肾结石治疗和注意事项

Coffman TJ, Boothe A, Watson J. Rising prevalence of renal calculi: Treatments and considerations. Nursing. 2022 Apr 1;52(4):19-24. doi: 10.1097/01.NURSE.0000823264.55591.8c. PMID: 35358986.

肾结石患病率上升、治疗和注意事项

严重疼痛和尿路梗阻是肾结石的标志，通常需要住院治疗。如果没有适当的干预，可能会发生肾损伤。本文讨论了护士在护理肾结石患者中的作用，当前的治疗方法和预防策略。

个案研究

DH是一名70岁的白人男性，在他的儿子的陪同下，来到急诊室，抱怨左腹疼痛难以忍受。DH是清醒的，警觉的，有方向的。他明显不舒服，做鬼脸，面部轻微出汗。DH表示，疼痛始于24小时前，在科罗拉多州露营和徒步旅行的漫长周末后开车回家。他将自己的疼痛描述为10/0-10，尖锐，不放疗，没有什么可以缓解或加剧疼痛。“我无法想象有什么事情使它比它更严重，”DH说。

卫生署有尿路感染及肾结石病史。他没有已知的过敏症，除了OTC多种维生素外，他没有服用任何处方药或非处方药（OTC）。DH最近开始了低碳水化合物/高蛋白饮食和锻炼计划。他最后一次排便是在前一天晚上，它是棕色的。他最后一次小便是在他到达的那天早上，浅琥珀色，疼痛，恶臭。“这比我第一次醒来时的正常数量要少，”他说。当被问及上个周末喝了多少水时，他说他尝试过，但不喜欢单独喝水的味道，通常会喝不加糖的冰茶。

肾结石  

DH的腹部平坦，伴有正常的活动性肠鸣音。触诊时有守卫，特别是在左上腹和左翼;没有注意到群众。护士放置了一个大口径静脉注射器，并收集了血液样本进行实验室检查。护士提供了清洁尿液样本的说明和用品，以及有关其腹部计算机断层扫描（CT）的信息。卫生署的血液检查结果均在正常范围内。尿液分析显示存在细菌、白细胞、硝酸盐、红细胞和比重升高。腹部 CT 显示左输尿管有不透射线的 10 mm 鹿角结石，伴有肾盂积水。卫生署接受非甾体抗炎药（NSAID）静脉注射酮咯酸及喹诺酮类抗生素环丙沙星，等待尿培养结果。根据肾结石的类型和大小，开始转诊泌尿科医生会诊，以进行可能的手术干预。卫生署亦接受有关尿路感染及预防肾结石、新药及泌尿科谘询的教育。肾结石，也称为肾结石疾病或肾结石，在世界范围内逐渐成为问题。

在美国，肾结石的临床和经济负担是显而易见的。根据2017-2018年全国健康和营养检查调查的数据，估计男性患病率为11.9%，女性为9.4%。1自2007年以来，20岁以上男子的发病率相对保持不变。然而，在同一时期，20-60岁的女性增加了近3%。1随着患病率的持续上升，住院、治疗和预防策略增加了成本。

风险因素

与结石形成发生率增加相关的因素包括年龄、种族、性别、地理、环境因素、代谢紊乱和生活方式。3数据表明，美国肾脏结石患病率最高的是非西班牙裔白人，西班牙裔和非西班牙裔黑人的患病率较小。4从历史上看，男子的发病率超过了妇女。然而，这种差异继续缩小。北美结石形成的发病率最高，其次分别是欧洲和亚洲。在全球范围内，男性和女性的患病率都有所上升。5高温和阳光照射等环境因素被认为会影响体内的水和电解质平衡，导致肾结石形成的风险增加。3在肾结石形成中起重要作用的生活方式因素包括高钠或高钙的饮食;蛋白质含量高，碳水化合物含量低，膳食炎症指数高;水摄入量减少;久坐不动的生活方式;和肥胖。6,7代谢紊乱（如糖尿病和代谢综合征）导致高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症和枸杞酸尿症（ 肾结石相关的健康障碍）。这种代谢改变的存在增加了肾结石形成的风险。

病理 生理

尿液的过饱和度存在于肾结石的发展中。9,10当尿液中的物质不再可溶时，就会发生过饱和度。9过饱和尿液中的浓缩物质形成晶体，然后附着在尿路上，为其他晶体的附着产生病灶或焦点。10 肾结石的组成各不相同。在尿路中形成的大多数肾结石都是钙基的，其中约70-80%由草酸钙和15%的磷酸钙组成。11其他肾结石由尿酸（8%），胱氨酸（1-2%）和鸟粪石（1%）制成。11由于某些不溶性药物，如托吡酯、乙酰唑胺和长期糖皮质激素，少量医源性结石也可在尿路中形成。

临床表现

许多患者将保持无症状，直到肾结石从肾盂向下穿过输尿管进入膀胱（ 肾结石）。胁腹痛可以放射到腹股沟，通常是第一个明显的症状。9剧烈疼痛，也称为肾绞痛，以及恶心和呕吐，由继发于结石产生的尿流阻塞的输尿管痉挛和肾脏肿胀引起。12,13梗阻可导致尿急和尿频，伴有排尿困难，因为结石沿着输尿管向向膀胱。血尿可能是由锯齿状结石通过输尿管和膀胱运动产生的小撕裂引起的。9感染的体征和症状也可能伴随肾结石。

诊断性研究

与肾结石发作相关的实验室检查包括尿液分析以评估血尿，尿培养（如果怀疑感染）以及评估肾功能和电解质平衡的基本代谢特征。14复发性结石患者的更具体检查可能包括 24 小时尿液收集。放射学成像有助于确定肾结石的位置、大小和形状，这在探索治疗方案时至关重要。

非造影剂增强计算机断层扫描 （CT） 已成为肾结石的标准诊断工具，有助于评估负担，并按密度和成分进行分类。低剂量 CT 具有较低的风险状况，可能适用于体重指数大于 30 kg/m 的患者2.15如果 CT 技术不可用，肾脏和膀胱的超声 （US）（有时与腹部盆腔 X 线检查联合使用）是初始影像学检查的二线选择。美国经常无法检测到输尿管中的结石。15肾-输尿管-膀胱 （KUB） 图像有助于区分不透射线和放射性结石，并为将来的比较提供基线。15,16CT-KUB成像限制了从肾脏到尿道的辐射场，这与有复发性肾结石形成风险和未来需要影像学检查的年轻患者特别相关。16评估结石负荷需要影像学影像学检查。尽管常规使用，但美国急诊医师学会不建议对 50 岁以下复发性肾结石患者进行 CT 扫描，这些患者表现为典型的肾绞痛，且无其他体征或症状。

初始管理

护理干预包括进行重点腹部评估，放置20个或更大的静脉通路，按规定提供镇痛和其他药物，以及收集标本进行血液检查和尿液分析。在诊断评估之后，继续对患者进行教育和护理协调。

肾结石患者的初始医学管理涉及四个主要领域：疼痛管理、实验室检查、放射学成像和静脉输液。一旦确认肾结石，可以与患者讨论带有治疗方案的护理计划。疼痛管理是一项优先干预措施。最有效的药物包括非甾体抗炎药，如酮咯酸和布洛芬，除非既往有肾脏疾病。18,19请注意，为了缓解急性疼痛，静脉注射形式是作用最快的。酮咯酸和布洛芬的口服形式可用于持续性疼痛。非甾体抗炎药在治疗与肾结石相关的疼痛时比阿片类药物具有更大的镇痛效果。

静脉输液是一种有争议的干预措施，通过增加尿量来辅助肾结石通过。然而，尿量增加引起的压力增加也可能加剧疼痛。21保守地，脱水患者或将接受侵入性手术作为肾结石治疗的患者可能会接受静脉输液。21在静脉输液开始前回顾患者的健康史，可发现有液体超负荷风险的患者，例如心力衰竭患者。了解肾结石的组成对于教育患者预防至关重要。如果微积分可用，则应进行分析。如果结石由尿酸、胱氨酸或鸟粪石组成，则怀疑代谢或遗传性病因，应考虑该病。22然而，一般预防指南适用于所有类型的肾结石（ 所有结石类型的预防措施）。

筛查包括详细的健康和饮食史、药物和补充剂回顾、血清化学成分以及尿液试纸和尿液分析。相关发现包括钙摄入量低于或明显高于推荐膳食供给量;高钠和动物蛋白摄入量;和低液体，水果和蔬菜的摄入量。初次肾结石发作患者的代谢紊乱需要进一步研究。泌尿科医生建议收集一到两个随机饮食获得的24小时尿液样本，以比较血液和尿液中的代谢物质。专家更喜欢两个集合，并分析总体积，pH值，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸盐，钠，钾和肌酐。

目前的治疗方案

肾结石等于或小于 4 mm 通常在 40 天内自发排出泌尿系统。23药物排泄疗法 （MET） — 使用 α 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或解痉剂进行药物辅助结石治疗 – 可增加通过结石的几率，同时减轻疼痛。24,25所有尿液必须通过医用级过滤器过滤以捕获结石。大于 6 mm 的结石或 4-6 周内对 MET 无反应的较小结石需要不同的方法。26当MET不是最优的时，正在进行的尝试涉及无创地分解微积分;通过尿道引入范围来访问牙结石;和手术干预。

体外冲击波碎石术 （ESWL） 是美国最常见的肾结石治疗方法。27来自体外的声波以结石为目标，将其分解成足够小的碎片以通过。然而，ESWL通常需要重复治疗，并且与斯坦氏菌斑形成有关，其中较小的结石碎片在离开肾脏朝膀胱时对齐并阻塞输尿管。28一过性血尿在 ESWL 后很常见，但通常在几天内消退。脓毒症和出血等主要并发症很少见，发生率不到1%。输尿管镜检查（URS）涉及通过一个灵活的范围通过尿道口，允许提供者可视化尿液收集系统的内部结构。一旦找到，示波器内的小型篮子检索设备可以检索和去除全部或部分结石。URS在单次治疗中消除所有结石的频率高于ESWL。28-30URS 是位于输尿管中下和膀胱结石的适当干预措施。URS和激光碎石术允许破损和切除大于2厘米的结石，并发症发生率低，在许多情况下是手术切口的替代方案。31激光碎石术可以将微积分分解成更小的碎片，以便通过标准URS进行检索。它还用于将结石分解成细小的，粉尘状的颗粒（粉尘），这些颗粒会随着排尿而自发通过。支架放置是在URS期间在肾脏和膀胱之间的输尿管中临时放置一根细管。30双 J 支架通常用于保持输尿管开放并促进尿流。支架由柔性聚氨酯或硅胶导管组成，该导管在两端盘绕成一个圆圈 - 一个“J”卷曲位于肾盂中;另一个位于膀胱中，输尿管的长度在两者之间导尿。32支架旁路结石以允许尿液通过。33患者在存在支架时报告各种不适。逆行肾内手术（RIRS）允许通过通过尿道引入泌尿系统的管子和内窥镜从上输尿管和肾脏操作和去除结石。302016年，一项随机试验比较了治疗小于2厘米的肾结石与SWL与RIRS。在接受RIRS治疗的受试者中，泌尿科医生评估并去除了结石，如上所述，而SWL组的参与者则接受治疗并观察结石通过。对两组数据的分析发现，RIRS组在单次治疗后1个月的无结石率高于SWL组（90%vs 75%，P值= .03）。此外，RIRS组报告的术后疼痛水平低于SWL组（P值<.001）。

经皮肾镜取石术 （PCNL） 通过从背部或侧腹的小切口到梗阻的肾脏的通道进入结石。30也可以使用激光治疗来打破结石。PCNL 现在是大于 20 mm 的肾结石和由鸟粪石组成的鹿角结石的首选治疗方法。与PCNL相关的风险包括无肾盂积水的肾脏穿刺，需要多个束到达含有结石的各种花萼，以及结石可能迁移到输尿管中。34PCNL对怀孕，出血性疾病和不受控制的尿路感染患者具有更高的风险。内窥镜联合肾内手术（ECIRS）是PCNL和URS的组合，可通过膀胱和输尿管进入结石，并通过插入肾脏的手术鞘进行经皮通路。激光碎石术发生在经皮通道;通过URS冲洗和去除结石碎片是通过冲洗碎屑通过区域进行的。具有微型经皮束（迷你全息导管）的ECIRS利用了ECIRS的优势，但具有较小的尿路和实时可视化的尿液结构。36实时虚拟超声检查（RVS）是通过允许在单个监视器上同时查看美国图像和术前CT图像的系统完成的。2017年的一项研究比较了接受ECIRS的两组：一组患有RVS，另一组患有美国。需要较少的尝试刺穿花萼以进行肾脏通路（分别为1.6次和3.4次;P = .001）。36通过双重成像方式观察肾脏的动脉和静脉循环导致术后平均血红蛋白降低（分别为0.93和1.39 g / dL;P = .04）。与美国组患者相比，RVS组没有出现术后并发症。

产后护理注意事项

肾脏结石的干预和随后的通过会创伤脆弱、狭窄的通道。手术后，护士评估疼痛强度水平，液体摄入量和尿量以及尿液特征。所有尿液都必须用力。预计会出现一过性血尿，并可能持续数天。

药物治疗注意事项

药物治疗可能包括噻嗪类利尿剂治疗高钙尿症，但可能需要补充钾;因此，需要监测血清电解质结果。在某些情况下，柠檬酸钾可以解决多种问题，包括高尿尿症、枸橼酸尿症和持续酸性尿引起的尿酸结石形成。别嘌呤醇不仅用于高尿症。22当尿液中存在高尿酸和正常钙水平时，别嘌呤醇降低了草酸钙结石复发的风险。22每日使用α-受体阻滞剂可以减少复发性肾绞痛。

患者教育

肾结石患者的护理考虑因素包括预防和随访教育。预防肾结石是重中之重，因为它们可能引起肾脏和输尿管创伤，以及诊断和治疗的经济负担。遵循医疗保健的四重目标，肾脏结石预防改善了患者和临床医生的体验，降低了医疗保健成本，并改善了人口健康。37预防未来肾结石的教育包括每日摄入2.0-2.5 L的水，除非有禁忌证，限制钠和非乳制品动物蛋白，增加活动以降低代谢紊乱的风险，以及控制全身性疾病，如甲状旁腺功能亢进。38

后续护理

随访护理对有肾结石病史的患者至关重要，可降低复发性结石的风险，检测侵入性治疗后是否存在不良反应，促进支架移除，并加强饮食和生活方式调整的教育。支架切除的时间取决于患者的健康史和护理计划。与支架停留时间延长相关的并发症包括支架结痂或矿物晶体（尿酸或草酸钙）沉积到支架的表面和腔内。支架结痂可导致进一步的结石形成，导致组织损伤、梗阻和疼痛。41 其他并发症包括支架迁移，最有可能向上移动;细菌积累感染;以及由于恶化而导致的支架碎裂。

结论

所有迹象都表明，肾脏结石对患者和医疗保健系统的负担持续增加;因此，预防对于减少初始和随后的结石形成至关重要。了解风险因素的护士可以教授预防策略，以潜在地降低重复结石形成的风险。在美国，护士对于阻断肾结石的增加至关重要。随着新治疗方法的出现，护士的护理协调仍然是肾结石患者成功结果的重要组成部分。

与肾结石相关的健康障碍

• 甲状旁腺 功能 亢进

• 结 节 病

• 骨骼疾病

• 固定

• 甲亢

• 远端肾小管性酸中毒

• 多囊肾病

• 慢性胰腺炎

• 肠切除术

• 囊肿性纤维化

• 原发性高草酸尿症

• 痛风

• 代谢综合征

• 肥胖

• 糖尿病

• 慢性肾脏疾病

• 肾胱氨酸重吸收缺陷

所有宝石类型的预防措施

• 摄入足够的液体（建议水）以持续每天产生至少2升尿液

• 减少膳食钠摄入量至每天2，300毫克以下

• 增加膳食水果和蔬菜的摄入量

• 减肥