生命至上 | 置换四个瓣膜，协和心外科成功救治一例感染性心内膜炎患者

“感谢协和，把我从鬼门关拽回来了！”术前掉了二十多斤的小武，术后一个月就涨回了十几斤。近日，北京协和医院心外科收治了一位心脏四个瓣膜全部感染、已出现心源性恶液质的感染性心内膜炎患者。心外科团队在其感染没有得到控制、手术条件极度不利的情况下，成功置换四个瓣膜，小武已于近期顺利康复出院。

2022年3月，33岁的小武开始反复出现发烧。因为工作忙，每次都是吃退烧药解决。扛了一个多月，小武开始出现全身多处水肿、尿量减少，此时他才意识到病情的严重性，赴医院就诊。自幼就查出法洛四联症的小武在16年前通过手术康复。他以为做完手术，心脏病就彻底和自己“绝缘”了。没想到一次感冒，让病魔再次缠上了他本就不坚强的心脏。

这一次，小武被诊断为感染性心内膜炎，这是一种公认的“致命的感染性疾病综合征”之一。在外院行抗感染治疗一个多月，小武的体重掉了20多斤，去趟卫生间都累得气喘吁吁，心脏瓣膜上的赘生物不断脱落，已经形成了多处肺栓塞、肺脓肿。小武的情况越来越差，朋友建议他来北京协和医院。

对于单纯靠抗生素治疗无效或伴有并发症的感染性心内膜炎患者，手术是最后的希望。但是，手术指征、手术风险和手术时机之间的相互关系十分复杂，目前我国还没有统一的指南。

心外科主任苗齐接诊了小武，并快速安排其住院。此时的小武已经出现严重的营养不良、电解质紊乱、中度贫血、肝功能异常，心脏彩超提示：继三尖瓣和肺动脉瓣后，主动脉瓣也出现赘生物，病情明显进展。

▲术前，小武极度消瘦

能不能手术？心外科团队陷入了两难。小武存在肺脓肿、败血症、免疫力低下的情况，如果马上手术，术后瓣膜再次感染的风险很高。而且，小武先天性畸形的心脏已经接受了一次大手术，还能不能经受第二次大手术的挑战？如果继续抗感染治疗，主动脉瓣上的赘生物随时都会脱落，可能栓塞住重要器官，危及生命。小武已经出现了明显心衰，如果病情继续恶化，也会危及生命。

在患者和家属的强烈要求下，经过全面检查、充分讨论和完备预案，心外科决定放手一搏。感染内科、临床营养科、麻醉科手术室、输血科、ICU等多学科团队也分别给予支持，帮助小武积极查找病原体、对症使用抗生素、纠正心衰及营养不良、改善贫血。

虽然已有准备，但术中所见仍让心外科团队震惊：小武的三尖瓣和肺动脉瓣已完全被细菌侵蚀、毁损，彻底失去了瓣膜的功能。细菌还感染了主动脉瓣、二尖瓣和室间隔的一个小缺损。心脏四个瓣膜全部被细菌感染的情况非常罕见，未见文献报道。

身体极度虚弱的小武对手术的耐受时间非常有限。如何减少手术创伤、缩短手术时间、协调四个人工瓣膜的功能，没有既往医者的经验可以参考，只能依靠术者当下的判断。

▲苗齐主任（左二）带领团队紧张手术

身经百战的心外科团队凭借高超的手术技艺和过硬的心理素质，在团队的齐心努力下，手术顺利完成。在ICU团队的术后支持和管理下，术后第二天，小武脱离了生命危险。“感谢协和，把我从鬼门关拽回来了！”目前，小武已经顺利出院，恢复良好，一个月就长了十几斤。

依托国际领先的重症感染性心内膜炎患者样本量，协和心外科总结了丰富的临床经验和循证证据，率先在国内推广践行感染性心内膜炎急性期手术的国际共识。此前学界普遍认为，感染性心内膜炎择期手术风险更小。但越来越多证据表明，术前抗生素的应用时间长短并不影响围术期的死亡率和感染性心内膜炎的复发率。苗齐主任表示，只要把握好心内膜炎的手术时机、方式，就能有效降低围术期的死亡率。

文字/赵研学 干玎竹

图片/孙良 赵研学

编辑/干玎竹 陈恔

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监制/吴沛新