曹学照教授：麻醉感染风险控制—呼吸机消毒

麻醉感染风险控制

—呼吸机消毒 

曹学照教授 中国医科大学附属第一医院

一．麻醉科院感管理背景

在美国，4.5%的住院病人会发生医院感染，每年因医院感染的死亡人数多于艾滋病、乳腺癌、车祸死亡人数的总和；相较于没有发生医院感染的病人，死亡率升高10.1%；医院感染增加病人的平均住院天数14.9天，并产生额外$50的人均医疗费用。

近年来国内也出现多例医院感染事件，2017年浙江省中医院患者感染艾滋病病毒事件；2019年广东顺德医院新生儿感染事件；2019年江苏省东台市某医院丙肝病毒感染事件，以及多家医院发生过院内感染新冠肺炎等。

院感防控，警钟长鸣。院内感染的预防，在每家医院都是被重点提上日程的项目，就像一座大坝、一道防线，保护着医疗工作的正常运行。手术室是感控管理的重点部门，需按照国家、院感办下发的重点部门医院感染管理标准执行。外科医生、麻醉医生、护士、保洁人员等均是手术室内感控的重要参与者，需要不断的学习相关的法律法规，以使规范操作变成习惯。

二．麻醉科院感防控意识薄弱的根源

无医院感染发病率等相关评价指标；

职能部门监管力度不够；

麻醉科医院感染防控要求仅在手术室管理中提及，尚无单独管理规范或要求；

工作人员不了解各项医院感染管理制度；

工作人员通常认为麻醉科与医院感染关系不大，未曾发生重大院感事件；

麻醉科的护理单元成立较晚。

三．麻醉科感控的薄弱环节及感控现状

麻醉科感控的薄弱环节包括：麻醉医生手卫生现状、麻醉医生的无菌操作、麻醉医生的职业暴露及标准预防、麻醉用品和呼吸管路消毒的现状。

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手卫生要求及现状

（1）麻醉医师手卫生要求：二前三后（三前四后），即接触患者前，无菌操作前，接触体液后，接触患者后，接触患者环境后。

（2）手卫生现状

不洗手：未洗手直接戴手套、接触污染物品后不洗手、脱手套后不洗手；

洗手不正确：侵入性操作应外科手消毒；

卫生手消毒：依从率低。

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麻醉医生的无菌操作

在日常麻醉工作及各级医院交流中，我们发现一些不合规的操作，如无菌物品在非无菌台开包、无菌及污染物品混放、消毒剂密封不严、治疗室内物品摆放混乱、麻醉药品未标注配制时间、一次性用品的多次使用等。

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麻醉机的清洁消毒

除了螺纹管的一次性使用，麻醉机内部需要消毒吗？中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会发布的一项麻醉感控相关问题调查问卷结果显示，81.06%的麻醉医师认为其所在科室麻醉机回路的消毒问题存在安全隐患，一周以内和一周清洗消毒麻醉机内回路的科室仅占20%。麻醉机内呼吸回路易被微生物污染，且需反复使用，若消毒不当，可造成患者之间交叉感染，常见污染微生物包括革兰阴性菌类（包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、少动鞘氨醇假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产吲哚黄杆菌、枯草芽孢杆菌等）；革兰阳性菌类（包括白喉棒状杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌等）；真菌类（包括念珠菌、丝状真菌、酵母样真菌、丝状酵母菌、假丝酵母菌等）。（中华麻醉学杂志, 2018, 38(12):1417-1420.）

在一项小样本研究中，对40台麻醉机呼吸回路系统的内部6个位置采样发现17/40（43%）内呼吸回路中检出活菌，其中53%细菌来自中心橡胶热圈，朝向二氧化碳吸收器的橡胶热圈，吸气室和呼气室4/40（24%）分别受到污法，呼气口为2/40（12%），微生物培养中，凝固酶阴性葡萄球菌占35%，芽孢杆菌占26%，微球菌占13%。众所周知，念珠菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等都是人体皮肤、鼻腔、咽喉部或口腔中的正常菌群，但在特定情况下则可转化为条件致病菌。

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麻醉机回路消毒现状

中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会于2016年底进行了相关问卷调查，有效参与的麻醉医师共1172名，其中65%来自全国范围的三级甲等医院，麻醉机内呼吸回路从未进行过消毒和仅偶尔不规律消毒的比率高于66%。

（1）麻醉机管路污染的研究

《上海市10所医院麻醉机内部管路污染情况及消毒方法探讨》证实了麻醉机的内部回路存在严重的污染，121台麻醉机中进口带菌量高达34.7%，出口污染率为27.3%。部分医院的麻醉机内表面定植微生物达到10万CFU/cm2，12个标本中检出丝状真菌。采用麻醉机内部管路消毒后，染菌数平均下降94.3%，可以达到较好的消毒效果，

（2）与麻醉相关的医院感染研究

①杨伟东等人观察了439例接受气管插管全身麻醉手术治疗患者，发现35例术后发生下呼吸道感染，感染率为7.9%，多因素Logistic回归分析结果显示，麻醉时间、年龄、肺部手术、人工鼻以及吸烟史为全身麻醉术后下呼吸道感染的独立影响因素。

②张永强等人报道925例全身麻醉患者中87例发生医院感染，发生率为9.41%。

（3）呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU机械通气患者最常见的并发症

一项在法国里昂医院11个ICU中进行的前瞻性研究，纳入的3387例患者中有367例（10.8%）在入住ICU后发生了VAP。我国一项调查结果显示，46所医院的17358例ICU住院医患机械通气患者中VAP的发病率为9.7%~48.4%，病死率为21.2%~43.2%。国内外的研究结果均表明，若病原菌为多重耐药(MDR)或全耐药(PDR)病原菌，归因病死率可高达38.9%~60.0%。

管路污染和VAP相关性研究发现，在19例VAP患者中，出气口冷凝水集水杯、螺纹管呼气端接口端内壁、送气管道冷凝水集水杯及呼吸机湿化罐与下呼吸道分泌物细菌培养一致性分别为66.48%、63.45%、40.26%及54.32%，送气管道冷凝水集水杯及呼吸机湿化罐的细菌出现时间与下呼吸道病原菌的出现时间基本一致。因此，整个机械通气过程中，呼吸机回路都有可能被污染，与VAP之间形成因果关系。

四．后疫情时代，我们面临的呼吸机感控的挑战有哪些？

研究表明，新型冠状病毒患者使用过的呼吸机内环路100%会被污染，也就是说新型冠状病毒患者使用过的呼吸机，内环路肯定有新型冠状病毒存在。根据新型冠状病毒理化特性，新型冠状病毒会存在于呼吸机内环路上很长一段时间，如果其他病人使用，会造成交叉感染，成了传染源。

后疫情时期麻醉学科要严格按照国家卫健委印发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求手术结束后，要对手术室内设备进行有效消毒，尤其注意麻醉机内呼吸回路的消毒。

其中，多重耐药菌感染病人麻醉的问题也值得我们反思。在医疗机构中，50%以上的菌株是多重耐药菌（MDROs）。研究发现，麻醉医师工作区域和工具与MDRO的爆发有关，原因包括麻醉呼吸回路污染、不使用过滤器、对污染的不可拆卸设备（如喉镜、支气管镜和听诊器）和麻醉工作场所（如手推车和麻醉机的外表面、电话和电脑键盘）的不当清洁或缺乏无菌管理培训。麻醉医师参与管理携带/有携带多重耐药菌感染风险的梳理，可以减少手术室内的传播。

五．把握细节，做好基础感控

手卫生和环境清洁是所有感控措施基础的前提；

设备清洁和物品清洁是必要条件；

麻醉机和呼吸机回路的消毒灭菌是有利保障。

1.严格执行手卫生

侵入性操作---外科手消毒；

非侵入性操作---洗手+卫生手消毒；

手被污染后随时做手卫生。

2.严格遵守无菌操作原则

无菌物品、清洁物品和污染物品分开存放；

无菌物品一经打开，不得放于非无菌区域；

侵入性操作、接触患者粘膜或破损皮肤时必须戴无菌手套；

静脉注药口，严格消毒；

喉镜片或气管导管前端避免用手接触。

3.一次性物品:

一人一用一更换

4.可重复使用的物品

可视喉镜应严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》进行清洗、消毒、干燥、保存，一人一用一消毒，保证生物监测合格。   

5.物品表面的清洁：每天湿式清洁

血压计、听诊器、体温探头、麻醉机及监护仪的表面、工作台、医疗区电脑键盘等建议使用保护膜，物品表面应每天湿式清洁或75%酒精擦拭消毒。

6.麻醉机消毒

国家卫生健康委员会办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力的通知中指出:有条件者应装备麻醉机回路等器械的消毒设备，一般情况建议呼吸回路每周消毒一次（详见该《通知》第27页）。

SHEA手术室麻醉工作区感染预防指南：手术室是手术患者及参与手术的医护人员必须经历和暴露的环境，实施完善的感染控制措施，对防止交叉感染十分重要，2019年美国医疗卫生流行病学学会（SHEA）颁布的《手术室麻醉工作区感染预防指南》，其制定专家不仅来自SHEA，还来自美国麻醉医师协会（ASA）、麻醉电者安全基金会（APSF）、美国护理麻醉师协会（AANA）及美国麻醉医师助理学会（AAAA）等，是专门针对麻醉工作区防止感染的感控策略，指南解读为完善我国麻醉相关感染控制提供参考。

在手术接台间隙，如何对麻醉机和麻醉工作区进行清洁和消毒？指南推荐:为减低致病菌传播给患者的风险，应在手术接台间歇，对麻醉机和麻醉工作高频接触区域进行表面清洁和消毒，应参照设备制造商的使用说明，选择与设备表面兼容的消毒剂。推荐依据：麻醉工作区内设备仪器多，物理结构复杂，不易进行彻底清洁，10-15min的手术台间隙，进一步增加其彻底清洁的难度。建议优先清洁可能被污染的部件设备，如可重复使用的血压袖带、脉搏血样探头、心电图导联、肌松监测导线和传感器、以及麻醉机操作台表面、流量计、APL阀、静脉输液架和液体加热器。鉴于该指南未提及麻醉机内回路消毒，相关建议可参考中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会制订的“麻醉机内呼吸回路消毒及灭菌的指导建议”。

研究显示，呼吸机的进出气口处安装有效的过滤器可滤过呼出气体中99%的颗粒物。对于发生严重污染或患有特殊病种的患者，如乙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）患者等，内部管路也需要进行有效的消毒后方能继续使用。既往研究发现，下呼吸道与呼吸机管路菌株73.3%相一致。因此，麻醉机、呼吸机内部回路需要消毒。

（1）麻醉机回路灭菌的方法

灭菌方法是将麻醉机内呼吸回路的各部件拆卸后，送医院消毒供应室进行。灭菌流程包括拆卸、清洗、消毒、灭菌、干燥、备用。

（2）麻醉机回路灭菌细节

所有部件均可用环氧乙烷灭菌；

耐高温、高压、耐湿的部件建议用高压蒸汽灭菌；

合成橡胶部件的浸泡时间不要超过15min，以免导致膨胀或加剧老化；

切勿将回路氧传感器或流量传感器浸在液体中；

切勿将回路氧传感器或塑料材质流量传感器采用高温、高压条件下灭菌。

（3）麻醉机回路消毒

臭氧消毒机使用的消毒剂为臭氧混合过氧化氧，该消毒剂虽然对细菌芽孢及霉菌有非常好的杀灭效果，但对回路内铜、铝、橡胶等材质部件有腐蚀作用。

复合醇消毒机使用的消毒剂为乙醇混合氯己定，将乙醇与氯己定混合消毒液，以气压式等离子雾化分布于麻醉机内呼吸回路。此消毒方式对麻醉机内呼吸回路和部件无腐蚀性，使用方便能达到中、高水平消毒效果。研究表明，复合醇消毒组术后麻醉机吸气端、呼气端及储气囊端口的病原菌阳性检出率明显低于未消毒组。麻醉机表面应每天消毒剂擦拭，特殊污染应立即消毒。乙醇可在15min内灭活乙型肝炎（HBV）在内的病毒，并在1min内灭活HIV病毒。

（4）医院一般采用的消毒替代方案：一次性管路只能暂时性避免患者与呼吸端及螺纹管内的细菌接触。“重症监护病房医院感染预防与控制规范”中并没有明确呼吸机内部管路要进行消毒，但提到了呼吸道传染性疾病患者或疑似患者，要使用细菌过滤器以防止病原体污染呼吸机内部气路。其实，细菌过滤器只能被动的阻挡分泌物及直径较大的细菌、病毒、微生物，但仍有大部分致病菌能通过细菌过滤器逆行到呼吸回路中或排放到ICU病房中，ICU病房内其他患者存在被感染的潜在危险。这是医院没有对设备的消毒方法而采取的应急措施。

（5）麻醉机内部回路消毒机消毒效果及资质

采用经雾化的消毒剂消毒

消毒程序：强化消毒模式、常规消毒模式；

消毒效果：消毒机工作结束后，其枯草杆菌黑色变种芽孢的平均杀灭对数值≥3.00。

专家简介

曹学照

中国医科大学附属第一医院麻醉科副主任、

教授、主任医师、硕士研究生导师

中华医学会麻醉学分会ERAS学组委员

中华医学会麻醉分会青年委员会副秘书长

辽宁省医学会麻醉学分会青年副主任委员兼秘书

辽宁省医学会麻醉学分会青年委员会主任委员

中国药理学会麻醉药理学分会委员