EAU指南：慢性盆腔疼痛的流行病学、病因学和病理生理学

慢性盆腔疼痛的流行病学、病因学和病理生理学

1前言

2.概述

3. 流行病学、病因学和病理生理学

慢性内脏疼痛

疼痛的定义

疼痛被定义为与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，或根据这种损伤进行描述（IASP分类法）。

慢性盆腔原发性疼痛综合征简介

多年来，CPPPS的大部分关注点一直集中在外周终末器官机制上，例如炎症或感染性疾病。然而，动物和临床研究表明，CPPPS的许多机制都基于CNS。虽然感染等外周刺激可能引发CPPS疾病的开始，但由于中枢神经系统调节，该疾病可能会自我延续。除了疼痛之外，这些中枢机制还与其他几种感觉，功能，行为和心理现象有关。正是这些现象的集合构成了疼痛综合征诊断的基础，每个单独的现象都需要通过多专业和多学科的护理来单独解决。虽然持续的外周器官病变可产生持续性和慢性疼痛，但这些指南的主要重点是未检测到外周持续性病变（如感染或肿瘤性疾病）的CPPS。主要的例外是当疼痛是由于周围神经损伤。

发生率

没有发现关于发病率的充分数据。

流行率

[ 20 ]慢性疼痛在世界各地都很普遍，严重影响人们的社会，家庭和工作生活质量，国家之间的差异可归因于多种原因，包括研究方法。

英国一项研究发现，25岁以上女性慢性盆腔疼痛的患病率为14.8%[ 21 ]。

对生活质量的影响

评估盆腔疼痛患者的QoL具有挑战性，因为其病理复杂，主诉的多方面性质以及不同盆腔疼痛综合征之间的重叠[ 22 ， 23 ]。盆腔疼痛综合征对QoL[ 24 ， 25 ]、抑郁、焦虑、情绪功能受损、失眠和疲劳都有影响[ 24 ， 26 ]。如果在诊断过程的早期确定并针对这些方面，相关的疼痛症状也可能得到改善。解决合并症将有助于进一步改善QoL[ 27 ]。因此，生活质量评估对于盆腔疼痛患者很重要，应包括身体、社会心理和情感工具，并在可能的情况下使用标准化仪器[ 25 ]。在许多国家，慢性疼痛是导致残疾多年损失的主要原因[ 20 ]，尽管这些数字主要是肌肉骨骼疼痛和头痛。慢性疼痛通常与抑郁症和其他心理问题有关;丧失或减少工作和从事家务劳动的能力;并且，随着医疗保健的大量使用，结果往往令人失望。

3.1.4. 成本

没有发现关于费用的充分数据。

风险因素和根本原因

风险因素

危险因素包括来自不同领域的许多不同因素，包括遗传，心理状态，复发性身体创伤和内分泌因素。

内分泌系统参与内脏功能。重大的生活事件，特别是早期生活事件可能会改变下丘脑 -垂体 -肾上腺轴的发展和释放的化学物质。对压力的脆弱性增加被认为部分是由于促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）基因表达增加。CRH的上调与几种疼痛状态有关，例如直肠对直肠扩张的超敏反应。该模型表明CRH对肥大细胞的作用。已经提出了一系列与压力相关的疾病，例如IBS和BPS。有越来越多的证据表明，性激素也调节伤害感受和疼痛感知。压力还会产生长期的生物学变化，这可能形成慢性疼痛综合征与重大早期生活和不良生活事件之间的关系[ 28 ]。询问患者这些事件很重要，因为它们对患者的心理健康有影响[ 29 ， 30 ]。

遗传学在评估发生慢性疼痛的风险方面也起着重要作用。患有一种慢性疼痛综合征的个体更容易发展为另一种慢性疼痛综合征。还观察到疼痛状况的家庭集群，并且可以培育动物更容易出现明显的慢性疼痛状态。已经描述了一系列遗传变异，这些变异可能解释了某些情况下的疼痛;其中许多与递质及其受体的细微变化有关。然而，情况更为复杂，因为发展、环境和社会因素也影响着局势。PBPS可能具有遗传成分的证据已经在几项相同的双胞胎研究中提出，但遗传学可能导致PBPS易感性总变异的不到三分之一[ 31 ， 32 ]。

关于整合CPPS心理因素的研究很少，但质量很高。一直发现心理因素与持续性盆腔和泌尿生殖器疼痛的维持相关[ 33 ]。对疼痛的信念有助于疼痛体验[ 34 ]，与症状相关的焦虑和中枢性疼痛放大可能与IBS有可测量的联系[ 35 ]，对疼痛的灾难性思考和感知到的压力预测泌尿系统慢性疼痛在一年内会恶化[ 33 ， 36 ]。在有症状的子宫内膜异位症中已经证明了中枢致敏[ 37 ]，并且中央变化与痛经相关且越来越被认为是女性盆腔疼痛的风险[ 38 ]。中枢神经系统促进，放大和抑制失败的各种机制意味着身体发现，疼痛经历与由此产生的痛苦和活动限制之间没有简单的关系。将病因学分为器质性与心因性是不科学的。由于对疼痛的现实或严重程度持怀疑态度，将女性疼痛归因于心理起源的诊断[ 39 ， 40 ]会破坏任何治疗关系[ 41 ]。骨盆疼痛和窘迫可能与男性和女性有关[ 42 ];膀胱疼痛和窘迫也是如此[ 36 ]。在一项基于人群的大型男性研究中，CPPPS与既往焦虑障碍相关[ 44 ]。女性慢性非周期性盆腔疼痛的危险因素的唯一SR [ 45 ]包括，以及医学变量：性虐待或身体虐待（比值比（OR）：1.51-3.49）;心理问题，如焦虑（OR：2.28;95%置信区间（CI）：1.41-3.70）和抑郁（OR：2.69;95%CI：1.86-3.88）;多个躯体问题（OR：4.83; 95% CI：2.50-9.33 和 OR：8.01; 95% CI：5.16-12.44）。

许多研究报告称，持续性疼痛的成人儿童期性虐待发生率很高，尤其是盆腔疼痛的女性[ 46 ]。对于CPPS女性的性虐待或创伤史、焦虑或抑郁，很难确定其因果关系[ 47 ， 48 ]，因为将当前疼痛归因于过去的性虐待或身体虐待与当前的抑郁[ 49 ]和当前的整体身体健康状况[ 50 ]。有证据表明强奸与CPPS（以及纤维肌痛和功能性胃肠道疾病）之间存在特定关系[ 51 ];并且，近期性侵犯可能提示盆腔疼痛的临床表现[ 46 ， 52 ]。很少有研究发现儿童期的性虐待或身体虐待以及男性的盆腔疼痛，尽管它已知对健康有不良影响[ 51 ]，但报告经历过性、身体或情感虐待的男性出现提示CPPS症状的几率增加（3.3 vs 1.7）[ 53 ]。当出现提示CPPS的症状时，应筛查两性是否发生性虐待，临床医生应询问遭受虐待的患者的盆腔疼痛[ 53 ]。

3.1.5.2. 根本原因

作为慢性盆腔疼痛的根本原因的机制是：

1.持续的急性疼痛机制[ 54 ]（例如与炎症或感染相关的疼痛机制），可能涉及躯体或内脏组织。

2.慢性疼痛机制，尤其累及中枢神经系统[ 6 ]。

3.情绪、认知、行为和性反应及机制[ 55-57 ]。

神经性疼痛的症状和体征在 CPPPS 患者中似乎很常见，对于该组患者，应考虑评估神经性疼痛。子宫内膜异位症的存在与否似乎并不能改变这一点[ 58 ]。

慢性疼痛机制可能包括静息状态神经运动连接改变，例如慢性前列腺炎/CPPPS患者[ 59 ]。

表3说明了躯体和内脏疼痛机制之间的一些差异。这些是可能产生内脏疼痛经典特征的一些机制的基础;特别是牵涉痛和痛觉过敏。

表3：内脏疼痛和躯体疼痛的比较

内脏疼痛的持续性外周疼痛机制

   在大多数慢性盆腔疼痛病例中，不存在持续的组织创伤、炎症或感染[ 60 ， 61 ]。然而，在一小部分病例中，产生复发性创伤，感染或持续炎症的疾病可能导致慢性盆腔疼痛。例如，在一项大型急性细菌性前列腺炎队列中，10.5%的患者最终出现CPPS状态[ 62 ]。正是出于这个原因，评估的早期阶段包括寻找这些病理[ 16 ]。一旦排除，对这些病因的持续调查很少有帮助，实际上可能是有害的。

    当急性疼痛机制被伤害性事件激活，以及直接激活外周伤害感受器传感器时，这些传感器也可能发生致敏;因此，放大传入信号。通常不活跃的传入体也可能被变化激活，也就是说，可能存在所谓的沉默传入体的激活。虽然这些是急性疼痛的机制，但传入信号传导增加通常是慢性疼痛机制的触发因素，这些机制在没有持续的外周病变的情况下维持疼痛感知（见下文） 。

外围传感器可能表现出感性的增加有许多机制：

1.外周组织的修饰，可能导致换能器更容易受到外周刺激。

2.刺激换能器受体的化学物质可能会增加[ 64 ]。

3.受体中有许多修饰，使它们更加敏感。

一般来说，上面1和2的作用是降低阈值，上面3的作用是增加对外部刺激的反应。一些导致上述变化的化学物质可能从与炎症相关的细胞中释放出来，但周围神经系统也可能在阳性和抑制环中释放化学物质[ 65 ， 66 ]。

中枢致敏作为内脏疼痛的一种机制

重要的是要认识到，伤害感受是将信息传递到参与感知可能引起组织损伤的刺激的中心的过程。疼痛要复杂得多，涉及伤害性途径的激活，但也涉及情绪反应。大脑可能会影响脊髓水平疼痛通路的调节。

    神经元致敏是背角神经元阈值降低和反应持续时间和大小增加的原因。它与接受场的扩张有关。结果，致敏增加了对中枢神经系统的信号传导，并放大了我们从外周刺激中感知到的东西。例如，对于皮肤刺激，轻触通常不会产生疼痛，但是，当存在中枢致敏时，轻触可能被视为疼痛（异常性疼痛）。在内脏痛觉过敏（之所以如此称呼，是因为传入物主要是小纤维），可能会感觉到通常低于阈值且通常无法感知的内脏刺激。例如，对于中枢致敏，通常低于阈值的刺激可能导致饱腹感和排尿或排便的需要。非有害刺激可能被解释为疼痛，通常有害的刺激可能会被放大（真正的痛觉过敏），并增加对疼痛的感知。因此，人们可以看到PBPS和IBS的许多症状可以通过中枢致敏来解释。对于FM中的肌肉疼痛，也有类似的解释。

现在人们普遍认为，起源于大脑的降序疼痛抑制通路和降序疼痛促进通路[ 67 ]。几种神经递质和神经调节剂参与降序疼痛抑制途径。主要的是阿片类药物，5-羟基色胺和去甲肾上腺素。

自主神经系统也在致敏中发挥作用。有充分的证据表明，受损的传入纤维可能对交感神经刺激产生敏感性，无论是在损伤部位还是在更中心的位置，特别是在背角。在内脏疼痛中，中枢神经系统的传出输出可能受到中枢变化的影响（同样，这些变化可能贯穿整个神经轴），并且这种传出信息的修饰可能产生显着的终末器官功能障碍。这些功能异常可能对 QoL 产生重大影响，必须进行适当的管理。

内脏疼痛的心理机制

     情绪，思想和行为的心理过程涉及网络而不是不同的中心。其中一些过程是复杂的，而另一些过程在进化方面是基本的，它们与疼痛处理的相互作用是复杂的。

各种心理过程在更高层次上影响疼痛神经调节。抑制或促进伤害性信号到达意识的强度以及对该信号的评估和解释，也将调节对伤害性信息的反应，从而调节疼痛体验。此外，下降途径代表脊柱和外周水平的认知，情绪和行为状态。内脏疼痛的心理调节可能涉及多种途径：例如，当参与减轻疼痛时，情绪和注意力集中可能通过大脑的不同区域起作用[ 68 ]。

这种心理调节可能在快速的时间内减少伤害感受，但也可能导致长期易受慢性内脏疼痛的脆弱性，通过长期增强。高等中心学习的这种参与可能在意识和潜意识水平上，并且在伤害感受和疼痛的幕上神经处理中显然具有重要意义。长期增强[ 69 ]可能发生在神经系统内的任何水平，因此特定或组合刺激的途径可能会建立，导致个体容易受到通常不会经历的痛苦的感觉的疼痛。

     一项关于女性慢性盆腔疼痛的重要综述[ 28 ]消除了没有相关体格发现的女性在心理特征上与有相关体格发现的女性不同的观点。盆腔疼痛的女性通常有其他非疼痛的躯体症状以及当前或终生焦虑和抑郁障碍[ 21 ];他们可能在童年时期有身体或性虐待史;但这具有不清楚的意义。研究应避免将缺乏体格检查结果解释为主诉的心理起源的证据（“心身”或“躯体形式”障碍）。疼痛研究描述了疼痛可能跨部位或及时扩散的多个过程，包括中枢致敏（见上一节）、与多个疼痛部位相关的内脏-内脏交叉致敏[ 70 ]、下丘脑-垂体轴的激活以及5-羟色胺能通路的失调[ 71 ]，这些都可能使疼痛水平对压力有反应。一些影响性活动的疼痛问题被诊断为性问题（例如，“痛”），当疼痛是核心问题并且不仅仅取决于性活动时[ 72 ]。需要更好地整合性学和主流心理学，以生理社会学公式为基础，治疗男性和女性盆腔疼痛[ 73 ， 74 ]。

术语心身症状可以最好地理解为与任何严重疾病过程无关或指示任何严重疾病过程的多种躯体症状。内科和手术史也可能很重要[ 75 ]。

了解疼痛的心理成分

     情绪，思想和行为的心理过程涉及分布式网络，其与疼痛处理的相互作用是复杂的，产生对信号处理，评估和反应的抑制和促进。将维持持续性盆腔和泌尿生殖器疼痛的心理因素与当前神经生物学对疼痛的理解相结合的模型很少，但质量很高（参见第3.1.5.1节）。

没有证据表明没有体格检查结果的CPPS女性主要表现为心理问题[ 28 ]。焦虑和创伤后应激症状在一些CPPS[ 40 ， 76 ]和外阴疼痛[ 77 ]的女性中很常见，并且可能是健康状况，治疗使用和治疗结果的重大差异的原因;例如，女性对插入时外阴疼痛的期望预测了疼痛，性功能和性满意度[ 78 ]。负面的调查结果并不一定能解决女性对疼痛原因的焦虑[ 79 ， 80 ]，焦虑往往集中在可能“错误”的地方。如上所述，抑郁症可能以各种方式与疼痛有关。在获得针对疼痛患者的充分标准化的措施之前，对焦虑和痛苦的评估需要询问患者对疼痛原因的信念，希望诊断能够验证疼痛，与不可预测性的斗争以及疼痛对日常生活的影响[ 81 ， 82 ]。建议参考IMMPACT组的研究[ 83 ]，以指导适合疼痛试验的结局指标。

     压力可以改变神经系统，产生长期的生物变化。这些结构性变化可能导致重大的早期生活和不良生活事件，这些事件后来与慢性疼痛综合征相关[ 30 ]。应询问患者可能产生这些生物学反应并影响一般心理健康的不良生活事件[ 30 ， 84 ]。

内脏疼痛的临床范例

牵涉痛

    牵涉痛经常被观察到，其识别对于诊断和治疗非常重要。转诊通常为躯体至躯体，或内脏至躯体。然而，没有理由不能在器官区域内感知疼痛，伤害性信号来自躯体区域。牵涉痛可能由于几种机制而发生，但主要理论是收敛投影之一。在收敛投影理论中，来自内脏和牵涉痛的体细胞部位的传入纤维收敛到相同的二阶投射神经元上。接收来自这些投射神经元信息的较高中心无法将两个可能的位点与伤害感受信号的来源分开[ 63 ]。

    痛觉过敏是指对正常疼痛刺激的敏感性增加。在已经经过肾结石的患者中，经常出现体细胞肌肉痛觉过敏，甚至在排出结石后一年。非疼痛性刺激的疼痛（异常性疼痛）也可能存在于某些个体中。体组织感觉过敏与泌尿和胆绞痛、IBS、子宫内膜异位症、痛经和复发性膀胱感染有关。原发性外阴疼痛综合征是皮肤异常痛的例子，在某些情况下，可能与内脏疼痛综合征（如 BPS）有关。伴有痛觉过敏的牵涉痛被认为是由于收敛的内脏-躯体神经元的中枢致敏所致。中枢致敏还刺激传出活性，这可以解释体细胞组织中常见的营养变化。

肌肉骨骼系统和盆腔疼痛

     在泌尿生殖系统疼痛综合征中，肌肉压痛和触发点可能与疼痛源有关。中枢机制在这种肌肉痛觉过敏的发病机制中非常重要。受累的肌肉可能是脊髓、腹部或骨盆肌肉复合体的一部分。下肢和胸部的邻近肌肉受累并非未知。疼痛可能局限于触发点，但更常见于经典的转诊模式。除触发点外，还可发现骨骼韧带和肌腱（附着点炎）和滑囊（滑囊炎）发炎[ 85 ]。某些姿势以不同的方式影响不同的肌肉，因此可能会加剧或减轻疼痛。压力既是盆腔肌痛的始发因素，也是维持因素。因此，负面的性接触也可能产生诱发作用[ 28 ]。

内脏痛觉过敏

     内脏中对刺激的感知增加被称为内脏痛觉过敏，其潜在机制被认为是IBS，PBPS和痛经的原因。所涉及的机制通常是急性传入输入（例如，由于感染），然后是长期的中枢致敏。内脏-内脏痛觉过敏被认为是由两个或多个器官具有收敛的感觉突起和中心致敏所致。例如，膀胱和子宫传入剂或子宫和结肠传入剂重叠。

3.2. 盆腔疼痛

发生率

没有发现关于发病率的充分数据。

流行率

原发性前列腺疼痛综合征

     关于PPPS在人群中的真实流行率的信息有限。由于症状与其他疾病（例如，良性前列腺肥大和PBPS）显著重叠，纯粹基于症状的病例定义可能无法反映PPPS的真实患病率[ 86 ， 87 ]。文献中，基于人群的前列腺炎症状患病率为1-14.2%[ 88 ， 89 ]。前列腺炎的风险随着年龄的增长而增加（50-59岁的男性比20-39岁的男性风险高3.1倍）。

原发性膀胱疼痛综合征

     关于 PBPS 患病率的报告以及诊断标准和所研究的人群差异很大。近期报告的范围为0.06-30%[ 90-99 ]。女性占优势约为10：1 [ 96 ]，但种族或民族可能没有差异[ 86 ， 100 ， 101 ]。亨纳病变和非病变疾病的相对比例尚不清楚。研究中的发病率在5-50%之间[ 102-105 ]。越来越多的证据表明，十八岁以下的儿童也可能受到影响，尽管流行率数字很低。因此，不能根据年龄将PBPS排除在外[ 106 ]。

性疼痛综合症

      在20世纪80年代，慢性盆腔疼痛与性功能障碍之间存在关联。一项综述探讨了原发性前列腺疼痛综合征与健康状况之间的关系及其对性活动的影响[ 107 ]。在一项针对慢性盆腔疼痛男性的中国研究中，1，768名男性完成了问卷调查。性功能障碍的总体患病率为49%。勃起功能障碍（ED）是PPS患者中研究最多的性功能障碍。报告的ED患病率为15.1-48%，因评估工具和人群而异[ 108 ， 109 ]。勃起功能障碍在25-50岁的意大利男性中普遍存在27.4%[ 110 ]，土耳其男性为15.2%（显著高于对照组）[ 111 ]，芬兰男性为43%[ 112 ]。发现患有PPPS的年轻男性的ED患病率高于一般人群。根据其他研究，盆腔疼痛的男性患ED的几率更高[ 113 ]。“慢性前列腺炎”、慢性盆腔疼痛症状（由NIH-CPSI测量）和ED（由国际勃起功能指数[IIEF]测量）之间存在显著相关性[ 114 ]，而使用相同问卷的其他研究无法证实这种相关性 。一些研究还报告了射精功能障碍，主要是早泄。

在英国[ 118 ]、新西兰[ 119 ]和澳大利亚[ 120 ]的基于社区的研究中，慢性盆腔疼痛的女性中报告痛的比例（在29-42%之间变化）比没有慢性盆腔疼痛的女性（变化在11-14%之间）要大得多。只有少数研究调查了临床人群中的性问题[ 121 ]。另一项研究显示，慢性盆腔疼痛女性的所有性功能域（欲望、唤醒、润滑、性高潮、满意度和疼痛）均显著低于无慢性盆腔疼痛的女性[ 121 ]。与无慢性盆腔疼痛的女性相比，慢性盆腔疼痛患者报告的性问题更多，例如困难、欲望或觉醒和润滑问题[ 121 ， 122 ]。一项针对英国慢性疼痛治疗计划患者的研究表明，73%的患者有与疼痛相关的性问题 。

肌筋膜性疼痛综合征

      一些研究发现了肌肉功能障碍（尤其是过度活动）与盆腔疼痛之间的关系[ 124 ]。盆底肌肉治疗的直肠疼痛只有在患者学会放松盆底肌肉时才能缓解[ 125 ， 126 ]。绝大多数（92.2%）前往三级盆腔疼痛中心的男性患有骨盆底肌肉功能障碍。无论是否有炎症证据（前列腺炎或膀胱炎）发生，这一发现都是正确的[ 127 ]。这种关系已在慢性前列腺炎[ 128 ]、PBPS[ 129 ]和外阴疼痛[ 130 ]中被发现。骨盆底功能障碍直接影响盆腔内脏的功能，反之亦然。这两个系统都可以作为脊髓的主要信号，结果一连串的反应上升到中枢神经系统。肌肉本身最终会缩短，即使在放松状态下也会导致限制。

对生活质量的影响

关于对QoL的影响的数据将包含在指南的未来版本中。

3.2.4. 成本

没有发现关于费用的充分数据。

危险因素和根本原因

     对于盆腔区域的大多数疼痛综合征，危险因素是非特异性的。它们在第 3.1.5.1 节中进行了描述。此处描述了根本原因，包括不同临床疼痛综合征的机制。

原发性前列腺疼痛综合征

    疼痛是 PPPS 的主要症状。作为原发性慢性疼痛综合征的共同特征，尚未发现单一的病因解释。一种解释是，这种情况可能发生在暴露于一个或多个引发因素的易感男性中，这些因素可能是单一的，重复的或连续的。已经提出了这些潜在的引发因素中的几种，包括感染，遗传，解剖学，神经肌肉，内分泌，免疫（包括自身免疫）或心理机制。然后，这些因素可能导致外周自我维持的免疫，炎症状态和/或神经源性损伤，从而产生急性和慢性疼痛。一项研究显示，前列腺的慢性但非急性组织学炎症与症状进展显著相关[ 131 ]。基于外周和中枢神经系统，累及神经可塑性的致敏可能导致中枢性神经性疼痛状态[ 132 ]。这也可以解释为什么PPPS中通常不会发现组织损伤。越来越多的证据表明，PPPS患者存在神经性起源，并且与中枢神经系统疼痛变化有关，焦虑似乎是其发展的危险因素[ 44 ]。

原发性膀胱疼痛综合征

     最初不明身份的膀胱损伤，导致尿路上皮损伤，神经源性炎症和疼痛被认为是PBPS的触发因素。然而，PBPS可能是全身性疾病的局部表现。迄今尚未涉及任何感染。然而，在成年期PBPS患者中，儿童期和青春期的尿路感染明显更常见[ 133 ]。O-抗原缺乏菌株诱导慢性盆腔疼痛的实验性支持细菌假说[ 134 ]。Pancyst炎伴有神经周围炎性浸润和肥大细胞计数增加是PBPS 3 C型的重要组成部分[ 135 ]，但在非病变性PBPS中罕见[ 30 ， 68 ， 136 ， 137 ]。病变和非病变PBPS的膀胱镜和活检结果均与尿路上皮糖胺聚糖（GAG）层的缺陷一致，该缺陷可能使粘膜下结构暴露于有毒尿液成分[ 138-144 ]以及随之而来的细胞毒性作用 。基础和临床研究表明，以交感神经为主的自主神经功能障碍可能与PBPS有关 。 据报道，PBPS与非膀胱综合征之间存在关联，例如FM、CFS、IBS、外阴痛、抑郁、惊恐障碍、偏头痛、干燥综合征、颞下颌关节紊乱、过敏、哮喘和系统性红斑狼疮 。 PBPS的风险与每位患者的许多非膀胱综合征相关[ 154 ]。近期研究显示，与PBPS 3型C型患者相比，非病变性PBPS的FM、偏头痛、颞下颌关节紊乱和抑郁明显更多，这强调了亚型的需求 。

原发性阴囊疼痛综合征

    通常阴囊疼痛与任何特定病变无关。疼痛见于睾丸、附睾或输精管。髂腹股沟神经、股骨属神经和神经支配阴囊[ 156 ]。任何在神经起源处或沿这些神经病程的病理学或干预都可能导致阴囊感觉到的疼痛 。 可以描述两种特殊形式的阴囊疼痛综合征。第一种是输精管切除术后阴囊疼痛综合征，发生在输精管切除术后。这些机制知之甚少，因此被一些人认为是一种特殊形式的原发性阴囊疼痛综合征。在所有接受过输精管切除术的男性中，输精管切除术后疼痛的发生率为2-20%[ 158 ]。在输精管切除术后疼痛的男性中，2-6%的男性的视觉模拟量表（VAS）评分>5[ 159 ]。在一项包含 625 名男性的大型队列研究中，六个月后阴囊疼痛的可能性为 14.7%。VAS评分的平均疼痛严重程度为3.4/10。在疼痛组中，0.9%的人有相当严重的疼痛，明显影响他们的日常生活。在这个队列中，使用不同的技术进行输精管切除术。无手术刀输精管切除术组输精管切除术后疼痛的风险显著降低（11.7%对手术刀组18.8%） 。 阴囊疼痛的第二种特殊形式是腹股沟疝后修复疼痛。它被视为疝气修复的并发症，但在试验中很少报道，或者将其置于术语慢性疼痛（未指定）下。在明确提到阴囊疼痛的研究中，腹腔镜和开放性疝修补术的发生率存在差异。在几乎所有研究中，腹腔镜下阴囊疼痛的发生率均显著高于开放组[ 157 ， 161 ]。在一项特别的研究中，一年没有差异，但5年后，开放组的阴囊疼痛患者要少得多[ 162 ]。腹股沟疝修补术可导致多达10%的患者在6个月大时出现慢性术后疼痛（CPSP）[ 163 ]，并可能表现为腹股沟和/或阴囊疼痛。睾丸损伤不常见（<1%），但如果伴有疼痛，2/3的患者睾丸切除术可导致症状缓解[ 164 ]。已发现仔细识别和保存神经与降低慢性疼痛的风险有关。

原发性尿道疼痛综合征

    已经提出了几种发展原发性尿道疼痛综合征的机制。尿道与膀胱（均覆盖有尿路皮）的密切关系表明，原发性尿道疼痛综合征可能是 PBPS 的一种形式。被认为是 PBPS 的基本机制也可能适用于尿道。这意味着钾的特异性试验已被用于支持上皮漏理论[ 165 ， 166 ]。另一种可能的机制是尿路感染后的神经性超敏反应[ 167 ]。与妇产科方面的关系尚不清楚。在一小群尿道疼痛患者中，已经发现，使用单因素分析，尿道综合征患者更常见于大的多胎次和无会阴切开术的分娩[ 168 ]。

原发性阴道、外阴疼痛综合征

    阴道或女性外生殖器官的疼痛通常是由于分娩或手术的结果感染或创伤。疼痛通常是痛的先例。当疼痛持续超过三个月时，它可以被诊断为原发性外阴疼痛综合征，以前称为“外阴痛”或“慢性阴道疼痛”，原因不明。它仍然是一种知之甚少的疾病，因此难以治疗。

原发性外阴疼痛综合征有两种主要亚型：全身性，其中疼痛在不同时间发生在外阴的不同区域;和局灶性，疼痛位于阴道入口处。在原发性全身外阴疼痛综合征中，疼痛可能是持续的或偶尔发生的，但触摸或压迫不会引发疼痛，尽管它可能使疼痛加重。在原发性局灶性外阴疼痛综合征中，疼痛被描述为仅在触摸或按压后（例如在期间）出现的灼烧感。

原发性外阴疼痛综合征的可能原因很多，包括：

• 性虐待史;

• 慢性抗生素使用史;

• 对酵母菌感染过敏，对化学品或其他物质过敏;

• 对感染和创伤的异常炎症反应（遗传和非遗传）;

• 神经或肌肉损伤或刺激;

• 荷尔蒙变化。

慢性盆腔疼痛、脱垂/尿失禁网状物

     失禁和脱垂网状植入物被开发为简单的柔性聚丙烯塑料，分别作为支架治疗压力性尿失禁（SUI）和宫阴道脱垂。它们被认为易于插入，但不确定它们的安全性如何，如果它们引起并发症是否可以被移除，或者如果它们无效该怎么办[ 169 ， 170 ]。大多数网格通过手术植入不到一个小时，大多数患者被当作日间病例进行治疗，使女性能够迅速离开医院并继续生活。因此，女性没有接受复杂的传统手术，而是接受了永久性网状植入物，特别是在SUI的治疗中，她们被认为是黄金标准[ 171 ， 172 ]。然而，在过去几年中，网状物的插入带来了重要的“健康和安全警告”[ 173 ， 174 ]。

     对于许多人来说，网状物最初不仅被视为一种有效的治疗方法，而且被视为一种永久性的治疗方法。并发症被认为是一个重大问题，经常引用1-3%的数字。然而，我们现在知道并发症发生率接近10%[ 175 ]。它们包括慢性疼痛[ 176 ， 177 ]，以及慢性感染[ 178 ]，糜烂到周围器官，包括阴道、尿道和膀胱，以及影响活动性的神经和肌肉骨骼损伤[ 176 ， 177 ， 179 ， 180 ]。所有这些都对患者的QoL产生了重大影响。

由于网状体植入后出现严重使人衰弱的并发症[ 176 ]，网状物去除医学和外科手术领域应运而生[ 181 ]。

      早期识别可能的网状并发症非常重要。任何手术后醒来都有一定程度的不适是正常的。但是，如果手术后的疼痛非常严重，并且比这种类型的手术后预期的要严重得多，则可能是手术过程中周围器官增加了创伤的迹象。大多数疼痛通常通过镇痛来控制，但有些女性可能对治疗没有完全反应。如果疼痛难以治疗并且随着时间的推移没有改善，则可能需要移除网状物。在骨盆中留下疼痛的网状物，可导致慢性盆腔疼痛。确切的机制尚不清楚，但被认为是一种“神经炎症”过程[ 182 ]，正如疝气网状神经痛中所提出的那样。无论地点如何，网格的影响似乎都是相似的。

慢性手术后疼痛

慢性术后疼痛

      外科手术后可能会出现慢性疼痛，并对个体产生重大影响。ICD-11最近将慢性术后疼痛（CPSP）归类为慢性疼痛状况。CPSP的定义是慢性疼痛，在外科手术后发展或增加强度，并持续超过

愈合过程，即手术后至少3个月[ 183 ]。

     慢性术后疼痛可能发生在大量患者中，并且在某些手术后比其他手术更普遍。CPSP风险较高的手术包括截肢（30-85%）、开胸术（5-65%）和乳房切除术（11-57%）[ 184 ]。

CPSP 的危险因素包括许多术前、术周和术后因素。已经发现年龄较小，女性性别，术前其他部位的慢性疼痛，先前手术次数较多，阿片类药物的使用和术后疼痛评分较高，与接受腹腔镜检查和剖腹手术的前瞻性患者队列中CPSP风险较高有关。年龄较大、手术恶性指征、术前心理健康评分较高以及除全身麻醉外使用硬膜外镇痛具有保护作用[ 185 ， 186 ]。

有许多特定于腹部和骨盆的程序与手术后慢性疼痛风险增加有关，包括减肥手术，腹股沟疝修补术，输精管切除术，子宫切除术和剖腹产。粘连是慢性腹痛的常见病因，但尽管如此，SR仅发现低水平证据有助于指导患儿的治疗[ 187 ]。

减肥手术后CPSP的估计患病率为30%[ 188 ]。在受影响的个体中，仔细评估（可能包括腹腔镜检查）可以确定可治疗的病因（例如粘连、肠系膜缺损或胆囊炎），并显著减轻术后疼痛[ 189 ]。

多达10%的患者在6个月大时可进行腹股沟疝修补术[ 163 ]，并可能表现为腹股沟和/或阴囊疼痛。

     输精管切除术后疼痛的发生率为2-20%[ 158 ， 159 ]。无手术刀技术后，风险显著降低[ 160 ]。

子宫切除术后术后疼痛的发生率很难确定，因为疼痛是手术的常见指征。当定义为CPSP时，估计发生率为28-30%[ 190 ， 191 ]。因此，仔细选择病例和管理患者期望非常重要。

剖宫产的频率随着时间的推移而增加。一项meta分析显示，CPSP在3个月和12个月以上（分别为15%和11%）的发病率均显著[ 192 ]，因此在非急症病例中需要仔细的咨询。

盆腔疼痛综合征的相关疾病

神经损伤

    脊柱病理学和沿受累神经病程的任何病理学都可能导致这些神经分布的神经性疼痛。肿瘤性疾病、感染、外伤、手术切口和术后瘢痕形成可能导致神经损伤[ 193 ]。

神经痛是文献中最常提到的神经损伤形式。随着时间的推移，解剖结构变异可能使患者易患神经痛或反复出现低度创伤（如长时间坐着或骑自行车）[ 194 ， 195 ]。

神经可能在以下水平受损：

1.梨状肌。例如，作为梨状肌综合征的一部分：在某些情况下，神经可能穿过肌肉，因此被困住;或者在其他情况下，涉及肌肉肥大或痉挛。

2.骶脊髓/骶结节韧带，可能占病例的42%。

3.在Alcock的耳道内（闭塞肌内侧，肌肉筋膜内），可能占病例的26%。

4.17%的病例中有多个级别。

5.损伤部位决定了感知到的疼痛的位置和相关症状的性质（例如，损伤越远端，肛门区域受累的可能性就越小）。

临床表现取决于不同的因素。正如人们所期望的那样，年龄范围很广，患有具有如此多潜在原因的病症。建议患者年龄越小，预后越好。从本质上讲，与任何压迫神经损伤一样，诊断越早做出，预后越好，老年患者可能有更持久的问题[ 196-198 ]。十分之六的病例发生在妇女身上。可以列出一些特殊情况：

• 在髋关节骨矫形术中，会阴用力靠在支架上，患者体位的压力可导致神经损伤[   199   ，   200   ]。手术本身也可能直接损伤神经。在某些病例中，骶棘固定等盆腔手术显然与神经损伤相关[   201   ，   202   ]。在许多类型的手术中，包括结直肠、泌尿科和妇科，神经损伤可能与此有关。

• 骶骨或骨盆骨折可能导致神经/根部损伤和疼痛。跌倒和臀部区域的创伤如果与显著的组织损伤或长期压力相关，也可能产生神经损伤。

• 必须考虑骶骨前间隙的肿瘤。可能发生侵犯神经的肿瘤，也可能发生盆腔癌手术损伤[   203   ]。

• 出生创伤的神经痛被认为在大多数情况下可以在几个月的时间内消退。然而，在极少数情况下，它似乎继续作为疼痛的神经病变。多胎妊娠和分娩可能在以后的生活中容易出现神经病变。这更难确定[   204   ]。

• 与慢性便秘相关的分娩和反复腹部劳损[   205   ]被认为会使老年妇女易患绝经后盆底下降和神经拉伸伴有相关疼痛。激素状态的变化也可能是一个因素。在泌尿生殖器疼痛管理中心，与神经痛最常见的关联似乎是：盆腔手术史;长时间坐着（特别是使用计算机技术的年轻男性）;和绝经后老年妇女。

性功能障碍

   慢性盆腔疼痛是一种临床疾病，由生理和心理因素的复杂相互作用引起，对男性和女性的社会，个人和职业生活有直接影响。

男人

   慢性疼痛及其治疗会损害我们表达性行为的能力。在英格兰的一项研究中，73%的慢性疼痛患者因疼痛而出现一定程度的性问题[ 123 ]。由于多种因素，可能会发生这些问题。自尊心下降，抑郁和焦虑等心理因素会导致丧失。疲劳，恶心和疼痛本身等生理因素会导致性功能障碍。止痛药（阿片类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂[SSRIs]）也可以降低[ 206 ]并延迟射精。关于CPPS对性功能影响的研究数量有限。由于缺乏标准化的测量，性功能障碍往往被忽视。目前，最常用的工具是IIEF问卷[ 145 ]。 盆腔疼痛的存在可能会增加与年龄无关的ED风险[ 207 ]。另一方面，横断面数据表明，射精频率增加并不能改善下尿路症状（LUTS）[ 208 ]。尽管在PPPS患者中观察到的精神困扰和QoL受损可能导致PPS患者观察到的性功能障碍，但勃起和射精障碍的存在更常与提示更严重炎症的症状有关[ 117 ]。这些论点对于理解CPPS症状、紊乱、对QoL的影响以及包括抑郁和更多失败预期思想在内的心理影响之间的密切关系非常重要[ 107-109 ， 208-210 ]。性功能障碍加剧了愤怒，沮丧和抑郁，所有这些都给患者的关系带来了压力。患有性功能障碍和抑郁症的男性的女性伴侣通常表现出类似的症状，包括疼痛和抑郁症状。CPPPS男性报告了性关系破裂和心理症状的高频率，例如抑郁和自杀念头[ 107 ， 211 ]。原发性前列腺疼痛综合征患者报告了大量的性和关系问题[ 107 ， 211 ]。另一方面，发现与对照组相比，PPPS男性的性满意度并未显著下降[ 212 ]。人们一致认为，减轻盆腔疼痛症状的治疗策略与性功能的变化有关。此外，亲密关系和做爱可以产生积极的体验，减轻痛苦。中枢神经系统在这一机制中发挥着重要作用。

女性

     慢性盆腔疼痛导致QoL严重受损和若干性功能障碍[ 119 ， 213-215 ]。似乎有理由预期疼痛，极度疲劳，抑郁情绪和止痛药会影响女性的性行为。与对照组的女性相比，患有CPPS的女性报告了更多的疼痛，抑郁和焦虑症状，并且身体受损程度更高。与对照组相比，CPPPS女性报告的性回避行为、不性感和“阴道痉挛”主诉明显更多[ 216 ]。CPPPS患者报告的性问题比任何其他类型的慢性疼痛问题的女性都多[ 217 ]。亲密关系的质量与性功能密切相关[ 218 ]。对性关系的满意度似乎与较高的婚姻功能有关[ 219 ]。此外，性不满与性功能障碍有关。当一方患有慢性疼痛时，已发现双方应对疼痛的能力以及伴侣对慢性疼痛患者的支持程度是性功能的预测因素[ 219 ]。

      在另一项研究中，约三分之二的患者报告CPPS导致性关系发生频率降低[ 220 ]。一项研究表明，与没有CPPPS的女性相比，CPPPS患者的性功能在欲望、唤醒、润滑、性高潮、满意度以及阴道插入时更频繁和更严重的疼痛[ 221 ]。在对50名慢性疼痛患者及其配偶的访谈中，78%的疼痛患者和84%的伴侣描述了恶化，包括性生活停止[ 222 ]。在一项针对背痛患者的研究中，一半的人报告自慢性疼痛发作以来性行为频率下降[ 123 ]。女性性功能指数（FSFI）已被开发为一种简短的多维自我报告工具，用于评估女性性功能的关键维度，包括欲望，主观唤醒，润滑，性高潮，满意度和疼痛。使用FSFI，患有CPPPS的女性在所有子量表和总分中报告的性功能比没有CPPPS的女性更差。患有CPPPS和没有CPPPS的女性之间最大的差异是在疼痛和觉醒领域看到的。在CPPS女性样本中评估时，FSFI的总分和子量表具有高水平的内部一致性和测试 - 重新测试可靠性。FSFI还显示出良好的区分有和没有CPPPS的女性的能力[ 221 ]。

肌筋膜性疼痛

     肌痛作为慢性盆腔疼痛的一种形式经常被忽视。骨盆底和邻近肌肉以异常方式使用。慢性前列腺炎领域的研究支持CPPS患者在触诊盆底肌肉时出现更多肌肉痉挛和肌张力增加，并报告存在疼痛的观点[ 223 ]。学习盆底肌肉松弛可以减少痉挛和疼痛[ 224 ]。反复或慢性肌肉超负荷可以激活骨盆底肌肉的触发点。慢性前列腺炎队列研究的一份报告显示，51%的前列腺炎患者和只有7%的对照组有任何肌肉压痛。盆底肌压痛仅在CPPS组中发现[ 128 ]。

关于骨盆底肌肉的神经学方面与慢性盆腔疼痛相关的第一个想法于1999年发表。中枢神经系统改变骨盆底功能调节的可能性被提出作为CPPPS发展的机制。在盆腔疼痛患者中，88%的盆底肌肉功能差至缺失[ 127 ]。关于神经源性炎症作用的动物研究也阐明了一些重要的现象。前列腺、膀胱和盆底肌肉的刺激导致中枢神经系统中 C-fos 阳性细胞的表达。传入信息似乎汇聚到中心通路上。一旦中心变化建立起来，它们就独立于启动它们的外围输入[ 225 ]。

反复或慢性肌肉超负荷可以激活肌肉中的触发点。触发点被定义为绷紧带内的过度易激惹点。触发点的其他标准是将疼痛识别为“熟悉”，以及拉伸肌肉时的疼痛。除了疼痛之外，触发点还会阻止肌肉的完全延长，从而限制运动范围。由于这些触发点引起的疼痛会因特定运动而加重，并因某些位置而减轻。拉伸缩短的肌肉的位置和运动是痛苦的。患者知道哪些活动和姿势会影响疼痛。触发点可以位于骨盆底肌肉和邻近肌肉内，如腹部，臀部和髂腰肌。疼痛因触发点受压而加重（例如，与有关的疼痛）。骨盆底肌肉持续或反复收缩后疼痛也会加重（例如，与排尿或排便有关的疼痛）。

盆腔疼痛的腹部

   发生率

     关于IBS和CPPPS的流行病学数据非常稀缺[ 226 ]。慢性盆腔疼痛已被证明是育龄妇女中最常见的功能障碍之一。宗德万等人发布的CPPS月发病率。是 1.58/1000 [ 227 ]。

流行率

      一项研究对脐带下方6个月内持续性或发作性疼痛的定义模糊不清，报告CPPS是英国初级保健机构最常见的诊断之一[ 227 ]。在这项研究中，CPPPS的月患病率为21.5/1，000，年患病率为38.3/1，000。患病率随着年龄的增长而显着增加，并且在英国各地区之间差异很大。在美国家庭户样本中，肛门直肠疼痛的总体患病率为6.6%，在女性中更为常见[ 228 ]。肠易激综合征与常见的妇科问题（子宫内膜异位症、痛和痛经）相关[ 229 ]。50%因CPPS到妇科门诊就诊或计划接受腹腔镜检查的女性出现IBS症状[ 230 ]。在奥姆斯特德县的一项调查中，20%的女性报告了CPPPS，其中40%符合IBS标准[ 22 ]。CPPPS和IBS的这种重叠与躯体化发生率增加有关。一项前瞻性和对照研究未预测疼痛发生率，但非妇科外科手术，而仅预测心理社会变量，且IBS的发病率不同[ 231 ]。盆底功能障碍的临床特征、妇科和心理特征与 IBS 患者肛门直肠功能紊乱有关，但不能预测生理性肛门直肠试验。

对生活质量的影响

      关于CPPS患者的健康相关生活质量（HRQoL）知之甚少。除了声音测量特性外，还需要为CPPPS开发经过验证的疾病特异性HRQoL仪器。在转诊中心接受治疗的IBS患者，其HRQoL评分与其他常见疾病（如糖尿病、终末期肾病和炎症性肠病）患者相当，可获得更多数据[ 232 ]。以腹泻或便秘为主的 IBS 亚组在 HRQoL 方面没有差异。多变量分析表明，IBS患者的HRQoL受性别和心理状况的影响。

3.3.4. 成本

   成本结合了直接的医疗保健成本和社会成本（生产力损失），例如绩效不佳和缺勤。每年给社会带来的成本可以通过使用平均人口收入来计算。在德国，IBS患者每年的直接护理费用估计为791欧元，社会费用为995欧元，可能与CPPPS患者相当[ 233 ]。

风险因素、根本原因

风险因素在第 3.1.5 节中介绍。

证据和建议摘要：CPPPS和机制

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