【中西合璧】体感交互作用下经皮穴位电刺激对癌症相关疲劳和免疫的影响:一项随机对照试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

背景：

癌症相关疲劳(CRF)是癌症患者最常见的症状之一，其发病率在60% ~ 90%。目前CRF的发病机制尚不清楚，且尚未发现有效的治疗药物。临床研究表明，非药物治疗以及辅助和替代疗法，特别是针灸和穴位刺激疗法可显著缓解CRF。经皮穴位电刺激(TEAS)干预可促进神经元再生和神经营养因子分泌，增加肌肉力量和活力，改善多种伴随症状并提高病人的生活质量。然而，TEAS的治疗完全依靠医生，相关医疗资源短缺。此外，由于治疗方案不具有普遍性，以及患者对自身病情的自我认识有限，很难继续康复，导致治疗无效。关于TEAS的研究主要关注其影响，而这方面的技术创新很少被讨论。体感交互作用在穴位按摩独立康复中的应用是一种新型的运动康复方法。通过体感控制设备捕捉患者的身体动作，通过人机交互识别和穴位定位，并在治疗过程中实时反馈生理数据，为自主康复提供可能。

SI-TEAS按摩系统整合了SI穴位识别和定位、TEAS和表面肌电图(SEMG)信号采集。该系统由浙江省人民医院自主开发(获得国家软件著作权专利，编号:2020SR1236626)，由医疗管理端、体感控制端、患者智能手机端、穴位理疗端组成。SI-TEAS按摩系统的整体结构如图1所示。该系统的具体功能和实现方法如下：医疗管理端:管理所有患者的康复信息，包括个体诊疗信息和康复方案。管理过程从导入患者基本信息、联系方式、体重指数、肿瘤、淋巴结、转移(TNM)分期、绝经状态、治疗方法等信息开始。然后，系统对不良反应进行科学分析，并根据患者TNM分期、病理检查结果和手术资料智能推荐治疗方案。最后，医生根据自己的临床经验调整方案，生成适合患者的个性化穴位按摩干预方案。体感控制端:指导患者定位经络、腧穴、表面肌电电极。首先，体感控制器采集患者的彩色视频图像和关节和骨骼信息，生成三维体型序列数据。根据人体三维尺寸数据校正经络穴位网格模型，根据骨骼对应完成人体的动态装配。这为通过视频实时收集身体姿势信息做了准备。然后，通过SI技术，指导患者学习基本的穴位按摩。患者智能手机端:通过穴位按摩管理患者个体康复。患者根据SI康复按摩模型进行自我按摩，系统自动设置按摩干预的波形、强度、频率和持续时间。在康复过程中，系统根据表面肌电信号检测肌肉张力数据，自动调整按摩干预参数。按摩干预完成后，智能手机端会将患者的康复数据上传到医疗管理端，患者也可以通过语音或文字的方式向医生反馈和咨询。穴位理疗端:执行智能手机端下发的TEAS按摩命令，跟踪理疗过程中穴位表面肌电信号的变化。

因此，该研究针对癌症患者CRF的典型症状，尝试将创新的SI-TEAS按摩系统应用于个性化、独立的穴位按摩干预中，探索CRF的有效治疗方法，为CRF的临床治疗和护理提供依据。

图一： SI-TEAS按摩系统的整体结构。SI表示体感相互作用

方法：

伦理批准：该研究为随机对照试验设计。该研究方案已在中国临床试验注册中心注册，注册号:ChiCTR2100045655。该研究已获浙江省人民医院伦理委员会批准(批准文号:2021QT133)。已取得所有参与者的书面知情同意。

研究人群：选取2020年3月至8月在我院针灸肿瘤科治疗的癌症患者。根据随机数字表将患者随机分为SI-TEAS组、指压按摩(AM)组和伪穴位按摩(FAM)组。

纳入标准:所有受试者均经病理或细胞学诊断为恶性肿瘤;符合《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)规定的CRF诊断标准，包括疲劳症状的复发和持续时间超过2周，并伴有5种或以上其他症状;在Piper疲乏修订量表(RPFS)20中得分≥4分;预期生存时间≥6个月;年龄在60岁以下;他们或他们的家庭成员能够使用电脑和智能手机;他们愿意参与这项研究。

排除标准：经临床及影像学检查证实有肿瘤复发或转移;有严重的心肺功能不全或者其他重大原发疾病的;有穴位按摩禁忌证;有精神病史的;患有严重皮肤病的;过去曾参与其他临床研究。

干预方法：该研究为随机对照试验。根据随机数字表将患者随机平均分为SI-TEAS组(强刺激)、AM组(轻度刺激)和FAM组(假刺激)。研究人员分别在干预前和(治疗)第4周和第8周对患者的治疗效果进行了评估。干预共进行了8周。

SI-TEAS组: 根据中国国家标准《穴位定位》(GB 12346-90)，研究团队根据穴位的生理特点及其与疾病的相关性，在考虑患者自主康复需求的同时，经过统计分析、过滤和调整，选取百会、太阳、大椎、中脘、关元、气海、内关、神门、足三里、三阴交、太溪等穴位进行SI-TEAS干预。利用现有的临床一线经验，并结合专家咨询。

干预措施每天一次，每周5天。治疗2个疗程，每个疗程4周。具体实施干预措施如下：

记录患者管理记录:护士将收集到的患者基本信息和疾病相关信息输入SI穴位按摩系统，医护人员根据患者病情确定穴位按摩干预方案。

初步指导:治疗师逐步帮助患者或家属了解《体感交互穴位按摩系统使用指南》及相关穴位按摩康复方法;如何在患者智能手机端安装系统应用程序，如何导入个人信息，如何下载康复治疗方案，如何生成具体的多媒体信息(文字、图片、视频等)进行实施，以及如何通过语音和文字与医护人员进行沟通。将按摩设备借给病人，并附有使用说明。

确定SI穴位按摩位置:患者面对体感控制器，站在人体模型的拍摄中心，体感控制器捕捉她的骨骼和肌肉的图片。将图像转换为与人体相适应的动态仿真模型。在模型中确定重点标记点，自动生成患者的穴位。面对体感控制器和电脑显示屏，患者按照系统指示定位经络，识别穴位，学会识别肌腹中的穴位，检查穴位和肌腹的定位是否正确。

穴位按摩的应用:患者在家中打开智能手机上的穴位按摩应用，按照说明将50×50 mm电极贴在指定穴位上进行TEAS穴位按摩。将直径为10 mm的正负极分别贴于相应穴位的肌肉上，电极间距为20 mm。实时检测肌肉的表面肌电信号，动态调整按摩波形、强度、频率和持续时间。按摩结束后，观察局部皮肤观察局部皮肤有无损伤或肿胀。

沟通:按摩结束后，患者通过语音或文字在app中输入反馈信息，与医生、护士进行沟通。

监控管理:医护人员根据患者智能手机app每周传输的阶段性康复治疗数据，对患者按摩效果进行分析评估，调整康复方案。

AM组：治疗师向AM组患者传授穴位按摩知识，发放独立穴位按摩培训材料，通过PPT讲解按摩方法和手法、时间、注意事项等，并进行实践示范。AM组与SI-TEAS组的证候穴位相同。患者用指尖轻按所选穴位，并在按住穴位的同时顺时针方向转动指尖，产生疼痛、麻木、肿胀、疼痛的感觉。每日1次，每周5次，每个穴位按3 ~ 5分钟，频率为每分钟90 ~ 120次。专科护士每周通过电话或微信对患者进行一次随访，检查按摩干预措施的应用情况并解答问题。

FAM组：FAM组采用与AM组相同的按摩方法和按摩干预过程。理疗师指导FAM组患者按8 ~ 10个穴位。

所按的穴位与症状治疗的穴位不同。所有患者均未认识到这些按压穴位与症状治疗的相关性。

评价指标：采用主观量表和实验室检查指标相结合的治疗效果观察系统对CRF患者的疗效进行评价。采用RPFS评价患者的CRF。它包括从0到10的评分，以评估疲劳的行为、感觉、情感和认知维度，外加一个总分。分别于干预前1天及干预后4、8周采集患者空腹静脉血5ml。采用免疫荧光和流式细胞术检测血清t淋巴细胞亚群相关指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)和NK细胞，评价患者的细胞免疫能力。

统计方法：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，对用例进行分类，以百分比表示，并进行χ2检验;计量资料以均数±标准差表示，并进行方差分析;采用混合效应模型评估基线至第8周的组间差异，以时间和组为固定效应，计算各时间点组间差异的95%置信区间(CI);结果均有统计学意义，P < 0.05。使用绝对计数管对细胞亚群进行绝对计数，进一步分析血细胞样本。以准确定量的荧光微球作为标准内参考，取淋巴细胞亚群绝对计数。

结果：

患者纳入及特征：研究共纳入300例女性乳腺癌术后患者(本报告试验综合标准见图2)，研究结束时排除5例。SI-TEAS组1例患者在4周后感觉症状消失后退出第二疗程治疗，被排除在外;2例患者4周后未复查排除;3例患者8周后未复查排除。穴位按压组1例患者因不配合拒绝穴位按摩被排除;2例患者4周后未复查排除;3例8周后未复查排除;2例患者因资料不完整而被排除。假指压组2例患者因不配合、拒绝穴位按摩而被排除; 1例4周后未复查排除;2例患者8周后未复查排除;2例患者因资料不完整而被排除。最终279例患者完成研究，其中SI-TEAS组94例，穴位按压组92例，伪穴位按压组93例。

三组患者在性别、年龄、婚姻、文化程度、肿瘤类型、TNM分期、治疗方式等方面差异均无统计学意义(均P > 0.05)，提示基线特征具有可比性。详见表1。 

图2：试验报告综合标准(CONSORT)图表。

表1：参与者特征的比较  

不同时间点疲劳维度和免疫变化的比较：表2和图3给出了3个治疗组在第4周和第8周后各疲劳维度得分和总得分与基线期比较的变化情况。从混合线性模型来看，SI-TEAS组患者在干预4周和8周后，各疲劳维度评分和总分均有明显下降趋势。同样的趋势也可能在穴位按压组被观察到，而伪穴位按压组则未见明显变化。

对疲劳的行为、感觉、情绪、认知维度及总分进行组间比较，SI-TEAS组与穴位按压组在第4周和第8周后各时间点的变化有统计学差异(均P < 0.05)。穴位按压组与伪穴位按压组在第4周、第8周后各时间点的变化差异有统计学意义(均P < 0.05)。SI-TEAS组与伪穴位按压组在第4周、第8周后各时间点的变化差异有统计学意义(均P < 0.05)。

表2和图4显示了第4周和第8周后t淋巴细胞亚群和NK细胞绝对计数与基线期比较的组间变化。从混合线性模型来看，SI-TEAS组的t淋巴细胞亚群和NK细胞绝对计数在干预4周和8周后均有明显上升趋势。穴位按摩组也有明显的上升趋势。而假指压组则未见明显变化。

CD3+ T细胞、CD4+ T细胞、CD8+ T细胞、CD4+ /CD8+ T细胞、NK细胞的绝对计数组间比较显示，在第4周和第8周后，SI-TEAS组和穴位按压组在各时间点的变化具有统计学差异(CD3+的95% CI: 102.90、170.97和135.43、184.12;  CD4+的95% CI: 52.68、91.16和142.46、176.91;  CD8+的95% CI：28.80,47.87和71.78,89.71;  NK的95% CI: 24.72、45.09和75.47、98.86,P < 0.001;  CD4+/CD8+的95% CI：0.01、0.05  P < 0.01和0.04、0.07  P < 0.001)。

穴位按压组和伪穴位按压组在第4周和第8周后各时间点的变化有统计学差异(CD3+的95% CI: 45.23、113.48和223.85、282.67;  CD4+的95% CI: 85.26、123.84和202.31、236.85;  CD8+的95% CI: 40.07、59.20和101.72、119.69;  CD4+/CD8+的95% CI: 0.06、0.10和0.11、0.13;  NK的95% CI: 45.98、66.41和108.93、132.39,P < 0.001)。

SI-TEAS组和伪穴位按压组在第4周和第8周后各时间点的变化有统计学差异(CD3+的95% CI: 182.34、250.23和393.76,442.32;  CD4+的95% CI: 157.28、195.65和362.09、396.44;  CD8+的95% CI: 78.46,97.48和182.51,200.39;  CD4+/CD8+的95% CI: 0.09、0.12和0.16、0.18;  NK的95% CI: 80.94,101.26和196.16,219.49, P < 0.001)。 

表2：不同时间点疲劳维度与免疫的组间比较  

图3：比较三组癌症相关疲劳患者在基线期及干预4、8周后的piper评分。  

图4：比较三组癌症相关疲劳患者在基线期及干预4、8周后淋巴细胞亚群的绝对计数。  

中西合璧述评  

CRF涉及非常复杂的神经生理过程，与中枢神经系统不同水平的神经递质密切相关。该研究结果显示，与AM组和FAM组相比，SI-TEAS组在干预4周和8周后的疲劳和免疫力变化最大，证实干预效果显著;相比之下，虽然AM组的疲劳症状得到了类似的缓解，但他们的整体改善低于SI-TEAS组;假性穴位按压的应用对CRF患者疲劳和免疫力的临床疗效无明显改善。疲劳的发生与癌细胞的生长、炎症因子和机体自身血红蛋白水平的降低密切相关。该研究探讨了物理疗法对疲劳和细胞免疫的作用机制。TEAS干预可以促进脑内啡肽和脑啡肽从大脑释放，双向调节神经、内分泌和免疫系统。  

根据中医哲学，CRF是一种“消耗性疾病”或“虚症”。CRF的发病机制可以概括为正气与致病因素的斗争所引起的脏腑和体质的损害。作为一种新的针灸技术，TEAS可同时发挥电刺激和穴位刺激作用，促进疲劳症状的减轻和缓解。该研究所选的穴位组合，可活气，行气，补气健脾，补肾止泻。百会穴，位于督经、诸阳之会，可治疗头晕、视物模糊，补脑提神;再加上太阳、神门、内关等，有提神醒脑的效果;关元为任经与足三阴经的交会穴，配合气海、大椎，可补气、养阳、益精;足三里是胃下的下合穴，三阴交是足三阴经的交会穴。这两穴配合中脘，可补气养血，补脾健胃;太溪是肾经的原穴，能养肾阴，益精填髓。以上穴位配合，可行气活血，调节脏腑功能，达到气血平衡，疏通经络，补气，增强机体抵抗力，消除致病因素，提高机体的免疫力和抗疲劳能力。  

TEAS项目的研究大多集中在TEAS项目的影响上，而这方面的技术创新则很少讨论。该研究提出了一种创新的方法，将SI软件系统与TEAS应用于穴位按摩。体感控制设备可以通过人机交互，捕捉患者的身体动作和穴位定位，并提供数据反馈。该方法不仅能提供准确的治疗，评估患者的生理状况，还能提高患者接受治疗的体验和动力，为后续康复提供技术支持。  

然而，这项研究也有一定的局限性。在研究开始前，研究团队针对不同的刺激强度、波形和持续时间制定了一套治疗标准，以适应疲劳症状严重程度的不同变化，患者根据这些标准选择合适的干预条件。然而，这些治疗标准并没有标准化。此外，由于所选穴位的变化，穴位按摩对FAM组并没有起到生理安慰剂的作用。未来的研究将进一步调整和优化对照组的干预标准和安慰措施的选择。该研究在确定穴位配伍时，未综合考虑患者独立推拿的限制，未来的研究需要考虑这些限制，并进一步探索最佳的穴位组合。由于时间限制，该研究采用的干预措施相对较短，长期效果有待进一步论证。此外，该研究的受试者仅限于中国杭州的一小群患者。没有通过观察指标(如身体健康和心理健康)对生活质量进行详细评估。未来的研究应包括对患者生活质量的评估，观察血常规、肝肾功能、皮肤反应等安全指标，以丰富和获得更多的科学研究成果。  

SI-TEAS作为一种新兴的中医护理实践，在治疗CRF方面具有较好的短期效果，因为它缓解了肿瘤患者的疲劳，提高了细胞免疫力。然而，这只是初步的试验。仍需要采用适当大样本量和较长随访时间的大规模随机试验研究来证实这些发现。此外，SI-TEAS在治疗其他疾病方面的应用效果也可能是值得进一步研究的另一个有趣的话题。  

译稿：吴晓珲 孙翔宇

中西合璧述评：宋建钢  

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