一文掌握 | 跟骨骨折的外科解剖和临床诊断！

跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折常有其他部位合并伤。治疗要求解剖复位，恢复跟骨的整体外形；恢复距下关节的平整和三个关节面之间的正常解剖关系;恢复 Gissane角、 Bohler 角、Pries 角和后足的负重轴线等。     作为临床医生应高度重视跟骨骨折的治疗，尽可能减少并发症的发生。接下来，我们将从解剖和诊断两方面对跟骨骨折展开讨论。 

外科解剖

1、骨解剖

跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和图3）。  

图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a：跟骨结节；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的内侧面；g：载距突；k：外侧皮质；m：内侧皮质。）    

图2 跟骨内侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g：载距突；h：拇长屈肌腱沟；m：内侧皮质。    

载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。

图3 跟骨外侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨颈关节前关节面；i：骨间韧带；k：外侧皮质。   

骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。      跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和图4）。     

图4 跟骨上面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨头关节的前面；g：载距突；i：骨间韧带；k：外侧皮质；m：内侧皮质； n–n'：主要骨折线。

从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。     

距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。     

2、神经血管解剖

1、尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。  

2、腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。 

3、肌肉肌腱解剖

1、附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。 

2、跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。 

3、腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。

图4

临床评价

肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%。在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。 若为血性液，则提示软组织损伤严重。

1、X线平片：足的侧位和哈里斯轴观

1、侧位片（图1A）可以明确显示出骨折压缩的程度（ Böhler角的丢失）。正常 Böhler角的范围在25°～40°。通常情况下， Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦 Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。

2、Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。

图示：左图为图1 A；右图为图1 B

2、电子计算机X线断层扫描技术（CT）

1、建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片（图2A）和冠状位片（图2B）。

2、 CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要。

图2 A

图2 B

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