超声引导下椎板后阻滞的研究进展

郭嘉 王迎斌李欣舫

兰州大学第二医院麻醉科，兰州 730000

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(8):876-881.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220510‑00619

 基金项目 

兰州大学第二医院“萃英科技创新”计划（CY2018‑BJ16）

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【综述】

椎板后阻滞（retrolaminar block, RLB）是一种新颖的区域阻滞技术，其操作简单、安全，无需超声亦能操作。2013年，Zeballos等首次报道了超声引导下RLB技术——把药物注射到椎板的浅层，以阻滞相邻若干节段脊神经的前支、后支和交感支的一种神经阻滞技术。此后，RLB被逐步应用在胸部和脊柱手术（如腰椎手术、乳腺手术、肋骨手术等）的麻醉。本文从RLB的解剖基础、作用机制、超声定位方法、临床应用及其不足之处进行阐述。

1 RLB的解剖基础     

椎板是连接椎弓、上下关节突、横突及棘突之间的骨质板。椎板后表面距离硬膜外间隙（epidural space, EDS）和椎旁间隙（paravertebral space, PVS）均较近，脊神经根走行于椎板的腹侧面。椎板的浅层覆盖有回旋肌、多裂肌、半棘肌、竖脊肌等。椎板及附近的骨性和肌性结构是超声引导下RLB的重要定位标志。超声引导下将局麻药（local anesthetic, LA）注入椎板后表面和覆盖在椎板的脊横肌群（回旋肌、多裂肌、半棘肌）之间（图1），LA可扩散至邻近若干椎间隙、EDS、椎间孔、肋间隙（intercostal space, ICS），甚至对侧椎板浅层，从而使相应节段的脊神经支配的区域失去感觉。

2 RLB的作用机制      

2006年有研究将RLB描述为一种可以代替椎旁神经阻滞（paravertebral nerve block, PVB）的更安全、简单的技术。然而，目前此技术的药物扩散途径和机制存在争议，需进一步探讨。2018年几项尸体解剖学研究为RLB的机制研究奠定了基础，其解剖学研究文献总结见表1。

注：“―”：文献未涉及；RLB：椎板后阻滞；ESPB：竖脊肌平面阻滞；EDS：硬膜外间隙；PVS：椎旁间隙；ICS：肋间隙]Adhikary等对新鲜尸体中RLB和竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）注射液的分布进行了比较，实验表明，两者的染料扩散模式类似于PVB，其中RLB的扩散仅限于脊横肌（但有1例出现ICS的扩散），而ESPB的ICS扩散更广泛。因此，RLB肋间神经阻滞效果不如ESPB。Sabouri等将20 ml混合物（1 ml 1%亚甲蓝和19 ml 0.5%布比卡因）注射到T4水平的椎板和脊横肌之间，研究表明，椎板后间隙的注射液可以扩散到PVS、EDS、椎间孔和ICS，但与PVB相比，扩散的PVS数量更为有限。Yang等在T5水平实施RLB发现，混合液在椎板后表面弥漫分布并呈现垂直扩散的特点，充分浸润脊神经背支以提供背部区域的镇痛。此外，在肋横突上韧带（superior costotransverse ligament, SCTL）纤维内观察到强烈的染色，而在关节突关节囊内或肋横关节均未见染料浸润，去除SCTL后，可见T4~T6水平的PVS浸润。Damjanovska等证实，与10 ml LA相比，30 ml的LA存在PVS扩散，表明高容量能产生PVB的效果。以上研究均观察到注射液扩散的解剖间隙，但仍不清楚是如何从注射点移动到这些间隙的，不排除通过SCTL扩散的可能性，最近一项研究表明，SCTL参与形成PVS的后壁，但并不完整，PVS与SCTL后间隙之间存在广泛的交通，主要通道有内外裂隙、肋横突间隙等。因此，LA可能通过SCTL到达PVS，阻滞脊神经前支、背支及交感干，即LA扩散存在高度变异性。不可否认的是，即使不存在椎旁扩散，脊神经后支的阻滞也可在特定手术中提供临床益处。现阶段需进一步研究RLB的扩散途径和机制，并在临床应用中比较RLB与PVB的镇痛效果。

3 超声引导下RLB      

超声引导下RLB是在椎板浅表部分注射LA对注射点周围的脊神经进行阻滞。患者取侧卧位，患侧躯体向上，也可选用坐位或俯卧位。首先根据所需阻滞的脊神经节段定位相应棘突、横突和肋骨并做标记，把探头横置于标记处的脊柱后正中线上，显示棘突声像，向患侧移动探头直至获得棘突、关节突和横突的横断面声像。向尾侧移动探头直至关节突声像消失，在棘突外侧可探寻到高回声的线性椎板声像，其浅层为脊横肌群，两者之间的平面即为目标位置（图2）。采用平面内入路，从探头的任意端进针，针尖穿过脊横肌群即可触及骨性椎板，回抽无血即可注射LA，超声引导下可见LA在椎板与脊横肌群之间扩散。

RLB的最佳药物容量、最佳药物浓度和药物种类尚不能确定，不同的剂量或浓度所阻滞的平面范围不同，目前常用药物为0.375%~0.500%罗哌卡因、0.375%左旋布比卡因，常用剂量为15~30 ml，阻滞平面可扩散至邻近1~2个脊神经。注射方式可以采取单次注射或留置导管进行连续阻滞。

4 RLB的临床应用      

近年来，超声引导下区域神经阻滞成为多模式镇痛的重要一环，区域神经阻滞在缓解疼痛、减轻术后恶心呕吐、减少不良反应等方面有积极影响，加速患者康复。较长时间的手术推荐全身麻醉联合超声引导下神经阻滞，减少阿片类药物消耗，有效缓解疼痛。术前实施超声引导下神经阻滞预防性镇痛，可以减轻围手术期有害性刺激造成的外周和中枢神经敏化，切断疼痛链，提高疼痛阈值，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求和药物相关不良反应。

4.1　乳腺手术

Murouchi和Yamakage首次比较了RLB与PVB在乳腺癌改良根治术患者中的镇痛效果，于T4水平注射0.375%左旋布比卡因20 ml，置管行连续RLB或PVB，持续输注0.25%左旋布比卡因4 ml/h，结果显示，相比RLB，PVB能更有效地减少术后24 h内镇痛泵按压次数及术中瑞芬太尼用量，RLB的镇痛效果可能差于PVB，然而两组术后均不需要阿片类药物补救，满意度评分等指标差异无统计学意义。因此，持续RLB的镇痛效果并不差于PVB，且RLB组的左旋布比卡因动脉浓度峰值较低，可以认为是一种安全的操作。连续RLB可应用于单侧胸腹外科手术。Sotome等比较RLB和ESPB在乳腺手术中的应用，发现在T4水平注射20 ml 0.375%左旋布比卡因时，ESPB与RLB的镇痛效果相当，但并不优于RLB。Hwang等研究表明，单次注射RLB仅能降低术后1 h VAS疼痛评分，术后24 h VAS疼痛评分和吗啡消耗量并没有降低，不能满足乳腺手术术后镇痛需求，这可能与LA未能扩散到PVS、扩散的PVS数量少、输注方式（单次注射而非连续注射）有关。因此，LA的输注方式有待进一步研究。

4.2　胸部手术

临床上常采用PVB进行术后镇痛，但对操作者技术要求较高，不易实施，不良反应（如血胸、气胸）也易发生。RLB以其操作简单、避开横突周围血管及胸膜等解剖结构、穿刺途径血运不丰富、对患者凝血功能的需求降低、对循环和呼吸功能影响较小等优势，逐渐应用于胸外科手术的疼痛管理。

李宗超等的研究对比了RLB与PVB在胸腔镜肺叶切除术中的镇痛效果，研究表明，RLB与PVB的镇痛效果相当，但相较于PVB，RLB组术中低血压发生率较低（32%比76%），去氧肾上腺素使用量明显减少。赵尧平等研究亦表明，超声引导下RLB复合全麻较单纯全麻术后镇痛效果更好，患者满意度更高。Nobukuni等的研究表明，在小型胸腔镜手术中，术后于T4水平行连续RLB，注入0.75%罗哌卡因10 ml和1%利多卡因与肾上腺素的混合液（1∶10万）10 ml后疼痛缓解，然后置管持续输注0.2%罗哌卡因8~12 ml/h，直至拔出胸管。结果表明，连续RLB可提供有效镇痛。

肋骨骨折是胸部钝性创伤中最常见的损伤，严重的术后疼痛可引起肺不张、肺炎或呼吸衰竭，影响呼吸功能的恢复，完善的术后镇痛对患者的快速康复必不可少。蔡楠等使用0.5%罗哌卡因 （0.4 ml/kg）对比了RLB和ESPB在多发肋骨骨折患者中的镇痛效果，结果显示，与ESPB比较，全身麻醉联合超声引导下RLB能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物消耗。Zhao等比较RLB与ESPB在多发性肋骨骨折术后镇痛中的效果，将0.5%罗哌卡因20 ml分别注入椎板和脊横肌之间、竖脊肌与横突之间，结果表明，RLB的镇痛效果优于ESPB，明显减少了术中及术后阿片类药物的使用，促进了术后肺功能的恢复。Gluncic等报道了1例78岁脊柱后凸的慢性阻塞性肺疾病患者，因意外摔倒导致右侧T6、T7、T9肋骨骨折和T10~T12椎体压缩性骨折，在T7水平行单侧ESPB，在T10水平行双侧RLB，手术结束后，患者疼痛立即缓解，可以深呼吸。在胸硬膜外阻滞或PVB禁忌的情况下，早期干预和及时采取RLB镇痛，可以优化肺功能，避免肺部并发症发生，及时挽救患者的生命。

小儿心脏手术会导致中度至重度术后疼痛，主要由胸骨正中切口引起，其次是引流管的位置，可使用适当的多模式镇痛方案来改善。Abdelbaser等纳入66例行心脏手术的2~8岁患儿，RLB组在T4水平注射0.25%布比卡因（0.4 ml/kg），对照组注射生理盐水，所有患儿术后均采用多模式镇痛方案，研究发现，RLB组拔管后0、2、4、8、12、16 h改良目的疼痛评分（modified Objective Pain Score, MOPS）显著低于对照组；此外，RLB组芬太尼总需求量、拔管时间和ICU住院时间均显著低于对照组。

4.3　脊柱手术

目前，腰椎手术的数量与日俱增，然而关于围手术期脊柱外科手术术后疼痛的管理方式十分有限，大多数麻醉医师选择使用以阿片类药物为主的静脉镇痛泵，这不可避免地会出现术后恶心呕吐。区域神经阻滞可以改善这种情况，提高患者术后满意度。Yang等研究表明，超声引导下RLB的LA更容易渗入脊神经背支及侧支，能更有效地阻断胸背部的痛觉传导。刘天柱等为脊椎手术患者提供双侧RLB，每侧注入0.4%罗哌卡因20 ml，术后镇痛效果良好。陶涛和周全研究了RLB在后路腰椎手术中的应用，镇痛效果满意。刘庆波等对40例行经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术的患者进行随机对照研究，结果表明，与局部浸润麻醉（local infiltrative analgesia, LIA）相比，RLB对此类患者具有更好的镇痛效果，且不良反应少，安全性和患者满意度高，值得推广。上述研究结果表明RLB可以阻滞脊神经后支，是一种有效的腰椎手术镇痛方法。

4.4　腹部手术

从解剖层面分析，RLB可以通过阻滞下位胸椎椎板提供腹部手术的镇痛。徐新鹏等尝试采用三点阻滞为腹腔镜肾切除术患者进行术后镇痛，于T8、T9、T10水平分别注射0.4%罗哌卡因10 ml，结果显示，与LIA相比，RLB可以提供有效的术后镇痛，并有利于术后恢复。Liu等采用上述方法进一步验证了：与LIA相比，RLB的镇痛效果更好、更持久，恶心呕吐发生率更低，并有降低术后炎症因子水平的潜力。此外，RLB由于本身操作简单方便、安全性高，被推荐用于昏迷或麻醉的患者（包括儿科患者）。Alseoudy和Abdelbaser比较RLB与髂腹股沟神经阻滞在小儿单侧腹股沟疝切开术术后的镇痛效果，结果表明，在T12水平实施RLB后阻滞T12、L1和L2脊神经，与髂腹股沟神经阻滞相比，RLB需要术后补救镇痛的患儿更少、疼痛评分更低。综上所述，RLB作为腹部手术的镇痛方式，值得进一步探索。

4.5　颈椎手术

Hochberg和de Santiago Moraga的研究于C6或C7水平实施颈椎RLB，研究发现，LA可扩散到C2~T3，并向侧面小关节和颈椎神经孔扩散，注射后疼痛程度显著降低。以椎板为靶点，可以避免颈深动脉损伤和膈神经麻痹，有希望代替斜角肌间隙阻滞。然而，Tsui和Elsharkawy对此提出了质疑，一方面RLB是否可以产生足够的侧向扩散？另一方面，大量注射药物时并不能排除膈神经麻痹的情况发生。更严重的是，若存在椎板缺失，RLB针可能会无意中进入椎板间隙，导致灾难性的脊髓损伤。

5 RLB技术的缺点和不足      

PVB是临床上常用的区域阻滞技术，LA在PVS扩散可以导致脊神经和交感神经的单侧阻滞，提供确切的躯体和内脏镇痛，然而，PVB的穿刺及注射区域邻近胸膜及脊神经根，容易导致气胸和神经损伤。相比之下，RLB、ESPB比PVB操作更简单、更安全（穿刺路径上没有主要血管或神经）。见表2。RLB的有效性还需大量高质量临床实验来验证。

6 小结      

超声引导下RLB操作简单、安全，在胸部和脊柱等手术术后镇痛方面已经被证实是可行的，有利于患者的快速康复。与PVB和ESPB相比，RLB操作简单易行，适合初学者和PVB等技术不熟练、操作困难时使用。RLB可作为围手术期多模式镇痛的一部分，在临床上值得推广应用，未来仍需要大量高质量研究去验证RLB在围手术期其他手术中应用的有效性和可行性，并进一步研究其最佳容量和最佳浓度，探索出一个更完善的镇痛实施方案。