CT-FFR的现状与应用探索

通过冠状动脉CT血管造影（CCTA）获得的血流储备分数（FFR）是近年来血管成像领域的新技术，已成为无创性评估冠脉血流动力学意义的有效方式。CT-FFR结合了冠脉CTA解剖和FFR功能评价，不需要额外应用腺苷等药物，也无须使用FFR压力导丝进行有创介入操作，可以在不增加射线量的前提下提供无创一站式的解剖和功能评价。

CT-FFR以静息冠脉CTA数据为基础，三维重建图像，通过冠脉重建、算法仿真等技术，获得无创FFR值。该技术赋予冠脉CTA检查功能学洞见，能够提升CTA的特异性，提升无创手段除外冠心病的准确性。 

CT-FFR测量及结果解读  

在多项研究中，冠状动脉狭窄功能学意义的CT-FFR阈值均在0.75~0.80范围，CT- FFR≤0.75通常提示可能会诱发心肌缺血，而CT-FFR>0.80一般不会导致心肌缺血， 0.76~0.80之间的CT-FFR为“灰区”。

针对具体患者的临床决策需要结合其解剖、临床表现、冠状动脉狭窄形态和位置、血管大小、血运重建的可行性等因素进行综合考虑。在一个解剖学局灶性狭窄冠状动脉后的CT-FFR显著下降代表着病变特异性缺血，特别是当CT-FFR的数值<0.75的时候。当CT-FFR值逐渐下降，但CCTA上没有局灶性狭窄存在，特别是在灰区范围（0.76~0.80）的时候，需要考虑其他可能性：弥漫性病变、串联病变、相对于供血区心肌体积过小的血管以及硝酸盐反应不足。

CT-FFR对病变缺血诊断及诊治决策的影响  

2016年发表于JACC:Cardiovascular Imaging杂志的一项研究对比了冠脉CT和CT-FFR在评估冠脉狭窄结果差异分布的情况。结果显示，CTA评估的狭窄<50%的患者中，CT-FFR与CTA的一致性较高，检测到大多数患者FFR值>0.8；但在狭窄>50%的患者中，CT-FFR检测到仍有很大比例患者的FFR值>0.8（下图）。

2019年发表于JACC:Cardiovascular Imaging杂志的一项纳入54项研究、5330例受试者的荟萃分析显示，与CTA相比，CTP和CT-FFR在识别血流动力学显著性冠状动脉疾病方面有显著改善。 

2019年ACC年会上公布的PACIFIC研究纳入208例稳定型心绞痛患者，所有患者均进行CTA、SPECT、PET检查，并常规于2周内行3支血管的FFR。

主要终点为以有创FFR<0.8作为参考，CT-FFR相对于CTA、SPECT、PET的诊断价值。结果显示，CT-FFR诊断率最高，敏感性、特异性、准确率分别为90%、86%和87%。 

2019年ESC指南指出，冠脉CT联合CT-FFR在甄别需要血运重建标的方面，效果不劣于冠脉造影+FFR测量。 《2020年冠脉CT血流储备分数应用中国专家建议》也推荐CT-FFR应用于以下临床情况：冠心病患者后续诊疗临床决策、预后评估及指导血运重建术。 

ADVANCE研究纳入8个中心共5083例冠状动脉CTA显示冠状动脉存在30%~90%狭窄的患者，进行CT-FFR分析，临床医生根据CTA和CT-FFR的结果进行临床管理决策。

CT-FFR能改变约2/3患者的治疗路径。CT-FFR≤0.8是患者接受血运重建的独立预测因子。CT-FFR>0.8组患者90天的不良事件发生率明显低于CT-FFR≤0.8组。 

CT-FFR在新领域的应用进展   

1.冠脉斑块的定性与定量 

冠咏CTA不能识别不稳定斑块，但可发现提示斑块不稳定（易损）的一些征象，帮助临床医师预测斑块破裂和突发血管内血栓形成的风险。

提示冠脉斑块破裂高风险的冠脉CTA特征：

①正性重构：重构指数（RI=b/a）≥1.1，提示斑块呈外向性生长； 

②脂质核心：斑块内低密度成分（呈黑色）CT值<30Hu；

③点状钙化：斑块内钙化直径<3 mm； 

④餐巾纸环征：低密度斑块周边被高密度所包绕，形似“指环”，为斑块破裂的高危征象。 既往研究证实，人工智能算法获取的CT-FFR值，联合冠脉斑块特征，可显著提高冠脉CTA的诊断效能。 

2021年发表的中国多中心研究探讨了基于机器学习的CT-FFR对钙化病变的诊断效能，纳入442例患者、544条冠脉分析，皆在90天内行有创FFR检查。分析发现，病变钙化程度并未影响CT-FFR的诊断效能，即使是重度钙化病变。与有创FFR相比，344个钙化灶中，基于机器学习的CT-FFR总体敏感性为0.84，特异性和准确性分别为0.94和0.90。与单独CCTA相比，CT-FFR对轻中度钙化病变和钙化重构指数≥1的缺血病灶诊断性能有所提高，对钙化积分中等或较高患者及血管的诊断准确性和特异性均高于CCTA。

2.对支架植入患者预后评估的价值 

基于机器学习的CT-FFR应用于支架植入术后患者是可行的，其诊断有意义的支架内再狭窄的准确性为85%。 

3.心肌桥评价 

CT-FFR应用于心肌桥的研究，无论对于浅表心肌桥还是深在心肌桥，CT-FFR的异常更容易出现在收缩期。此异常多与典型心绞痛症状、心肌桥长度、收缩期狭窄程度等相关。 

4.在TAVI术前评估中的价值

2022年5月，JACC:Cardiovascular Interventions杂志发表一项回顾性研究，分析了进行TAVI手术的338例患者，在CCTA的基础上完成CT-FFR的冠脉血流功能学评估，能否作为冠脉造影的预检方案，以减少不必要的冠脉造影检查。 结果显示，CT-FFR相较于单纯CCTA显著提高了诊断的ROC曲线下面积（0.84 vs 0.90，P=0.02）。而且，采用术前CT-FFR方案可减少57.1%的患者进行冠脉造影，而仅采用CCTA仅可以减少43.6%。