龙健婷教授：原发性肝癌综合治疗病例分享

中晚期肝癌的治疗，严格来说，没有一种治疗手段是绝对治愈性的治疗手段，必须正确理解治疗手段和治愈之间的关系。

当然，即便无法达到病理性根治，也能通过运用综合治疗手段，使患者能够得到长期的带瘤生存，延长生命。

所以，对于中晚期肝癌的患者，应该根据疾病的具体情况来选择合适的治疗手段。

在本期 肝癌在线 栏目中——

龙健婷教授为大家分享了原发性肝癌综合治疗的临床实践病例，以供参考。

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病 例 分 享

 患者基本信息    

患者：陈XX，男，47岁，2020-07-26入院。

主诉：右上腹疼痛1周。

简要病史：

2020-07-20日外院行上腹部CT检查：考虑肝右叶巨块型Ca并肝内转移。2020-07-23日就诊外院，上腹部MR检查示：1.肝右叶巨大肿块，考虑肝癌，2.肝实质内弥漫结节，考虑肝硬化结节。

门诊拟“HCC”收入我院肝外科。

其他症状：无诉腹痛腹胀，无发热、黄疸、寒战、皮疹、骨痛、呼吸困难等不适，精神、食欲尚可，睡眠一般，6个月内体重下降15kg。既往史：无特殊。

实验室检查（2020-07-27）Child-Pugh A级

凝血功能：

PT：11.4s，INR：0.97，APTT：28.4s。

生化：

ALB：41.4g/L，TBIL：12.3umol/L，IBIL：10.0umol/L，DBIL：2.3umol/L，ALT：82U/L，AST：88U/L；

血常规：WBC：7.77×109/L，HB：184g/L，PLT：251×109/L；

二对半定性：HbsAg（+），HbeAg（-），HbcAb（+）；

乙肝DNA：8.63×104copies/ml；

肿瘤标志物：AFP：358716.5ng/ml；PIVKA-II：>30000.00mAU/ml。

影像学检查

影像学诊断：考虑肝S5-8巨块型肝细胞癌。

进行诊断  

根据卫健委原发性肝癌诊疗规范（2022年版）对病人的诊断流程进行梳理。

诊断明确

肝细胞癌 CNLC IIIB；BCLC C

CNLC IIIB能否接受手术治疗？

  肝切除手术的适应证

• 肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手术切除的首选适应证。

• Ⅱb期肝癌患者，如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数>3枚，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更谨慎的术前评估。

  Ⅲa/Ⅲb期可能切除的情况

对于Ⅲa/Ⅲb期肝癌，存在以下情况也可考虑手术切除：

• 肿瘤数目>3枚，但是局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶。

• 合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整地切除或取净，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施。

• 合并门脉主干或分支癌栓者，可先辅助三维适形放疗，后再行手术治疗。

• 合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者。

• 伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后放疗。

• 肝脏周围脏器已受侵犯，但是可以一并进行切除者。

  降期后二次手术切除的情况

• 对于不可切除肝癌，通过肝动脉结扎插管、TACE以及外放射治疗等治疗可能导致肿瘤缩小降期。

 治疗经过   

术后病理  

肉眼所见  

1.（胆囊）透检胆囊一个，大小6×3×3cm，囊壁厚0.2cm。2.（肝S5肿物）送检组织一块，大小12×10×9cm，切面见一大小8.5×8.5×8cm灰白质中肿物。

病理诊断    

（胆囊）慢性胆囊炎伴腺肌增生，未见癌。

（肝S5肿物）肝细胞癌，粗梁索型，Ⅱ级，未见明确MVI，未见卫星结节，周围肝组织呈肝纤维化S1-S2，标本切缘未见癌。

免疫组化∶癌细胞Glypican-3（+），Hepatocyte部分（+），Arginase-1部分（+）。

术后第一次复查（2020-9-10）

• 生化：ALB：39.9g/L，TBIL：11.2umol/L，IBIL：8.9umol/L，DBIL：2.3umol/L，ALT：53U/L，AST：73U/L；

• 肿瘤标志物：AFP：2207.06ng/ml；

• 超声检查：也是一个比较理想的状态。

术后第二次复查（2020-10-10）

• 生化：ALB：42.9g/L，TBIL：11.2umol/L，IBIL：9.4umol/L，DBIL：1.8umol/L，ALT：50U/L，AST：69U/L；

• 肿瘤标志物：AFP：3710.77ng/ml，（较前上抬）；

• 影像学检查：超声等影像学检查也是一个比较干净的状态。

术后第三次复查（2020-11-20）

• 生化：ALB：43.3g/L，TBIL：14.7umol/L，IBIL：11.8umol/L，DBIL：11.8umol/L，ALT：47U/L，AST：84U/L；

• 凝血功能：PT：12.2s，INR∶1.03，APTT：28.1s；

• 肿瘤标志物：AFP：6584.1ng/ml；

• 回顾术前胸部CT：双肺散在多发小结节，考虑炎性结节，建议随诊复查。

   治疗方案选择：

诊断：RHCC（双肺多发转移）CP-A；

分期：BCLC-C，CNLC IIIB；

系统治疗：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗；

获批时间：2020-10-28；

于2020-11-11行第一程阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗800mg（15mg/kg）静脉滴注。

 病理检查  

消融前超声引导下肝穿刺活检——

肉眼所见：（肝S8）送检穿刺组织1条，长1cm，直径0.1cm，全埋制片。

病理诊断∶（肝S8）肝穿刺组织，未见癌。

 继续T+A治疗 

治疗结果  

治疗回顾不难看出，该患者的治疗效果还是比较理想的。继续进行T+A治疗。截止目前，该患者累计已行T+A治疗26次。

同时，该患者的健康意识非常好，每天有时间都会进行游泳运动，保持自律、规律的生活方式，身体素质维持得非常好。

龙健婷

中山大学附属第一医院

肿瘤科专科主任，肿瘤中心行政副主任

细胞免疫治疗中心常务副主任

副主任医师，博士，博士研究生导师

留学经历：美国密歇根大学癌症中心

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会 委员

广东省医学会肿瘤学分会  常委

广东省医学会胃肠肿瘤分会 常委

广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会第三届青委会 副主任委员 

广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员

广东省抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 委员

广东省健康管理学会胰腺疾病专委会 副主委

国际肝胆协会中国分会肝胆胰MDT专业委员会 委员

发表第一/通讯作者SCI论文30余篇

主持国家自然科学基金3项，广东省自然科学基金2项。