贾珍教授：老年髋部骨折手术的麻醉

一我国人口老年化

全国人口普查数据显示2020年我国65岁以上人口占总人口数13.5%，预计到2030年将超过20%。人口老龄化和医学的发展都意味着接受手术治疗的老年患者人数将持续增加（如青海老年人比例达8.68%，进入老龄化社会）。高龄患者常合并各种基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病、脑血栓等，因其对全麻药敏感性增加及代谢减慢，故围术期的生命体征有大波动，给老年人的麻醉实施带来较大风险。

（一）老年生理化改变对麻醉的影响

（二）老年手术的类型

青海大学附属医院近3年老年人全麻下常做的手术主要集中在骨科、胸部、腹部手术。胸腹部的手术主要集中于肺癌、食管癌、结肠癌、胃癌、宫颈癌等手术的类型，而骨科手术主要是由于老年化改变，老年患者更易出现骨折。

（三）老年创伤患者

由于生理性的改变，创伤也是老年人的一大重要的致死因素。常见的致伤部位有四肢及骨盆、头颈部、腹部及盆腔、胸部及其他。近期的回顾性研究发现，老年创伤患者死亡率增加是由于多种因素造成的，包括虚弱、随年龄增长的生理变化、多种医学共病、营养不良、体质减退和功能状态下降等。

二髋部骨折——人生最后一次骨折

髋部骨折常见于老年人，我国老年人髋关节骨折的几率成倍增长（50岁以上髋部骨折的调整年龄别比率增加了2.76倍，70岁以上年龄特异性比率增加了3.37倍）。65岁及以上老年人的髋部骨折的发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。在老年创伤中，髋部骨折较常见，且常合并多项并发症。麻醉和围术期管理不当，可致术后并发症发生率和死亡率明显增加，老年髋部骨折患者死亡比同龄健康人群高3倍。

髋部骨折手术时机的选择、术前准备和评估、DVT和术后PND的预防、麻醉和镇痛的方案、术中呼吸的管理都对术后患者的转归有明显的影响。

近期一项回顾性研究发现，髋关节骨折非手术治疗30天后的合并死亡率，6个月和1年分别为36%、46%和60%，切33%的患者在院内发展并发症。研究发现体弱的老年髋部骨折患者的非手术治疗与预后不良。

（一）老年髋部骨折——术前评估和准备

98%的老年髋部骨折需要外科手术治疗，髋部骨折为限期手术。早期手术治疗，可以明显降低术后30天和90天，患者肺炎和深静脉血栓发生率明显降低。患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高，建议在尽早完成手术(24-48h内)。

髋部骨折多伴随重度的疼痛，入院后立即进行镇痛评估，并早期处理。

髋部骨折老年人常合并不同的系统性疾病，约80%的老年人合并系统性疾病，故早期给予非甾体类抗炎药物及阿片类药物要慎重。

超声下引导的髂筋膜阻滞镇痛对髋部骨折效果较好，操作简单，容易掌握，建议在入院初期早期进行，且减少围术期老年患者阿片类药物的使用量。研究发现，接受髂筋膜阻滞的患者术后镇痛和完全镇痛明显减少，术后谵妄和疼痛发生率较低，并且患者住院时间缩短。

术前评估内容包括以下方面

麻醉医生应该意识到合并症直接影响老年患者的预后；

稳定并存疾病，术前应进行充分的术前评估，优化心肺功能同时避免过度评估；

术前有效和早期镇痛；

术前准备（纠正血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱及心律失常），但应该把握老年患者手术时机和机体情况的平衡；

麻醉医生根据患者术前情况选择合理的麻醉方案和术中意外事件准备；

重视老年患者各个系统基础疾病，并尽早干预；

麻醉医生应该尽早参与老年髋关节骨折患者的治疗，树立围术期管理概念。

（二）老年髋部骨折——麻醉管理

1.麻醉方式选择

患者女性，76岁，因“左髋部摔伤后疼痛”为主诉入院。既往有高血压20余年，平素硝苯地平缓释片控制血压，入院时血压180/110。

辅助检查：

胸部CT：慢支并双肺感染，肺气肿，肺动脉CTA右侧肺中叶内侧段动脉，左下肺动脉分支节段充盈不良，慢支并肺气肿；

心电图和凝血功能：无异常；

心功能：左室舒张功能降低。

老年髋部骨折麻醉选择，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合判断，选择合理的麻醉管理方式。麻醉方式也要考虑主治医师的经验和术者要求，选择个体化的麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧外周神经阻滞，首推轻比重单侧腰麻（患侧向上)；次选连续硬膜外麻醉和镇痛。椎管内麻醉时，如无禁忌症可持续输注低剂量右美托咪定辅助镇静；若是椎管内麻醉不宜开展时，可行全身麻醉。

考虑到上述患者的心肺功能,本病例选择椎管内麻醉。

2.老年髋部骨折——术中管理注意事项

心血管风险包括围术期心肌梗死、心律失常、深静脉血栓等。一项回顾性分析发现，限制性输血组心肌梗死的发生率高于开放性输血组。

髋部骨折的不同部位及手术方式对手术的老年髋部骨折术中血流动力学影响不同；

髋部骨折与MACE直接风险增加相关；

呼吸系统并发症、心脑血管并发症、深静脉血栓和肺栓塞、骨水泥反应综合征等，严重威胁患者生命安全和术后生存质量；

对于高龄/老年患者穿刺难度可能增加，因血管硬化加之围术期抗凝治疗，有发生硬膜外腔出血的可能。

3.骨水泥反应综合征

骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome，BCIS)为骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、骨水泥导致心跳骤停、出血（凝血功能改变）、哮喘发作等。髋部骨折的发生骨水泥反应综合征的20%，髋部骨折是BCIS的高位因素。研究显示，单纯硬膜外麻醉较腰硬联合麻醉可明显增加ASA Ⅲ级患者BCIS的发生风险，而腰硬联合组BCIS发生率低于全麻组。

骨水泥反应综合症防治措施

充分的术前准备，术前应适当提高患者血容量以应对有效循环血量不足，可以预防BCIS；

手术过程与外科医生充分沟通，灌注骨水泥灌注技术的程序，在灌注时注意患者的血流动力学和呼吸变化；

预防性的药物使用，骨水泥植入前静注地塞米松10-20mg或异丙嗪12.5- 25mg，预防性使用5-10mg麻黄素；

患者自身条件差，可采用非骨水泥型假体以避免死亡等严重并发症发生；

针对血栓性并发症,是否要进行抗凝治疗。

4.全身麻醉气道管理

老年患者常合并呼吸系统疾病，术中的气道管理，对患者的预后也有较大的影响。2018年的一项研究表明LMA（喉罩）联合神经阻滞可以使髋骨置换手术患者血压更平稳，气管插管组84%的患者至少出现一次明显低血压，而LMA联合神经阻滞组中没有患者出现明显低血压。LMA联合神经阻滞患者的胶体液的用量、撤机时间、术后疼痛均减少，而且患者会进入ICU几率以及术后肺部并发症更少。

5.术后管理——围术期神经认知障碍

围术期神经认知障碍是指患者（特别是老年患者）在经历外科手术后出现的在围术期可能出现以意识水平紊乱、认知功能改变和重返术前生活状态困难为主要特点的临床表现，这一类的临床表现，2018年被更新为perioperative  neurocognitive disorders（PND），包括POD及POCD。根据流行病学数据，在心脏手术中POD的发生率在8%~52%之间，在非心脏手术中POD的发生率4%～28.3%；在心脏手术中POCD的发生率在20%~79%之间，在非心脏手术中 POCD的发生率为4.1%~22.3%，而髋关节手术是非心脏手术中PND发生率较高的一类手术。

2021年，我国学者发表于JAMA一篇研究发现，椎管内麻醉（未辅助镇静）与全身麻醉对老年髋部骨折患者术后谵妄的发生率、谵妄的类型及严重程度影响没有差异。

北京积水潭医院的一项随机、双盲、对照试验发现老年患者髋关节骨折术中应用右美托咪定可以降低POD发生率，且右美托咪定组的患者术后的IL-6、TNF-α水平较低，但IL-1β水平较低两组之间相似。

此外在一项心脏手术的临床研究发现，患者于ICU给予右美托咪定镇静和丙泊酚镇静相比；与异丙酚相比，右美托咪定镇静可降低发病率、延迟起效和缩短病程老年患者心脏手术后POD的持续时间（POD的绝对风险降低为14%）。

围术期神经认知障碍防治措施

术前老年科会诊，协助围术期管理能降低患者术后谵妄的发生率和严重程度；

预防性使用小剂量右美托咪定能降低术后谵妄的发生率；

多模式的早期干预措施：吸氧、纠正容量不足、加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查病因、避免多重用药；

药物治疗仅仅使用于患者躁动症状严重、如不及时控制症状有可能危机患者自身安全或医务人员安全的情况；

苯二氮卓类对于谵妄高危患者，会增加术后谵妄的风险。

6.术后疼痛

一项调查研究发现，骨科手术中86.5%患者术后发生中重度疼痛。该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例、创伤类736例、脊柱类185例、肿瘤类22例。术后出现无痛44例（3.9%）、轻度疼痛109例（9.6%）、中度疼痛510例（45.1%）、重度疼痛468例（41.4%）。

股神经阻滞

腰从阻滞

术后镇痛方式

髋关节术后提倡在患者情况允许的情况，尽早康复，故对镇痛要求较高；

术后镇痛首选神经阻滞，包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰从阻滞及以上技术联合；

全关节置换的术后镇痛常以神经阻滞为主，联合糖皮质激素、NSAIDs等其他药物关节腔周围注射，又称“鸡尾酒”疗法；

关节腔内注射局麻药或NSAIDs药物均有镇痛作用，但前者浓度过高可能致软骨坏死；

NSAIDs贴剂如氟比洛芬凝胶贴膏用于浅表切口周围有明显的术后镇痛效果，不建议口服，口服在老年患者中不良反应增加；

应用阿片类药物应谨慎，如果使用应加强术后呼吸功能监测。

7.术后抗凝

骨折患者创伤后需长期制动，血液高凝状态，同时可能合并血管内皮损伤，极易发生VTE（深静脉血栓）。创伤骨科患者DVT（深静脉血栓形成）发生率为6.4%~12.4%，且以髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）和股骨干骨折发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低。

髋部骨折术后患者应常规抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用术后抗凝的方法包括：

低分子肝素：术后防治DVT和肺栓塞的首选，预防剂量应于手术后12h（对于选择硬膜外导管镇痛患者，应在拔出导管2-4h后）；

Xa因子抑制剂：适用于血小板减少症，治疗剂量较稳定，无须常规监测；

维生素K拮抗剂：可用于DVT的长期预防，但术后使用应监测INR范围控制在2.0-3.0。

在JAMA一项对临床试验的系统性回顾，与服用肝素或利伐沙班相比，使用阿司匹林全髋关节和膝关节置换术后，静脉血栓形成与肺栓塞的风险，其他抗凝剂并无明显差异；且阿司匹林组并不增加患者出血的风险。

三

髋部骨折老年患者的麻醉管理共识

髋部骨折老年患者的麻醉管理共识（Guideline for the management of hip fractures 2020--- Guideline by the Association of Anesthetists）指出：

麻醉是髋部骨折患者多学科管理不可或缺的部分；

髋部骨折的麻醉（和手术）应由经验丰富的麻醉科医生（和外科医生）实施；

麻醉医师应参与髋部骨折临床路径的制定，特别是手术准备和疼痛管理；

麻醉科和外科医生应共同创造条件在48h内进行手术；

麻醉方案的实施应该根据个体方案，以促进患者早期活动、功能恢复和康复为宗旨，给药剂量与患者年龄和个体情况匹配；

麻醉医生应常规参与髋部骨折患者围术期手术标准化数据收集，并重点关注患者术后5日的恢复；

所有低年资麻醉医生应该接受髋部骨折患者的特定培训。

专家简介   

贾珍教授

麻醉学教授 主任医师 硕士生导师

青海大学附属医院手术麻醉科主任、麻醉学教研室主任。

中华医学会麻醉学分会委员

中国心胸血管麻醉学会理事

中华医学会麻醉学分会麻醉生理与生命学组副组长

青海省医学会麻醉学科分会主任委员

中国人体健康科技促进会麻醉与围术期科技专业委员会常务委员

中国医药教育协会麻醉学分会常务委员

中华口腔学会麻醉学专业委员会常务委员

中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会常务委员

中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会常务委员

担任《中华麻醉杂志》通讯编委、《临床麻醉学杂志》编委、《国际麻醉与复苏杂志》编委、《青海医药杂志》编委、《麻醉安全与质控》杂志编委。

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编辑：Michel.米萱 

校对：Mijohn.米江 

医学审核：何思梦博士