叶天士《未刻本叶氏医案》治疗腰痛经验

《未刻本叶氏医案》（以下简称《未刻本》）是叶天士门人所录的叶氏门诊医案。

程门雪评价说：“虽系寻常门诊之作，寥寥数语，而处方之妙，选药之精严，有非他人所能望其项背者。”  

其中记载有叶天士治疗腰痛（含腰酸）的19则病案，包括标实、本虚两大类，辨证细致，用药考究，理法方药皆有可观之处。

壹   标实性腰痛  

感受寒湿或湿热邪气均可引起腰痛。久居湿冷之处或涉水冒雨，寒湿之邪留着于腰部，寒性收引，湿性黏滞，腰部经络阻滞，气血运行不畅则发为腰痛。或因长夏炎热多雨，湿热熏蒸，蕴结于腰部，阻遏经脉从而发为腰痛。或中焦不运，或肾不化气，皆可导致水湿内停，泛溢腰府，困阻经气，引发腰痛。《未刻本》中记载有3例标实性腰痛，其中2例为寒湿，1例为湿热。

01   寒湿腰痛

《未刻本》中属寒湿腰痛者，一例为“阳困失旷，胸闷腰痛。苓姜术桂汤”；一例为“肾虚湿着，腰为之痛。茯苓、于术、炙草、干姜”。“阳困失旷”是指寒湿阻滞气机，卫阳失于输布，症见“胸闷腰痛”，以苓、姜、术散寒湿、止腰痛，加上桂枝以振奋胸中阳气。

另一例“肾虚湿着”揭示本虚标实的病机，急则治标，散寒除湿见效后可着手补肾治疗。处方源于《金匮》中的甘姜苓术汤。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第16条“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便不利，饮食如故……甘姜苓术汤主之”寒湿外感，阻闭经络作痛，故用茯苓渗利水湿，以干姜、白术健脾燥湿，散寒除痹。《本经》说白术“主风寒湿痹”，干姜能“逐风湿痹”，应用于寒湿腰痛颇为适宜。甘草配伍白术能益气健脾，配伍干姜则辛甘化阳，增强散寒除湿之效。

以上二案用药相似，却体现出振奋心阳、脾阳以驱寒湿的不同侧重。

02   湿热腰痛

“湿阻发黄，腰痛，溺赤。台术、小赤豆皮、茵陈、米仁、连皮茯苓、白苦参”。本病例中腰痛作为黄疸的伴随症状出现。观其描述为“湿阻发黄”，用药以淡渗利湿为主，兼以苦寒清热，并且使用了健脾燥湿的白术，可知本例黄疸为湿重于热，处方类似《金匮》茵陈五苓散。

湿热瘀阻，脾色外现故发黄，湿阻经络故腰痛，湿热下注则溺赤。茵陈利湿退黄，苦参清热燥湿，为治黄疸要药；白术、薏苡仁健脾利湿；赤豆皮、茯苓皮能以皮走皮，渗利肌表经络的湿邪。本例所提示的湿热腰痛的根本在于驱除湿热邪气，对因治疗重于对症治疗。

  贰   本虚性腰痛  

因先天禀赋不足，后天劳累过度，或久病耗伤，或年高体弱，或房劳过度，均可引起正气亏虚、下焦肝肾亏损，筋骨经脉失于濡养而发生腰痛。

《未刻本》记载的本虚性腰痛病案均与下焦亏损有关，可细分为肝肾阴虚、肾阳不足、肾精亏损、奇经病变四类，每类各举数案以供探析。

01 肝肾阴虚

从《未刻本》中选取腰痛属肝肾阴虚证案例二则：“腰痛心悸，烦动则喘。少阴肾真不固，封蛰失司使然。切勿动怒，恐肝阳直升，扰络失血。熟地、茯苓、左牡蛎、泽泻、牛膝、穞豆皮”；另一则为“左脉弦，不时神烦，头旋腰痠，食下少运。此少阴空虚，阳浮不潜使然，药饵弗宜偏于温热。熟地、牛膝、左牡蛎、茯神、白芍、柏子仁”。

《医学衷中参西录·腰痛》说：“肝主筋，肾主骨，腰痛为筋骨之病，是以肝肾主之。”肝肾阴液不足，不能濡养筋骨，所以发生腰痛。《未刻本》中此类案例除了腰痛（腰酸）症状外，还可见到心悸、脉弦、神烦、头旋、气逆等表现。此类案的临床特征为腰痛与烦喘并见。

叶天士认为内风由“身中阳气变动”而来，虽与多个脏腑有关，但都涉及肝脏。因肝为风木之脏，主动主升的缘故。肝阴不足、肝阳偏亢，或肾阴亏损、水不涵木均可引起阳浮风动，上扰头目心神则眩晕、心悸、心烦，旁及脾胃则气逆、食少，冲撞肺脏则作喘。

在治疗上，应滋补肝肾之阴，佐以熄风潜阳。如上述两案使用熟地、牛膝补肝肾壮筋骨，牡蛎潜阴不涵之阳，茯苓（茯神）宁心健脾，穞豆皮、白芍、柏子仁濡润养肝，配合牡蛎增强熄风潜阳功效。

02 肾阳不足

从《未刻本》中选取腰痛属肝肾阴虚证案例二则：“腰痛如折，肾将惫矣。枸杞子、肉苁蓉、附子、生杜仲、穿山甲、鹿茸””；另一则为“肾虚腰痛。鹿茸、附子、杜仲、菟丝、巴戟、茴香、人参、茯苓”。

阳气能温煦肌肉腠理，推动血液运行，阳虚失于温煦，则寒凝肌腠，血行不畅，发为腰痛。这类腰痛以腰脊冷痛为主要表现，并有遇寒加重的特点。

上述两则病案均使用了鹿茸、附子、杜仲，揭示肾阳不足的病机。鹿茸能峻补肾阳，肉苁蓉、菟丝子、巴戟天皆可温补肾阳。附子振奋命门火，杜仲温肾强腰膝。此外肾阴肾阳互根互用，案一“腰痛如折，肾将惫矣”提示肾虚明显，腰痛症状显著，治疗重在温通，并以枸杞子平补肝肾阴血，于阴中求阳之意。故案一使用穿山甲以走窜通络，并有助于肾阳布达。案二使用人参、茯苓，此处别有深意。人参能大补元气，并可增强其他药物的效力，茯苓“能引诸药入于至阴之界”（即下焦），交通心肾。

03   肾精亏损

《未刻本》内腰痛属肾精亏的病案中较典型的有如下三则：“劳伤肾真，腰痛咳嗽。贞元饮。”“肾虚，腰痛腿痠，下焦怯冷。还少丹。”及“遗精腰痛，下体怯冷。沙苑、肉苁蓉、茯苓、线鱼胶、鹿霜、羊内肾、杜仲、补骨脂、菟饼、覆盆子、巴戟、胡桃霜”。

劳累过度、久病耗伤、房劳不节皆可损耗肾精，导致腰府失养，引起腰痛。同时，肾阳以肾精为基础，精亏阳虚而生内寒，寒凝经脉形成腰痛。肾精不足不能纳气，可见气逆咳嗽；阳气失于温煦则下体怯冷，失于固摄则遗精。

案一相对病情较轻，用贞元饮（熟地黄、当归、炙甘草）填补肾精，降逆止咳。案二、案三已见到精亏阳虚的症状，治疗时应兼顾补肾填精、温肾助阳两方面。案二所用还少丹中生山药、山茱萸、楮实子、枸杞子、生地黄、熟地黄、肉苁蓉为填补肾精用药，巴戟天、杜仲、大茴香则起到温肾助阳的功效。案三药物鱼胶（线鱼胶即切成丝状的鱼胶）、菟丝子饼、肉苁蓉、羊内肾能补肾填精，沙苑子、鹿角霜、杜仲、补骨脂、巴戟天、胡桃霜可益肾兴阳。

以上种种药物即是叶氏所说的“柔剂阳药”，能填补精血不足，既非桂、附之温燥而劫夺脂液，也非知、柏之苦寒而妨碍气血流通。叶氏认为“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，需用血肉有情之品方显功效，故喜用鹿角霜、鱼胶、羊肉、羊内肾、阿胶、龟板等填补精血。

04   奇经病变

《未刻本》中腰痛案例尚有属于奇经病变者：“带多，腰痛。熟地、鹿角霜、杜仲、沙苑、枸杞子、白薇”；“久利，脉涩，腰痠。鹿角霜、川续断、禹余粮、紫巴戟、赤石脂、椿根皮”。

奇经病论治是叶天士的一大特色。叶天士认为肝肾脾胃与奇经在生理、病理上有联系，在疾病状态下可互相影响。久病劳损、下元亏虚、精血内耗，均可影响奇经，形成奇经损伤。奇经病在治疗时应注意“通”的原则，注重气血调畅，对于虚证也应补而兼通。

《素问·骨空论》说：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。任脉有热，失于固摄，则带下不止。带下所出也是人体的阴液，带下过多，日久可暗耗肾精。督脉主腰脊，内络于肾，肾精不足，督脉失养，形成腰痛之病。处方以白薇清任脉之热，止带下，护肾精；熟地、枸杞子填补肾精，肾精充足则督脉得养；鹿角霜、杜仲、沙苑子通督脉之气，气血运行通常则腰痛可愈。

肾为水脏，主阴液，肾阴为全身阴液之根本。任脉为阴脉之海，其循行与少阴相联系，带脉能围束纵行经脉，使脉气不得下陷。患者下利日久，任脉、带脉气机受到影响，并可进一步引起下利。同时久利耗伤津液，损伤肾精，累及督脉，发为腰酸。脉涩是津液耗伤的佐证。

在治疗上以禹余粮、赤石脂、椿根皮固涩止泻，截断耗伤阴液的途径。川续断入带脉，巴戟天入任脉，鹿角霜入督脉，三味药用以调理奇经气机，恢复奇经的正常功能，达到止下利、治腰痛的目的。

小结

通过上述的分析，可以初步总结《未刻本》中叶天士治疗腰痛的一些经验：辨治从标实（湿邪）与本虚（肾虚）两方面入手，治疗时先治标实后治本虚。同为湿阻，应辨别寒湿与湿热；同为肾虚，应细究肾阴、肾阳、肾精之不足。

治疗作为他病兼证的腰痛时，叶天士细究全身症状，明确引起腰痛的病因病机以精准用药，不落入针对症状治疗、舒筋活络止痛的俗套，如“湿阻发黄，腰痛，溺赤”及“久利，脉涩，腰痠”二案。

在用药方面，对于辨证属肝肾阴虚的腰痛，除常规滋补肝肾之外，叶氏注重对阳化内风的诊察，从兼见症状进行判断并结合使用平肝熄风潜阳等治法，体现叶氏的整体辨治观念，而非将目光局限于针对患者腰痛的治疗；对于辨证属肾阳不足的腰痛，叶氏不单用辛热之品以温阳，而是注重阳气的生成与布散，以甘咸温补、活血通络类药物施治，不用温燥洪烈之品；辨证属肾精不足者，则不可以通途的补肾阴、肾阳类药物治疗，需用“柔剂阳药”及“血肉有情之品”达到填补的目的；对于证属奇经病变的腰痛，叶氏有自己独到的选药心得，可供临床医师参考使用。

腰痛虽主要责之于肾，但肝主筋、脾主肌肉，肝肾同居下焦，精血相生，有“乙癸同源”的联系；脾肾协同运化水湿，故腰痛的产生也与此二脏相关。

当代医家在探讨腰痛的发病机理时，大多认为肝肾不足为内因，跌扑损伤、风寒湿邪外袭为外因，亦与脾脏相关，治疗时需兼顾标本两端，恰当使用补益肝肾、健脾除湿、活血化瘀等治法。

• 如高才达认为肝肾不足，筋脉瘀滞是腰痛的基本病机，以培补肝肾、舒筋活络为治法，方用白芍木瓜汤（白芍、木瓜、鸡血藤、炙甘草、威灵仙）加减治疗。

• 沈宝藩从肾虚、寒湿、血瘀入手辨治腰痛，处方以补肾壮阳通络汤（仙灵脾、巴戟天、狗脊、杜仲、牛膝、续断、乌药、松节、当归）加减。

• 同时，临床医师多在内服汤药的基础上，辅以针灸、推拿、拔罐、耳穴、刮痧、中药熏蒸、中药贴敷等外治法以增强疗效。

• 此外，白松棉对65例腰痛患者进行证型统计，对证型与疼痛程度关系进行研究后发现，肾气内虚证是最常见的中医证型，该类患者疼痛程度相对较轻，而气血损伤证患者表现为疼痛明显，这可对临床辨证指征不明的腰痛提供用药参考。

综上所述，当代中医对腰痛的治疗理论仍未超出传统认识范围。当代医家多同时使用补益肝肾、散寒除湿的药物，叶氏则有祛邪与扶正的先后之别；当代医家针对肾虚证治疗时，多笼统使用补肾药物共同组方，叶氏在治疗时辨证更加细致，用药更具针对性。叶天士治疗腰痛的经验可在临床实践中，尤其是对肾虚腰痛的分证治疗中发挥价值。