思辨慎行|关于低中心静脉压技术的是与非

低中心静脉压（LCVP）近年来被认为是减少肝切除术术中出血、降低手术相关不良事件的有利因素，越来越多的团队通过术中血流动力学管理、体位变换、血管钳夹等方式降低中心静脉压（CVP）以控制术中出血。

目前对有效的 LCVP 没有一个明确的定义，但大多数文献和研究对其的定义是 CVP<5 mmHg，因多项研究表明 CVP<5 mmHg 时术中出血量及不良事件的发生率会显著减少。  

理论上讲，根据肝脏血流的生理知识，肝动脉和门静脉是入肝血流，尤其是门静脉入肝后最终会形成肝毛细血管，也称为肝窦，最后再汇集形成肝静脉汇入下腔静脉。由此可见，肝静脉内的压力和下腔静脉内的压力存在密切联系。由于CVP 是指右心房或胸腔内大静脉，如下腔静脉中的压力，故肝静脉的压力和 CVP 也存在密切相关性，CVP 的降低可以使局部血管内压降低，尤其是腔静脉系统及与腔静脉相连血管内的压力。  

虽然降低 CVP 会在一定程度上降低心输出量进而可能对术中患者血压的控制带来困难，但由于患者自身可进行神经体液调节，可通过升高交感的活性以提高全身血管阻力从而使平均动脉维持在一个稳定的范围。但是为了避免影响重要脏器灌注，我们一般要求控制SBP≥90mmHg，除了自身神经体液调节以外，术中可能需要使用一定量的血管活性药物。    然而，目前关于肝切除时CVP监测及LCVP管理的价值和必要性存在争议。  

关于活体亲缘供者肝切除术的回顾性研究报道，CVP监测不能减少失血，且失血量与CVP水平无关。不过，一篇纳入5项小型随机试验、共280例患者的meta分析发现与标准管理相比，肝切除术中采用低CVP管理时失血量和输血量更少；失血量的均数差值(mean difference, MD)为-392mL，输血量的均数差值为-247mL。这些研究间存在显著异质性，数据的整体质量也较低。  

LCVP由于严格限制液体输入，需要用药物或其他手段维持SBP≥90mmHg，对肾脏灌注相对减少，患者围术期肾功能是否受损尚有争议。有研究发现，使用LCVP技术患者术中出血量明显减少，术后尿量未明显减少，甚至肝移植术后也无肾衰竭现象发生，即使肾脏术前有轻微的肾功能障碍，反而在术后对肌酐、尿素氮还有所改善。但有学者提出不同看法，Camilo等发现术后 84%的患者出现肾小球滤过率下降、肾灌注不足，17%的患者生化显示肾功能异常，其中9例患者出现术后急性肾衰竭。   

肝脏手术过程中发生空气栓塞主要是由于术中肝静脉或其分支破裂，在心室舒张期空气从破裂口进入下腔静脉，随后进入右心房、右心室， 然后进入肺循环引起肺栓塞。采用LCVP技术时，低中心静脉压的负压抽吸作用使空气更易从破裂静脉口进入体内， 增加发生空气栓塞的可能性；若再采用高气腹压，以及头高脚低位，更增加气体栓塞的发生风险。  

另外，在改变体位，头高脚低位时，CVP的实际测量点位于肝脏上方，体位改变后CVP的下降并不能反映肝脏静脉回流。实际的肝静脉压对失血量有决定影响作用，而CVP并非是预测肝脏充血状态的理想指标。  

对于CVP在肝脏手术中的监测意义，也有学者提出质疑，他们认为，对于某些患者，CVP监测并非必要措施。CVP与血容量不相关，在预测血流动力学对液体治疗反应性是有限的，并不能根据CVP来确定液体治疗方案。而且，临床上许多新型的可用于替代CVP，指导肝切除术的指标和辅助检查被提出，如全心舒张末期容积（GEDV）、每搏量变异（SVV）和经食管超声多普勒(TED) 等，尤其是 SVV，在已进行的临床研究中展现了较好的指导作用。   

总之，尚不清楚达到低CVP的最佳方法(如液体限制、血管扩张剂、利尿剂)和最佳目标CVP。采取头高位降低CVP，有增加低CVP时发生静脉空气栓塞的风险。临床将CVP控制低于5mmHg时，实际实施有一定难度，实施过程中对肾功能异常患者的安全性尚待进一步研究。随着监测手段的不断更新和更深入的研究，肝切除术中是否要监测CVP需要更多的临床数据支持，其他的监测手段是否可代替CVP的应用值得进一步探讨。  

最后，有一点大家要清楚，低中心静脉压技术的实施需要考量患者的基础疾病以及肝脏的代偿状况，并且也取决于自己对该项技术理念的掌握程度和外科医生的技术水平，需谨慎又谨慎，不然得不偿失。    

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