙和镁的矿泉水应考虑作为草酸钙肾结石病的可能治疗或预防措施]。并非所有液体在降低肾结石风险方面都有有益作用[29]。例如，柠檬水和新鲜柠檬汁似乎显着增加柠檬酸盐的排泄，减少尿钙排泄，而草酸尿没有变化。橙汁和葡萄柚汁比柠檬水更多地增加柠檬酸，并增加草酸尿，但这与草酸钙的过度饱和度无关。青柠汁增加尿液中的柠檬酸盐，钾和pH值。关于非柑橘类果汁，蔓越莓汁的消费在改变尿枸橼酸盐排泄方面存在争议，但它会增加钙和草酸盐的排泄。此外，黑醋栗和甜瓜汁在增加柠檬酸方面具有积极作用。苏打水的消费似乎不会影响柑橘类运动饮料的效果，而柑橘类运动饮料的效果会因品牌而异。一个限制是果汁和饮料中的柠檬酸盐含量不能从营养成分表中获得。无论如何，如前所述，应注意大量柑橘类或非柑橘类和甜味饮料的消费，因为单糖果糖含量和额外的能量供应可能诱发不利的结果。

3. 健康饮食

在没有已知的 CV 和/或肾结石风险谱的情况下，应建议使用适当营养指南。关键方面是1。减少单糖的摄入量，同时更喜欢复杂的碳水化合物;2.减少饱和脂肪，同时偏爱植物，单不饱和脂肪和多不饱和脂肪;3. 减少使用腌制、包装和腌制食品，偏爱新鲜食品;4.增加水果、蔬菜和富含纤维的食物的消费;5.减少动物蛋白的摄入，同时偏爱植物来源;6. 保持或获得理想的体重，并拥有积极的生活方式。DASH（DASH，停止高血压的饮食方法）和地中海饮食代表了适用于一般人群的健康饮食模式：正如Borghi等人所综述的那样，它们在预防肾结石形成方面具有额外的有利作用[41]。Taylor等人[42]研究了DASH饮食与肾结石发病风险之间的关系，结果表明，在DASH饮食中，无论性别、年龄和BMI如何，发生肾结石形成的风险均显著降低。

（1）减少单糖的摄入，同时偏爱复合碳水化合物：葡萄糖的急性负荷导致正常受试者尿钙排泄增加，钙结石形成剂增加。

此外，在其他营养素供应相等的情况下，碳水化合物含量不同的饮食会导致钙排泄的增加与碳水化合物的摄入量成正比[43]。II型糖尿病的良好糖代谢控制已被证明可以显着减少钙的排泄。如上所述，有证据表明胰岛素抵抗与肾结石之间存在严格关系，尤其是尿酸结石疾病。胰岛素抵抗与尿酸结石病之间的关联可以通过尿液酸化缺陷来解释，即L-谷氨酰胺系统受损和近端肾小管Na+-K+转运减少[44]。这种变化导致尿液pH值非常低，导致尿酸严重尿过饱和。胰岛素抵抗与Na + / K +和H +转运系统的缺陷有关，可导致柠檬酸盐排泄减少[46]，另一方面，胰岛素也可能影响肾脏对钙和磷酸盐的处理：作为一个整体，它与钙结石形成的风险增加完全一致。因此，胰岛素抵抗有利于尿酸和钙结石的形成，并且它们可能与代谢综合征、超重、动脉高血压、糖尿病有关，这并不奇怪。

（2）减少饱和脂肪，同时偏爱植物，单不饱和脂肪和多不饱和脂肪。

成石剂具有高胆固醇血症的患病率高，引入的脂肪量与草酸盐排泄成正比。特别是花生酸似乎与结石形成有关。花生四烯酸是前列腺素的前体。前列腺素 E2（PGE2），最重要的是，以多种方式引起高钙尿症：它增加肠道钙吸收;它降低其在肾小管中的重吸收;它增加了骨吸收。Yasui等人观察到，每天施用1200mg鱼油后，尿钙和草酸盐显着减少，尿柠檬酸盐增加。然而，ω-3的摄入和补充对复发性肾结石风险的影响似乎完全有限。

（3）减少盐和腌制食品的用量。高盐摄入与尿钙排泄增加有关。据估计，增加100毫摩尔氯化钠（6克盐）可增加正常受试者的尿钙1mmol，高钙结石形成剂增加两倍。这些结果既来自盐负荷研究和对一般人群的摄入研究。Nouvenne等人对钙结石形成剂进行了为期3个月的随机对照试验，发现低盐饮食方案在30%的病例中纠正了特发性高钙尿症，并且似乎对其他尿路结石危险因素也有积极影响。此外，高水平的膳食钠与血压升高和心血管健康不良有关。全世界都在努力执行减少普通人群盐摄入量的政策。然而，所有先前的观察结果都表明，成石剂中过量的盐消耗也减少了。在欧洲和北美，超过75%的盐来自加工食品或餐馆准备的食品，10-12%天然存在于食物中，其余的则添加到厨房或餐桌上。膳食指南推荐的盐量为每天5-6克。这个目标可以通过几个简单的步骤来实现，例如减少或避免在餐桌上添加盐，通过使用香料来习惯与盐不同的味道，避免食用含有盐作为防腐剂的食物，预煮饭和包装食品。

（4）增加水果、蔬菜和富含纤维的食物的消费。

水果和蔬菜摄入量越高，尿结石风险越低[42]。在EPIC研究中也观察到类似的数据，其中与高肉类饮食相比，大量摄入新鲜水果、全麦谷物纤维和镁与肾结石风险较低相关[53]。还观察到，素食者杂食动物形成结石的风险只有其一半。Sorensen等人[55]也发现，高膳食摄入纤维，水果和蔬菜与绝经后妇女发生肾结石的风险降低有关，但在那些有结石病史的女性中则不然。尽管有这种可能的警告，但数据表明，石材形成者中水果和蔬菜的摄入量较高，因为那些吃更多水果和蔬菜的人往往是做出良好饮食选择并拥有健康生活方式的受试者。对富含水果，蔬菜和纤维的饮食的结石风险的保护作用的机制是多方面的。水果和蔬菜的摄入量越高，可能导致尿草酸盐排泄增加，草酸钙肾结石的风险更大，因为它们的草酸盐含量高。然而，水果和蔬菜的消费甚至更强烈地增加了尿柠檬酸盐，这是一种重要的岩性抑制剂，从而抵消了对草酸尿症的惨淡影响。水果和蔬菜也是水、镁和钾的重要来源，碱负荷进一步增加了柠檬酸盐的尿排泄[56]。水果和蔬菜中的碱含量可能抵消动物蛋白带来的酸负荷，导致尿液环境中酸性降低，从而降低成岩倾向。水果和蔬菜以及其他富含纤维的食物组，如谷物和豆类，具有高含量的植酸盐，被认为对结石形成具有保护作用。Curhan等人发现，在参加护士健康研究II的女性队列中，高膳食摄入植酸盐与降低结石风险之间存在关联。在胃肠道中，植酸盐与钙形成不溶性复合物，有利于草酸盐肠道吸收[59]。尽管如此，植酸盐似乎在预防钙结石形成中起作用，抑制钙盐的尿液结晶;实际上它似乎在尿液中被吸收并排泄。

（5）减少动物蛋白的摄入，同时偏爱植物源性蛋白

动物蛋白富含嘌呤、硫氨基酸、草酸盐前体。而且，含有动物蛋白的食物也含有丰富的磷。高动物蛋白摄入会导致肾脏过度滤过，增加尿尿酸、钙、草酸盐、磷酸盐排泄，降低尿pH值和柠檬酸盐排泄：结果，肾结石形成的总体风险增加[28]。尿酸尿症和磷酸尿症增加是高嘌呤和磷摄入的直接结果。低柠檬酸和pH值继发于硫氨基酸的酸化作用，而草酸尿的增加可能是由于内源性产物增加，因为动物蛋白富含草酸盐的前体（色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸和羟芴葵）[62，63]。继发于高动物蛋白摄入的高钙尿症是由于较高的骨重吸收和较低的肾小管钙重吸收引起的[64]。Reddy等人表明，低碳水化合物高蛋白饮食6周会产生高肾酸负荷，增加结石形成的风险，并降低钙平衡，从而增加骨量损失的风险。然而，高蛋白饮食对骨骼状态的负面影响并未得到Cao等人研究的证实。这些作者表明，类似的饮食也会增加钙的吸收，部分补偿尿排泄的增加，而不会改变骨吸收。蛋白质对钙平衡和骨翻周率的影响很可能更为复杂，并且依赖于其他饮食因素（即碱化因子）。基于植物蛋白的饮食对岩性发生有不同的影响。在正常受试者中，与具有相同蛋白质和电解质含量的植物性蛋白质饮食相比，以肉为基础的饮食会增加尿酸结石的风险[64]。这可能是由于蔬菜中嘌呤、硫氨基酸和磷酸盐的含量较低，尿钙、尿酸较少，草酸尿和尿尿较高。

（6）保持或增加理想的体重，并拥有积极的生活方式。

肥胖和高能量摄入都会增加结石形成和结石发病的风险。已经观察到体力活动效果的不一致结果。虽然Sorensen等人揭示了独立于能量摄入和BMI的绝经后妇女肾结石风险降低，但Channing队列中的Ferraro等人没有观察到与运动相关的任何减少。值得注意的是，肾结石疾病与CV发病率相关[69]。无论对岩性发生的影响如何，都应系统地建议所有肾结石患者进行定期体力活动。以下是在图 1基于之前对饮食与结石形成之间关系的考虑。

图 1 根据诊断准确性水平，采用不同类型的饮食方法（见框1-2-3）。

（a） 报告肾绞痛发作和/或结石的患者，但未提供结石成分和/或泌尿危险因素和/或代谢心血管危险因素的信息。当没有关于结石成分和泌尿危险因素的信息时，就是这种情况。在这种情况下，人们只能促进健康饮食和高液体摄入量，以及定期的身体活动（表1）。

表1 实用建议

• 健康饮食

• 身体活动

• 液体治疗

简而言之，减少单糖和动物脂肪的摄入量，同时更喜欢复合碳水化合物和植物脂肪，限制盐的摄入和保存食物，更喜欢植物来源的蛋白质而不是动物蛋白质，增加水果，蔬菜和富含纤维的食物的摄入量。这些提示是健康饮食的主要规则，已被证明对岩石和CV风险具有有利作用。身体活动是健康生活方式的一部分;它有助于维持或增加理想的体重。良好的水合作用是另一个强制性建议。重要的是要向患者解释，良好水合作用的目标是每天尿量为2升或更多，以避免过度饱和。即使没有具体信息，以患者为中心的方法也是可取的;这意味着从患者的习惯和需求开始，并建议逐渐改变，以支持对处方的依从性。

十诫总结了针对肾结石患者十诫（表 2).

表 2 钙结石患者一般健康咨询的十诫

（b） 结石/结石，但对结石成分（钙结石或非钙结石）或泌尿危险因素或代谢心血管危险因素的信息不完整的患者。

当我们只有部分信息时，情况就是如此，更常见的情况包括普通Rx膜上钙的存在与否，或者24小时尿钙或尿酸的测量。应采用（a）点中描述的建议，以改变患者的生活方式，以改善饮食习惯，增加规律的体力活动，实现更好的体重控制和减少心血管危险因素。除此之外，还可以根据现有数据添加进一步的具体说明，通常是24小时尿钙和/或尿酸数据（框2）。

框注2

实用建议

• 与身体活动相关的健康饮食

• 液体治疗

另外，在高钙尿症的情况下

• 低盐（5-6克/天）和正常蛋白质（0.8克/公斤体重）摄入量，优先选择植物来源的蛋白质，即豆类和谷物。这些建议包含在健康饮食建议中

• 确保足够的钙摄入量（1000-1200毫克/天）

高尿酸尿症

• 减少嘌呤含量高的食物（表 3)

  表 3 食品按每100克可食用部分的嘌呤含量分为三类。

• 限制脂肪摄入量（此建议包含在健康饮食中）

• 限制果糖的摄入量，尤其是加工食品（含糖饮料、婴儿食品）

• 避免饮酒

• 正常的蛋白质摄入量，偏好来自植物的蛋白质，即豆类和谷物

如果观察到高钙尿症，饮食适应症包括减少盐摄入量和使蛋白质摄入量正常化。在具有正常钙化饮食（约1g/d）的高钙化结石形成剂中，盐摄入量减少可减少钙的排泄[70]。因此，可以建议限制膳食盐摄入量（即健康饮食中建议的正常盐摄入量，即5-6克/天），以预防钙结石形成的一级和二级预防。过量摄入动物蛋白会增强尿钙的排泄。正常蛋白质饮食（0.8g/kg BW）加上正常的钙摄入量（800-1000mg/24-h）可降低尿钙，同时降低高钙结石形成剂和非结石成因的尿钙以及许多骨骼和结石危险因素。如果检测到高尿酸尿症，减少富含嘌呤的食物和动物蛋白的摄入会降低尿酸排泄。如果嘌呤摄入量的减少与健康饮食相关，则效果更大。富含嘌呤的食物显示在表 2 。健康饮食的建议也是有用的，因为它需要减少动物脂肪的摄入量，并可能减少生酮作用。特别是羟基丁酸和乙酰乙酸在肾小管水平上与尿酸竞争，并且比尿酸更强的酸更容易被肾脏消除，导致尿酸血清水平升高，但尿液pH值降低，这有利于尿酸在尿液中的沉淀。高果糖摄入量可促进尿酸合成。细胞果糖摄取非常迅速地使用ATP。果糖诱导核苷酸更新：过量摄入这种单糖会降低细胞内磷酸盐并刺激尿酸的产生。由于水果富含果糖，在高尿酸尿症的情况下，建议避免过量的水果摄入量（每天不超过2-3份）。这是适当的。必须特别注意含有果糖的加工食品，如饮料、自制果汁和婴儿食品，以及使用果糖作为甜味剂。工业果汁通常含有较低的水果（<60%）和果糖（显然如果不添加甜味剂）。减少饮酒也可能产生积极影响。乙醇在肝脏中被氧化成乙醛，NAD还原为NADH，从甘油-3-磷酸脱氢酶中减去它，从而减缓糖酵解。能量产生的替代方法是脂肪酸氧化，在这些条件下，它会导致酮体产生，并具有前面描述的后果。为了避免尿液中尿酸晶体的形成，获得碱化环境非常重要。这可以通过前面描述的饮食技巧获得：减少动物蛋白，更喜欢植物来源的蛋白质（即豆类加谷物）;增加蔬菜食物（但不要过量使用水果以限制果糖摄入量）。

（c） 形成/排出钙结石的患者，并提供有关结石成分、泌尿危险因素和代谢心血管特征的完整信息。在可以获得完整的代谢评估的情况下，我们可以向患者提供有针对性的信息。重要的是要记住，除了健康饮食和适当的液体治疗外，还必须考虑以下说明（框3）。

框注3实用建议

• 与身体活动相关的健康饮食

• 液体治疗

另外，在高钙尿症的情况下

• 如果高钙尿症依赖于饮食，建议低钙摄入量（400 mg/天）

• 如果高钙尿症不依赖于饮食，不建议限制钙摄入量，并应确保足够的钙摄入量（1000-1200 mg/天）

• 低盐（5-6克/天）和正常蛋白质（0.8克/公斤体重）摄入量，优先选择植物来源的蛋白质，即豆类加谷物。这些建议包含在健康饮食建议中

高草酸尿症

• 避免草酸盐含量高的食物（表 3)

• 不要避免水果和蔬菜

• 确保足够的钙摄入量（1000-1200毫克/天）

• 避免过量摄入（>500克/天）抗坏血酸（维生素C），特别是维生素C补充剂

低枸橼尿症

• 除了适当的液体治疗和健康饮食

• 增加水果和蔬菜

• 适量摄入柑橘类饮料 注意单糖和能量摄入

4. 高钙尿症

在这种情况下，饮食钙限制仅适用于饮食依赖性高钙尿症的情况。钙结石形成剂的低钙饮食（440mg/24-h）可减少钙尿，但会增加高钙尿中草酸钙的过饱和度[75]。在高钙结石形成剂中，钙含量≥1g/24-h的饮食可降低结石形成的风险，而低钙饮食可降低尿钙，但显著增加草酸钙的过饱和度[20]。

已经描述了减少高钙尿症的其他建议。

5. 高草酸尿症

草酸盐是乙醛酸氧化的最终产物，甘氨酸代谢的中间体，大量存在于蔬菜中。在正常情况下，来自内源性代谢和饮食的草酸盐的量很低，每日草酸尿症的范围为15至30mg。大约50%来自饮食。其溶解度取决于尿液pH值和钙离子的存在，并且通常在尿液中完全解离。尿钙排泄增加可导致草酸钙晶体形成。草酸盐的肠道吸收取决于肠腔中游离钙的可用性。如果这种情况减少（低钙饮食、吸收不良等），草酸盐很容易被吸收[76]。另一方面，减少饮食中的草酸盐会增加肠道钙的吸收。因此，控制富含草酸盐的食物（表 4) [[77]在高草酸尿症的情况下，摄入可能是可取的，但限制水果和蔬菜的消费是不明智的。原因不仅仅是因为健康饮食的一般积极影响，而且还因为水果和蔬菜的饮食限制对尿石风险的特定影响。事实上，它可以诱导钙的吸收和排泄的适度增加，并导致结晶保护分子（如镁，柠檬酸盐，钾）的减少[70]。同时，在尿柠檬酸盐水平较低的成石剂中添加水果和蔬菜不会改变草酸盐的排泄，而由于尿镁、柠檬酸盐、钾、pH值和体积的增加，它确实降低了产石风险。

表 4 按草酸盐含量分为4类的食物。

注意：我们更愿意定义这4个类别，而不是给出每种食物中草酸盐的含量，因为由于植物生长环境（土壤成分，气候等）的差异以及草酸盐测定分析方法的差异，同一物种的植物之间可能会有很大差异。给予结石患者的一个重要建议是，富含草酸盐的食物假设应与含钙食物一起服用。特别是，应该警告他们，在身体表演期间或之后服用的一些高能营养补充剂富含草酸盐（杏仁，谷物，巧克力本身或以棒的形式）和钙含量低。当尿量低时，由于运动引起的出汗，这些能量棒可以诱导草酸盐的过度排泄，从而有利于草酸钙的结晶。抗坏血酸降解导致草酸盐形成。60毫克抗坏血酸分解为草酸盐可能导致每天形成高达30毫克的草酸盐。Taylor等人[76]发现，即使饮食中抗坏血酸的摄入量水平较低，摄入量的小幅增加（>281毫克/天，而<105毫克/天）使男性卫生专业人员队列中的结石风险增加了31%。Taylor等人[76]和Thomas等人[79]报告说，在瑞典大量人群中，总抗坏血酸摄入量使结石风险增加两倍。在一些病例报告中，经常口服大剂量抗坏血酸的个体已报告为草酸盐肾病[。该假设被提出，可以通过肠道微生物群调节肠道草酸盐降解。然而，在一项使用益生菌乳酸菌补充剂的研究中，未观察到草酸盐尿排泄减少[81]。需要进一步的研究来澄清除乳酸杆菌以外的益生菌在具有高草酸尿症的钙 - 草酸盐成石剂中的作用。

6. 低枸橼尿症

低枸橼尿是肾结石形成者的常见代谢改变。枸橼酸盐的肾脏排泄与酸碱状态密切相关。酸碱平衡由与酸化和碱化食品相关的净内源性酸产生以及有机酸代谢调节。水果和蔬菜是膳食碱化化合物的主要来源，而富含动物蛋白的食物，如肉类，家禽，鱼类，鸡蛋，由于硫酸氨基酸的存在而具有酸化作用。尿症患者通常蔬菜摄入量低。大量摄入水果和蔬菜（不包括富含草酸盐的水果和蔬菜）、柠檬酸盐排泄增加以及草酸钙和磷酸钙的尿饱和度降低[20，78]。关于饮料对尿枸橼酸盐排泄的影响，请参阅关于液体治疗的段落。

7. 实际应用

对于所有钙肾结石疾病病例，应建议对肾结石和心血管损伤的危险因素进行全面筛查，但在专业结石诊所之外很少进行筛查。许多有肾结石疾病病史的患者没有接受完整的代谢分析。然而，在这种现实世界的临床实践中，仍然有可能合理地管理肾结石患者。不同的场景，不同类型的饮食方法，根据诊断准确度水平可以设想（图 1).

在这篇综述中，我们给出了针对个体患者的饮食建议，无论他/她的临床和生化评估水平如何。这种方法可以帮助提供有用的建议，避免过度的饮食限制，这些限制可能不是基于诊断评估，因此可能是无用的，甚至是有害的。