章放香教授：从重度心衰剖宫产麻醉处理看最新心衰防治指南

从重度心衰剖宫产麻醉处理

看最新心衰防治指南

贵州省人民医院 章放香教授

2021年，《柳叶刀》杂志在线发表《中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》，报道了我国中国妇幼健康70年来取得巨大成就：从生存到繁荣，孕产妇死亡率由1500例/10万（1949年）降至16.9例/10万（2022年）；从民生到国策，降低孕产妇死亡率<18.3例/10万，竭尽全力保障孕产妇安全。

一.心衰流行病学

据《欧洲心脏病杂志》报道，心衰在发达国家大约占成年人口的1%-2%，高达2250万人，在70岁的老年人中上升到≥10%。射血分数保留心衰患者的比例从22%到73%不等。

中国心血管疾病患病人数3.2亿，其中心衰患者890万，370万死于心血管疾病，占总死亡原因42%，主要死亡原因为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。China-HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。妊娠合并心脏病的产妇死亡率可高达5%，是产科排列第二位的死亡原因。

二.病例讨论

（一）病例资料

女性，41岁，肥胖90 Kg，合并妊娠期高血压、血糖升高。体格检查发现咳嗽、咳痰、胸闷；双下肢水肿；实验室检查示Glu 10.1mmol/L、蛋白尿（+）、BNP 307 pg/ml、血肌酐2.4mg/dL；心脏彩超提示左房左室增大；二、三尖瓣中度返流；EF 61%。

该患者诊断为妊娠期高血压病；重度子痫前期；糖尿病合并妊娠；高龄经产妇；G3P2孕38+6周LOA。

（二）治疗经过

因该患者有夜间憋醒症状、妊娠期高血压，BP 150/90mmHg、BNP 307 pg/ml，在外院给予解痉（硫酸镁）和降压（硝苯地平）治疗。

患者步行入我院，神清合作，HR 110次/分、BP 157/122mmHg、BNP 121.7 pg/ml，控制血压后，拟终止妊娠治疗。手术室内患者不能平卧，出现端坐呼吸和烦躁不安，BP 220/120mmHg、HR 160次/分、SpO2 85%，拟行剖宫产术抢救母子生命。

（三）该患者为什么会突发心力衰竭？

1. 妊娠期：血容量增加；心排出量增加。由下图可见，妊娠30周孕妇心率增加16%，每搏输出量增加27%，心排量增加48%。

2. 重度妊高症：全身小动脉痉挛；水钠潴留；

3. 围产期心肌病：心房、心室扩大；心功能下降；

4. 精神因素：紧张、焦虑。

（四）急性左心衰紧急处理措施

1. 扩血管、降压

• 硝普钠50mg 0.1-0.3mg/kg/h 泵注

• 硝酸甘油10mg 0.01-0.1mg/kg/h 泵注

2. 利尿+限制输液

• 呋塞米40mg iv

• 呋塞米200mg 0.8-1mg/kg/h 泵注

• 多巴胺40mg 0.1-0.3mg/kg/h泵注

3. 补钾：氯化钾1g 10-30mg/kg/h 泵注

4. 心内科会诊：艾司洛尔0.5g 1-3mg/kg/h泵注

（五）病人转归

病人于ICU治疗2天后拔管送回普通病房，于普通病房治疗7天后出院，出院时情况：患者无明显不适，体查无特殊，生命体征：心率80-90次/分、血压120-130/70-80mmHg、SpO2 98%。

（六）病例总结

既往治疗心衰的理念是“强心、利尿、扩血管”，现理念更新为“减少充血、维持血压、改善心功能”。本例病例我们以血流动力学稳定为目标导向治疗心衰，通过多学科会诊及精细化麻醉管理，最终使患者转危为安。

2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南强调了风险分类的重要，建议对所有患有心脏疾病的育龄女性和受孕前的女性进行风险评估，使用mWHO分级法进行风险评估，并对妊娠合并高血压病人管理相应阐述。

“改良WHO分级” Class Ⅳ级

• 肺动脉高压（PAH）；

• 严重心功能低下(NYHA Ⅲ-Ⅳ或LVEF<30%)；

• 既往围生期心肌病，并留存左室功能下降；

• 严重左心梗阻性疾病（重度主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄）；

• 马凡综合征（升主动脉直径>40mm）。

围术期心衰诱发因素包括以下五个方面：

• 感染：病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。

• 心律失常：尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、房颤等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。

• 妊娠分娩：妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加之分娩时的用力，均加重心脏负荷。

• 输液：液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。

• 严重贫血或大出血：心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷增加。

该病人需要思考的问题：

1.早期心衰的诊断：症状体征？实验室检查？

本例患者出现了特征性体征改变，以及BNP的升高及EF%值的下降。

2.心衰的处理：强心利尿？扩张血管？如何选择降压或升压药物、以及正性肌力药物？

三.心力衰竭的共识与指南

（一）心衰的定义——心脏结构和功能的新认识

心衰的定义（ACC & AHA）：心脏结构和功能障碍，最终损失心脏的充盈和射血功能，引起心排出量降低，导致组织灌注不足，无法满足全身代谢的需求的临床综合征。典型的心衰症状是呼吸困难、踝部水肿、乏力；典型的心衰体征包括颈静脉压升高、心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部湿啰音、胸腔积液、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。

• 心脏结构或功能异常客观证据：

液体潴留的体征——如肺淤血、踝部水肿； 心脏结构或功能异——心脏扩大、超声心动图异常。

• 血清学的证据——血浆利钠肽浓度升高（BNP>400pg/mL）和/或NT- proBNP>2000pg/mL，可确诊为心衰。

• 不能单纯依赖左室射血分数（LVEF）。

• 影像学检查—TEE评价心功能

• 影像学检查--肺超声征象

（二）进展之一——心衰分类与诊断

2021 ESC心衰指南，根据LVEF（左心射血分数）将心衰分为三大类，并从诊断、治疗等方面做了相应的更新。

（三）进展之二——围术期心衰机制及进展

1. 心力衰竭的机制包括以下三大方面：

• 结构异常：心脏瓣膜狭窄或关闭不全导致前向血流受阻；

• 动力性因素：心肌收缩或舒张功能异常；冠心病；肥厚性、扩展性、限制性心肌病；能源问题等；

• 外部因素：心包填塞、缩窄性心包炎限制心脏正常收缩和舒张，使得前向血流受影响。

2. 2022年《欧洲心脏病杂志》发布的70年心力衰竭发生机制及治疗的发展历程

3. 从心衰的主要发病机制看心衰的治疗

• 心衰主要发病机制之一为心肌病理性重构；

• 导致心衰进展的两个关键过程：一是心肌死亡；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应；

• 心衰防治基础：切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。

（四）进展之三——以治疗为导向的急性心力衰竭发展历程

根据体格检查，检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温”）。根据“干湿”及“冷温”，将心力衰竭分为以下四型：

• 温湿型（灌注良好和充血）——最常见；

• 温干型（已代偿，灌注良好无充血）；

• 冷湿型（低灌注和充血）；

• 冷干型（低灌注无充血）。

（五）进展之四---围术期心衰治疗的理念更新

• 强调大局观：放眼全局，关注其血压和心率的同时还应关注其脏器灌注；

• 对于心脏自身：治疗原则更新为“减少充血、维持正常血压、改善心功能”；

• 对于其他脏器，强调维持正常血压，减少充血，维持其功能正常；

• 推荐用药：以正性肌力药多巴胺结合α1受体激动剂如甲氧明或去甲肾上腺素维持正常血压。

四. 急性心力衰竭的治疗

由2016年根据干、湿、冷、暖床旁分型进行治疗，转变为根据临床表现分型（即急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心室功能衰竭、心源性休克）进行治疗。

（一）急性肺水肿的治疗

2021年ESC指南推荐，急性肺水肿的治疗手段包括氧疗、利尿剂、血管扩张剂。在少数晚期心衰病例中，急性肺水肿可能与低心排量相关，在这种情况下，正性肌力药物、血管活性药物和/或MCS（机械循环支持）可恢复器官灌注。

（二）心衰病人血管扩张剂使用

收缩压>90mmHg的患者可使用血管扩张剂，一般而言，扩血管药如硝酸甘油、硝普钠或人脑利钠肽（奈西利肽），尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者。对于低血压和低灌注患者，静脉给予多巴酚丁胺或米力农受到限制。避免治疗的毒性作用，如低血压，心律失常和肾功能不全等。

（三）急性心力衰竭正性肌力药的药物正确使用

• 多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂；

• 低血压SBP<90mmHg和/或有低血压体征/症状的患者；

• 短期应用；

• 左西孟旦或PDE Ⅲ抑制剂，以逆转β受体阻滞剂的作用；

• 房颤心率增快者可采用西地兰。

左西孟旦能够增加心肌细胞对钙离子的敏感性，能够打开血管平滑肌细胞心肌细胞KATP通道，扩张血管减轻缺血，增加心肌细胞对钙的敏感性，增强心肌收缩。

当病人SBP＜70mmHg时，可根据情况选用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等；70mmHg＜SBP＜90mmHg时，可给予多巴胺、多巴酚丁胺；SBP＞90mmHg时，可选择扩血管药物。

（四）急性心力衰竭升压药的使用

一项多巴胺与去甲肾上腺素的比较的多中心随机试验，观察休克患者接受多巴胺或去甲肾上腺素，以恢复和维持血压。该研究共纳入1679名患者，其中多巴胺治疗组858名，去甲肾上腺素治疗组821名。结果发现，去甲肾上腺素治疗组心源性休克患者28d病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组。

（五）急性心力衰竭的药物治疗

下图较形象的描绘出心衰的治疗思路，采用利尿剂、ACEI等卸下部分货物，降低前负荷；给予β受体阻滞剂，减慢速度，降低心率，减轻后负荷；给予洋地黄类药物，加强动力，提高心动；最后给予心脏再同步治疗，装上滑轮，利用外来动力。

专 家 简 介  

章放香  教授

贵州省政协委员 贵州大学医学院附属贵州省人民医院麻醉科主任 中华医学会麻醉学分会全国委员 中国心胸血管麻醉学会副会长 中华医学会麻醉学分会骨科学组副组长 中国医师协会麻醉医师分会全国委员 中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会副主任委员 中华医学会贵州省麻醉学分会副主任委员