创新自由谈丨如何使用心腔内超声指导PFO封堵（Step by Step）

一 引言

卵圆孔未闭(PFO) 在一些随机试验中，被证实与隐源性卒中、减压病和偏头痛相关。此外，有越来越多的文献支持PFO封堵在减少中风、缓解偏头痛方面的潜在效用。临床医生对简化和采用微创技术来关闭PFO越来越感兴趣。心内超声心动图(ICE)提供了一个理想的手段，允许安全有效地实时指导PFO封堵。

尽管如此，仍有相当比例的患者在全麻下进行经食管超声心动图(TEE)指导，究其原因，可能是对ICE图像的不熟悉和及其导管额外成本的担忧。

在本文中，我们提供一个简化的、步步为营的流程，介绍如何使用ICE指导PFO封堵。

二 ICE的优势及局限

使用ICE来指导PFO的闭合有许多优点。首先，由于ICE导管靠近房间隔，可以对PFO及其邻近结构进行良好的成像。其次，ICE抵消了使用TEE探头时需要进行全身麻醉的缺点，从而降低了食道损伤和麻醉等相关不良事件的风险，并显著减少了手术时间。由于许多PFO患者都很年轻，减少辐射暴露是ICE的另一个重要优势。同时，ICE检查中可同时进行瓦氏激发试验，提高了对PFO和分流方向的精确判断。

然而，ICE的使用确实存在限制：最主要问题是增加手术成本。目前一次性成像导管的价格范围在180-2400美元之间，可消毒重复使用的导管价格在600-900美元之间。然而，ICE减少了全身麻醉等相关费用。

ICE导管另外一个固有缺点为不能进行远场成像（频率高则穿透深度差），且导管直径相对较大，操作不当可能增加血管穿刺部位的并发症，而且学习曲线相对较长。

三 常用的ICE成像系统

大多数用于PFO封堵的ICE是相控阵导管，AcuNav(西门子)和ViewFlexXtra（雅培）ICE导管是临床实践中最常用的系统。表1总结了这两个系统的性能特性。掌握ICE探头的旋钮和操作方法是使用ICE引导PFO顺利封堵的关键。AcuNav 和ViewFlexXtra导管都有两个关键旋钮：一个负责前后弯曲、一个负责左右弯曲。AcuNav有一个额外的锁定旋钮，允许固定探头在所需的位置，而ViewFlexXtra具有自锁机制，所以不包含这个额外的旋钮。

四 ICE引导PFO封堵七步法

第一步 设备准备

掌握ICE导管放置和图像获取的标准方法至关重要。一般来说，我们将控制台放置在手术操作台的尾端的左侧。通过一根专用电缆将其导管连接到超声设备，并利用训练有素的人员来获取和存储ICE图像。或者，控制台以用无菌套筒覆盖，并放置在桌子的最尾端的右侧，由介入医生或助手操作机器。

第二步 建立静脉通路

通常选择右侧股静脉，我们更倾向于让ICE鞘位于PFO输送鞘下方，以减少操作过程中的导管相互干扰。透视下，通过长鞘（30厘米）将ICE导管送入下腔静脉，该过程避免在盆腔静脉中操纵导管。

第三步 右心房成像

将ICE导管送至右心房中部后，给予全身性肝素化（60-100U/kg），并对PFO和邻近结构进行ICE检查。

• 导管在右心房中部顺时针旋转30°，轻微向前倾斜，显示Home切面，可以快速评估三尖瓣、主动脉瓣、右心室流出道，有时候也可以显示肺动脉瓣。

• 从Home切面，可以获得两个关键切面用于指导PFO 关闭：使用前后方向的旋钮，向后倾斜ICE探头，可以获得间隔（长轴）切面 （图1a和1B）；使用左右方向旋钮减少整个探头的顺时针方向的旋转，并轻度右倾或左倾，使得探头位于主动尖瓣下方及三尖瓣上方，可以获得主动脉（短轴）视图 (图1C)。

图1 ICE评估PFO结构及引导封堵过程

在上述短轴和长轴切面中评估PFO及其相邻结构，可以检出对手术具有重要的技术意义的高风险解剖特征，如长度>8mm的长隧道型PFO、伴有房间隔缺损、房间隔膨胀瘤、Chiar网或房间隔脂肪瘤样肥厚。

第四步  通过PFO

接下来，我们MPA导管及超滑导丝在长轴切面中穿过PFO，借助X线透视，将导丝送入左上肺静脉，并交换为J型Amplatz的导丝。

第五步  封堵器选择

不同国家批准使用的封堵器种类存在很大差异。在美国可以选择使用Cardioform (Gore & Associates)及Amplatzer PFO (Abbott Vascular)两种。前者的型号包括20mm、25mm、30mm，后者则包括18mm、25mm、35mm。大多数患者使用25mm的Cardioform封堵器或25mm的Amplatzer PFO封堵器。如果存在高风险PFO特征（如房间隔膨胀瘤、房间隔脂肪瘤样肥厚），通常使用较大型号的封堵器。其他封堵器，如Amplatzer cribriform、Amplatzer 房间隔封堵器，多为超适应症使用。

第六步 释放封堵器

通过上述加硬导丝，将封堵器输送鞘送入左心房。交换加硬导丝为装载有封堵器的输送系统。封堵器在送入体内前，应该进行充分排气，进入体内后，也应该嘱患者减少深吸气，以减少气体栓塞。一旦封堵器进入左心房，左侧伞盘会自动释放，此时在超声引导下将伞盘拉向并贴近房间隔（图1D），即完成了左伞盘释放。而后固定输送系统，回撤鞘管，便可以释放右侧伞盘。

微信视频预览查看

视频1 X线透视下的封堵器释放

微信视频预览查看

视频2 ICE全身引导封堵器释放

第七步 判断封堵效果

通过二维和彩色多普勒成像，ICE可以在短轴和长轴切面评估封堵效果。超声引导下进行牵拉-推送试验，可验证封堵器稳定性(图1E和1F)。当确保了令人满意的位置及稳定性和密封性后，可以在ICE和透视引导下释放封堵器。随后使用ICE顺时针扫描封堵器，并排除是否有心包积液。股静脉穿刺处，可使用0号丝线进行缝合并手工加压5分钟止血。

五  ICE相关并发症

使用TEE或ICE指导，PFO封堵具有良好的安全性。然而ICE本身可以会导致一些少见的并发症。ICE导管通过髂静脉和下腔静脉时可能导致血管损伤。在推进探头时遭遇阻力或手术过程中突然出现腹痛，应进一步进行静脉造影检查。

其次，ICE导管的操作通常会诱发房性或室性期前收缩，或短暂的完全性心脏传导阻滞，这通常是自限性、一过性的，可以通过纠正导管位置来解决。

六 结论

ICE在引导经皮PFO封堵方面提供了一种安全、 简单、经济有效的TEE替代方法。影响ICE引导下的PFO封堵的关键因素包括充分了解ICE设备（旋钮操作、优势和缺陷）和合适的成像技巧。

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士 

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。   

CCI心血管医生创新俱乐部

长按二维码关注我们

本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟