神外大医生 | 闫长祥教授：丘脑胶质瘤的外科治疗

丘脑约占2%的脑容积量，位置深在，功能重要，发生在此区域的肿瘤占颅内肿瘤总数的1%~5%，其中胶质瘤多见。丘脑胶质瘤多发生在儿童及青少年，病程长短不一，可从数天至数年不等，男性较女性患者偏多。发病部位多为单侧丘脑及基底节，偶尔可双侧发病。由于丘脑功能极为重要，内含重要神经核团及传导纤维，周围毗邻重要解剖结构，解剖关系复杂，所以丘脑胶质瘤的治疗历来是神经外科的难点。如何最大限度地切除肿瘤，并减少医源性术后并发症的发生，是此类肿瘤手术治疗的难点。

病例一

患者女性，38岁。主诉：间断头痛2个月余，加重1周。既往史无特殊。查体：右下肢肌力Ⅳ级。术前影像资料如图1.5.1~5。

▲图1.5.1 MRI轴位T2平扫图  

▲图1.5.2 MRI轴位T1增强  

▲图1.5.3 MRI冠状位T1增强图  

▲图1.5.4 MRI 矢状位T1增强   

▲图1.5.5 DTI 轴位  

由于内囊后肢被肿瘤朝前方推挤，我们选择侧脑室三角区入路。术中侧脑室三角区脉络丛可作为参考标志（图1.5.6）。电灼并切断脉络丛后，可充分显露丘脑枕部，该部位的病理解剖通常呈显著膨隆状态、颜色苍白，于最高点热灼切开即可显露肿瘤。

▲图1.5.6 术中所见  

该患者术后病理：胶质母细胞瘤。术后四肢肌力正常。术后2周复查核磁共振如图1.5.7~9。

▲图1.5.7 MRI轴位T1增强  

▲图1.5.8 MRI冠状位T1增强  

▲图1.5.9 MRI矢状位T1增强

病例二

患者男，17岁。主诉：间断头痛伴恶心呕吐1个月。既往史无特殊。查体：双侧眼底视盘颜色稍苍白。共济运动差。术前影像资料如图1.5.10~14。

▲图1.5.10 MRI轴位T2平扫  

▲图1.5.11 MRI轴位T1增强  

▲图1.5.12 MRI冠状位T1增强  

▲图1.5.13 DTI冠状位  

▲图1.5.14 DTI轴位

患者术前有轻度梗阻性脑积水，额角扩大，术前弥散张量成像（DTI）显示肿瘤将内囊前后肢均朝外侧推挤，且肿瘤内侧跨越中线，肿瘤往第三脑室前下部方向生长并堵塞双侧室间孔，故我们选择右额开颅皮层造瘘经侧脑室额角入路。术中重点注意保护丘纹静脉（图1.5.15）。该入路的优势是术中可行第三脑室底造瘘，避免以后导水管堵塞导致的梗阻性脑积水。在肿瘤的外侧界操作时，要尽可能减少热灼损伤，以保护内囊纤维束。同时术中要注意额极静脉的牵拉损伤，避免颅压骤降，时刻警惕血肿的发生。

▲图1.5.15 术中所见  

该患者术后病理：弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型，WHOⅣ级。术后患者恢复良好，无肢体活动障碍，术后脑积水得到缓解。术后2周复查核磁共振如图1.5.16~19。

▲图1.5.16 MRI轴位T1增强  

▲图1.5.17 MRI轴位T1增强  

▲图1.5.18 MRI冠位状T1增强  

▲图1.5.19 MRI轴位T2平扫  

术前完善头颅MRI等检查，并行功能MRI、纤维束成像等检查，了解丘脑内上下传导纤维的分布情况，评估术前纤维束受损情况，选择合适的手术入路。如果内囊后肢被肿瘤朝前方显著推挤并移位，那么选择侧脑室三角区皮层造瘘入路能更好地保护肿瘤前方的纤维束；如果肿瘤体积巨大，朝前方生长较多，将内囊前肢、膝部朝外侧推挤、移位，那么经单额造瘘入路可以最大限度切除肿瘤并保护内囊纤维束。术前DTI纤维束被肿瘤侵蚀破坏越多，提示患者术后出现肢体偏瘫的概率越大。

术前脑积水显著的患者，我们通常会先行脑室穿刺外引流，缓慢释放脑脊液，3~5天后再行开颅手术。术前高颅压的缓慢释放，能充分提高脑组织的顺应性，大大减少手术远隔部位血肿的发生。术前有脑积水的患者，肿瘤切除前先行脑室腹腔分流术，也是一种选择，但肿瘤切除后，瘤床的渗出、肿瘤碎屑、少量渗血等可能导致分流管的堵塞。

将操作平台尽可能放置水平位，最大限度减少术中脑组织的侧向移位，从而减少静脉损伤、远隔部位血肿的可能。如无禁忌，都要安装头架，头部轻度上抬，高于心脏平面，以减少术中肿瘤出血并有利于静脉回流。尤其是单额开颅皮层造瘘时，手术操作平面尽可能与地面平行，警惕额叶脑组织因重力作用、额极静脉被动牵拉出血。  

我们收治的绝大部分丘脑胶质瘤采用侧脑室三角区皮层造瘘或侧脑室额角皮层造瘘这两个手术入路。选择距离额角或三角区垂直距离最近的乏血管脑沟行皮层造瘘。瘘口直径不可一味追求过小，充分显露肿瘤、便于操作、能够良好控制出血是造瘘口大小选择的前提。当然，过大的造瘘口也没有必要。我们一般采取的造瘘口直径为3~3.5cm。接近脑室时，先预留棉片覆盖，脑室打开一小口，缓慢释放脑脊液，直至脑室压力逐渐缓慢下降后再扩大造瘘口，禁忌过快、过急、过大脑室造瘘，脑组织压力梯度的突然释放会导致远隔部位的血肿。  

进入侧脑室后应先用棉片保护瘤周，防止切除过程中血液进入脑室系统，显露肿瘤后不要急于切除肿瘤，对周围结构的预判断、预保护非常重要。肿瘤颜色、质地通常与正常的丘脑组织较容易辨别，临近正常丘脑组织时，要降低双极电凝功率，减少正常丘脑的热灼损伤；丘脑及瘤床出血不可一味用双极电凝反复热灼，在深部脑组织止血时，我们更推荐用小块明胶海绵、止血纤维加棉片轻压止血，止血效果通常满意且避免了重要核团、纤维束的热损伤。显微镜下当肿瘤组织难以与正常丘脑组织辨别时，尤其是弥漫浸润式生长的低级别丘脑胶质瘤，我们推荐术中可行MRI导航、术中B超、免疫荧光等辅助工具，有条件的单位可以行术中核磁共振。

合理控制出血是丘脑胶质瘤手术的重要环节。血供中等或一般的丘脑胶质瘤，术中一般出血较少。富血运、体积巨大、病理级别较高的丘脑胶质瘤，术中有时出血堪比动静脉畸形。对于富血运的此类肿瘤，术中要避免“多点开花式”的切除，肿瘤的切除顺序要遵循“由浅到深、由外到里”的原则，尽量避免“浴血奋战”，肿瘤出血多为增生病理血管的出血，可用大块明胶海绵+折叠棉条压迫创面，保持视野清晰，逐个热灼病理血管，通常能够获得满意的止血效果。必要时，术中可备双吸引器系统。

术中Monro孔、丘纹静脉等解剖结构可作为定位标志。对深部引流静脉的保护，要格外重视，避免术后弥漫性深部脑组织水肿的发生。粗大引流静脉的渗血，多可用明胶海绵压迫止血。肿瘤质地较软时，吸引器通常可以吸除肿瘤，这时一定要刻意减慢肿瘤切除速度，过快地肿瘤减容，亦会导致远隔部位血肿。有时肿瘤质地很韧，且可能有显著的钙化，热灼碎吸法可能难以奏效或速度极慢，这时可以尝试超吸、高频电磁刀、激光刀等工具。对于弥漫浸润式的高级别丘脑胶质瘤，在肿瘤底面操作时，要格外警惕中脑的损伤，操作尽量避免过深、过低，该平面的过多操作可能会导致术后永久性昏迷等灾难性后果。  

传统的明胶海绵压迫及双极电凝热灼止血，在丘脑胶质瘤术中通常能够获得满意的效果。对于深部创面的止血，为了保护正常丘脑组织的功能，上述两种常用的止血方法有时止血较为困难，新型止血材料如流体明胶等可作为一种尝试办法。将止血纤维覆盖出血创面，外面再加一层明胶海绵、一层止血纤维，三明治压迫法止血，对于深部、小的穿支血管止血，有时会有很大帮助。静脉输注凝血酶、略降低血压，对止血均有一定的帮助。

丘脑胶质瘤，瘤腔通常会放置引流管，以减少瘤床血性渗出所导致的刺激反应。避免引流过度，避免颅压过低，警惕远隔部位血肿的发生。当引流管需佩戴时间较长时，需加强引流管的换药管理，降低颅内逆行感染的可能。有意识障碍的患者，术后必要时尽早行气管切开，加强肺部管理，积极预防坠积性肺炎、深静脉血栓的发生。如需抗凝治疗静脉血栓，一般建议瘤床无活动性出血、术后24小时之后，再行肝素抗凝；有时需行静脉滤网置入以防血栓脱落。

闫长祥  

主任医师、教授、博士生导师

首都医科大学第十一临床医学院副院长

首都医科大学神经外科学院副院长

从事神经外科工作30余年，积累了丰富的临床经验。开展了多技术辅助下鞍区及颅底肿瘤切除术的解剖研究和临床应用。

目前完成各类颅内肿瘤手术万余例。脑动脉瘤、脊髓疾病及各类颅脑外伤等手术1000余例。  

在垂体腺瘤的诊治方面积累了丰富经验，经鼻-蝶、经颅手术治疗垂体腺瘤3000余例，对不同临床类型的垂体腺瘤采用个体化治疗方案，获得比单纯手术更满意的效果；对垂体腺瘤导致的难治性不孕不育进行了深入研究，获得较满意的效果。  

完成各种类型的胶质瘤手术3000余例，对胶质瘤的综合治疗有深入研究。  

完成听神经瘤手术1000余例、脑干和丘脑肿瘤手术1000余例，多次受邀到全国二十多个省、市、自治区的百余家省级和地市级医院实施各类复杂颅脑手术或学术交流。  

专业特长  

擅长各种颅内肿瘤(垂体腺瘤、胶质瘤、脑膜瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤等)和动脉瘤等疾病的诊疗；尤其在鞍区、颅底、脑干、丘脑、三脑室后部等复杂区域肿瘤的手术治疗方面有独到之处。

转自：神外世界微信公众号