提醒！少一个签名罚款3万！病历处方书写不能马虎

前段时间，桐庐县卫健执法队对桐庐某专科医院进行监督检查发现，该单位多份住院病历中病情告知书、病情知情谈话记录等内容医师签名处空白。部分首次病程记录、医嘱单等打印病历中无相应医务人员手写签名。

少个签名也要处罚？是的！

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历对个人保健和医院管理都具有极其重要的意义，也是解决医疗纠纷、缓解医患矛盾中不可或缺的部分。

《病历书写基本规范》明文规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

经执法人员进一步调查取证，最终认定该医院未按《病历书写基本规范》的规定书写住院病历中病情告知书、首次病程记录等内容的违法事实。

该医院未按规定书写住院病历的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”，已构成违法。

桐庐县卫健执法队依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”的规定，依法对该医院作出警告，并处罚款30000元整的行政处罚。

处方书写不规范，基层医生被罚！

上半年，天津市津南区卫生健康委执法人员在某中医备案诊所进行日常监督检查时查见一张中药饮片处方笺，处方笺上未查见患者的临床诊断、中医诊断及中药饮片煎煮方式。

对比以下两张中药饮片处方笺我们可以发现，本案的处方笺没有明确的临床诊断和中医诊断，没有中药饮片煎煮方法等。

本案处方笺 

规范书写处方笺

该诊所负责人提供《中医医疗机构备案证》一份，医师能提供执业医师证书，执业范围中医专业。

经调查查明以下违法事实：（1）该中药饮片处方笺病名和证型填写不完整。（2）该中药处方笺调剂、煎煮要求未注明。

本案违法事实清楚，证据确凿。依据《处方管理办法》第五十七条第（二）项之规定，给予开具该中药饮片处方笺的医师予以警告的行政处罚。执法人员现场下达当场处罚决定书，该医师立即整改完毕。

关于中药饮片处方笺的监督检查，涉及的法律法规包括《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》。其中，《中药处方格式及书写规范》作为规范性文件针对中药饮片处方笺进行细致要求，《处方管理办法》是针对药品管理的部门规章，包括中药饮片。执法人员在监督检查中药饮片处方笺时可以结合《中药处方格式及书写规范》和《处方管理办法》予以考量。

病历等医疗文书的书写真的很重要！

病历是医务人员通过对问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录，它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。

规范的病历和处方该如何书写呢？

根据《病历书写基本规范》

第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”

第八条第一款“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”

第三十一条“打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名”等规定。

处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

《处方管理办法》规定，处方内容由三部分组成:

(一)前记:

包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

(二)正文:

以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

(三)后记:

医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

基本公共卫生服务项目宣传平台提醒

病历、处方等医疗文书具有法律效力，在处理医疗纠纷事件中发挥着重要作用，各医疗机构和医务人员都要依法执业，按要求规范书写医疗文书。