一文读懂美国高值创新医疗技术的支付政策

自2018年起，我国开始施行以按疾病诊断相关分组（DRG）与按病种分值（DIP）付费为核心的医保住院支付方式改革，以此来促进医疗资源利用的标准化，激励医院和医生主动规范医疗服务行为、控制成本。

数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究

但 DRG 或 DIP 分组系统中的支付标准基于历史数据测算获得，不能完全覆盖新上市的高值创新医疗技术的成本，可能会导致医生惧用甚至拒用高值创新医疗技术。而具有性价比的高值创新技术在一定程度上会促进患者的长期健康获益，从而降低远期成本。

本文主要介绍美国打包付费下对高值创新医疗技术的支付方法。

01美国公立医疗保险与DRG支付体系

（一）美国的公立医疗保险 

主要包括 Medicare 和 Medicaid 两 种。Medicare 为 65 岁以上老年人提供医疗服务补助，可分为 4 个模块。

在模块 A 之下，美国采用 DRG 支付系统对住院医疗费用进行管理 。

（二）美国 DRG 支付系统介绍

美国 DRG 支付系统的发展经历了三个发展阶段：

美国目前使用的是按疾病严重程度分类的 DRG 系统（Medicare-Severity Diagnosis Related Group, MS-DRG）， 其支付与管理主体为医疗保险与医疗补助中心（Center of Medicare & Medicaid Service, CMS）。

当前，我国国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG）组数为 618 组，分组原则与美国相似。

MS-DRG 各组支付标准： 基于费率与权重的乘积，以及医院类型和绩效等政策影响因素的调整： 

支付标准＝费率× 权重 ± 政策影响因素 其中： 

（1）费率为固定值，表示单位权重的货币金额，由 CMS 定期（每年）发布 ；

（2）权重＝某 DRG 组病例次均成本 / 全部病例次均成本。 

病例成本 由病例所使用服务项目的费用乘成本费用比（Cost-Charge Ratio, CCR） 转化而来：病例成本＝∑ ( 病例所使用服务项目的费用 ×CCR)

02美国高值创新医疗技术的支付政策

美国建立了针对高值创新医疗技术的补充支付政策，分为短期支付与长期支付两个阶段。

（一）短期支付

短期支付机制包括新技术附加支付、异常值支付和共同支付，分别面向创新医疗技术、费用极高病例和使用了新技术的高成本病例。

（1）新技术附加支付 

2000年，美国国会通过立法，要求在MS-DRG 系统下对新的医疗技术给予2年—3 年的额外支付，即建立“新技术附加支付（New Technology Add-on Payment, NTAP）”政策。支付对象包括但不限于新的药品、医疗器械和医疗服务。生产厂商可通过传统路径与特殊路径两种方式向 CMS 提出申请，以获取新技术附加支付资格。 （2）异常值支付 为促进重症患者获得高质量治疗，美国CMS 还为费用极高病例支付额外费用，称为异常值支付。不论是否使用新技术，任何费用极高病例均可由各医院提出申请，经CMS审批后可获取异常值支付资格。费用极高的判定依据为病例成本大于成本上限。 如图所示： 

（3）共同支付 当费用极高病例中使用了新技术，且病例成本达到政府设定的“共同支付标准”，则可以同时应用新技术附加支付与异常值支付，又称作“共同支付”。共同支付的原则为，先进行新技术附加支付，再进行共同支付。

新技术附加支付金额计算流程

（二）长期支付

在短期支付机制给予高值创新技术额外支付的过程中，CMS 每年也会对 MS-DRG 系统进行更新。更新过程中，DRG 系统可通过权重、费率的调整，以及 DRG 组别的增减这三条路径，将高值创新技术囊括进来，以此转换到长期支付机制中。目标是通过对过去 2 年 -3 年的短期支付机制中的支付数据进行分析，将高值创新技术纳入常规 DRG 分组，按照固定支付标准进行支付。

美国对高值创新医疗技术的支付政策汇总

数据来源：《中国医疗保险》，《卫生经济研究》，国泰君安证券研究

总体来看，为避免 DRG 打包支付背景下，医疗机构和医生推诿重症患者、拒用高值创新医疗技术，美国通过新技术附加支付、异常值支付等短期支付机制，对评估结果良好的高值新技术的使用予以补偿，以消减医疗机构可能面临的超支风险。同时，科学、规律的 MS-DRG 系统更新机制也使得高值创新技术最终能够进入长期支付机制，享有固定的支付标准。

今年7月13日，北京为进一步完善疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥CHS-DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力，发布了 《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知》 ，研究决定对创新药、创新医疗器械、创新医疗服务项目试行不按DRG方式支付，单独据实支付。

随着DRG全面实施之后，如何建立一整套将新技术纳入DRG病组的审核规范和流程成为政策监管的重点之一，美国对高值创新医疗技术的支付政策值得我们学习与思考。

参考文献：吴晶,董心月,赵博雅.美国DRG下高值创新医疗技术的支付政策及启示[J].中国医疗保险,2022(06):118-124.DOI:10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.025