阴道网状体疼痛与并发症的管理

网状疼痛/并发症的管理概述

与本书的其他章节不同，用于去除网状体的外科手术不会以“如何做”的形式给出，因为并非所有泌尿妇科单位都会选择关注网状物问题。网状物去除只能在高容量中心进行，这些中心有专门的泌尿妇科医生，他们经过全面培训，并准备花费大量时间为遭受网状疼痛的经常非常痛苦的妇女提供咨询。这些女性经常告诉我们，她们对原来的外科医生感到“失望”，因为缺乏对网状侵蚀和网状疼痛风险的完全知情同意，特别是在拥有四角网状脱垂套件的女性中，是很常见的。 那些去寻求阴道脱垂/肿块帮助的妇女的痛苦，但现在不能正确坐下，不能在没有疼痛的情况下排便，不能有，这是巨大的。这些妇女需要讲述她们的故事，并以同情的方式被听到。然后他们需要参与详细的评估，并了解他们将有一个“逐步”的管理计划。需要注意的是，阴道脱垂网状物套件和尿道中段吊带的网状并发症发生率差异很大，这些将单独讨论。

网状疼痛/并发症的病史

如第1章所述，患者可能会来找你，因为他们要么有阴道疼痛/分泌物/性功能障碍/其他损伤，要么他们已经看到关于网状并发症的负面新闻，并表现出网状“焦虑”，并害怕他们将来会得到危险的网状问题。要全面评估患者，您需要询问：

他们有什么样的疼痛，劳累/排便/坐下会更糟吗？

当他们在阴道里洗衣服时，他们能感觉到网状挤压吗？

他们是否有痛（它是在入口处还是很深，它位于哪一侧）？

伴侣能感觉到网状物（“肝炎”）吗？

他们有阴道分泌物（恶臭，血迹斑斑或其他颜色）吗？

排尿不完全或尿流不畅有任何困难吗？

是否有任何复发性细菌性膀胱炎病史（可能表明膀胱或尿道中有网状物）？

完全排便困难，需要将手指推入阴道排便。

排便疼痛或直肠出血（可指示直肠是否有网状物）。

检查全科医生的旧尿结果，确保没有血尿。

患者是否接受过任何治疗，例如阴道雌激素或阿米替林乳膏？

获取与网格插入相关的操作报告（由于网格套件不同，因此非常重要）。

如果网状试剂盒具有不同的“手臂”，或者在手术时有任何内脏/结构穿孔，这会影响您的临床评估）？

网状并发症/疼痛的体格检查

网状并发症的检查需要系统化。方法是从腹部开始，然后最后转到检查中最痛苦的方面（按下面列出的顺序）：

腹部

检查和检查腹部以寻找以前的腹部手术和任何耻骨弓上疼痛，皮肤拴留，这可以与网状物有关。

外阴

评估阴道组织质量并寻找未经治疗的绝经后萎缩。

寻找可引起不相关的外阴阴道症状的苔藓硬化症。

阴道

在窥器检查中仔细检查所有阴道壁，寻找网状物暴露（裸网）和挤压物（突出的碎片），然后测量它们的尺寸。

写下它们位于哪个壁上（前部，后部，后穹窿或穹窿），并记录他们位于阴道的多远，以厘米为单位。

仔细触诊所有阴道壁，感受任何太小而无法看到但可能仍然触痛的挤压。

触诊阴道壁深处是否有任何网状压痛或增厚。

描述它们在哪条墙上以及它们在阴道中的位置。

可见网格的大小应量化为>或<1厘米（图 13.1 ）。

如果有任何脓性分泌物，请从每个区域取微生物拭子。

肛提肌

触诊时观察肛提肌痉挛（因为患者可能有继发性肌肉疼痛）。此外，观察是否有任何网状臂被拴在肛提肌上。

图1. 阴道高处的典型网状暴露，直径约 2.5 cm  

调查

应送有仔细阴唇厕所的 MSU 以排除 UTI。如果有复发性UTI，请获得旧的尿液结果，寻找可能提示异物的非典型微生物。 CT 扫描和 MRI 的价值有限，除非复发性 UTI 提示膀胱结石。 网格的3D经会阴超声通常有助于确定网格的大小和位置，但并不总是可用（图   13.2   ）。通常，手术团队在评估是否需要去除网状物时进行。 图 13.

2条尿道中段聚丙烯胶带矢状面和水平面的三维超声  

向患者解释发现

在评估结束时，您需要总结您的发现并非常仔细地记录它们。IUGA/ICS网格复杂功能联合分类代码（   https://www.ics.org/complication   ）使用正确的术语为网格复杂性类型分类提供了一个非常好的框架。在此之后，您将需要以非常透明的方式向患者解释，图表通常很有用。这是重建患者信任的一部分。然后概述网状侵蚀或疼痛的初始保守管理计划。简要提及，如果基本治疗不足以解决他们的问题，将讨论部分或完全切除网的必要性。但此时需要转诊至区域网状治疗中心。

了解网状物问题：阴道网状物用于脱垂与尿道中段吊带

阴道网眼用于脱垂：阴道网治疗脱垂的主要问题是使用四角网状物套件[ 1 ]。如第10章所述，用于脱垂的阴道网具有10-15%的网状侵蚀风险。原因是阴道不是无菌环境和一块大矩形的网状物，通过大的阴道切口插入皮肤下，进入这种非无菌环境。在过去的60年中，腹部骶骶结肠固定网已被放置在腹腔中，具有非常低的侵蚀和感染风险（约2%）（见第10 章，图10.9 ），此处不再讨论。 

从图13.3可以看出，有一个大而笨重的矩形网格片，约5×10厘米，有四个独立的臂，每个臂1.5×8厘米。阴道网状物的主要问题之一是，随着时间的推移，阴道网状物会收缩，导致纤维带结成厚厚的团块[   2   ]，导致疼痛、痛、长时间坐下、排便疼痛和慢性疼痛，占患者多达20%[   3   ]。 图 13.

用于膀胱膨出的典型四角近地点网套件   临床医生应该了解过去二十年使用的主要网格类型，因为了解网格臂的类型和位置有助于您概念化患者的症状。“网状物套件”由第一代脱垂网状物组成，其筛网负荷高，手臂穿过闭孔器孔或臀部（图13.3）。第二代网格减少了网格负载，但仍然具有网格臂，通常具有尖锐的永久性倒钩，这些倒钩锚定在骶棘韧带或闭塞膜上。

前壁：

第一代：近地点（AMS），普罗利夫（妇科），阿武尔塔加（康乐保）。

第二代：前抬高（AMS）见第 10 章（AMS射击），比邻星（妇科）。

后壁：

第一代：远地点。

第二代：后抬高（AMS）。

顶端：

第一代：巅峰网格（波士顿科学公司）。

第二代：坚持（波士顿科学）。

尿道中部吊带 ：相比之下，聚丙烯网状尿道下胶带与网状套件相比，侵蚀（2%）和疼痛（1-6%）的风险要低得多。这是因为存在的网孔较少（条带约10厘米×1厘米）。

TVT或波士顿优势主要放置在耻骨后空间，该空间是无菌的，尿道下只有3-4厘米的部分在阴道环境中[4]。然而，仍然存在尿道周围和耻骨弓上疼痛的风险。如果网状吊带是经闭孔胶带（Monarc、TVT-O 或迷你吊带 （AMS）（见第 9 章中的图 9.7），则尿道周围和腹股沟疼痛的风险比耻骨后胶带高四倍。网状物可以靠近闭孔神经，网状物收缩和拉扯内收肌可导致高达6%的女性慢性腹股沟疼痛[5]。文献中还出现了许多关于经闭孔带的其他严重问题的病例报告，例如坏死性筋膜炎[6]、闭塞孔内侧大量血肿[7]、短内收肌炎[8]、神经病变[9]和阴道皮瘘[10]。有关完整讨论，请参见第9章（压力性尿失禁的手术）。网格问题的管理

网状体并发症的管理取决于网状物问题的类型，可大致分为四类：疼痛、侵蚀、性功能障碍和穿孔。一名患者可能出现多种主诉，需要同时进行治疗。这适用于网状套件和尿道中段吊带。国际指南提供了一种管理算法，建议有兴趣的人阅读[ 11，12 ]。在这里，我们将通过管理的关键点：

1. 1. 侵蚀  

2. 如果网状糜烂很小，并且不疼痛，最大直径<1厘米，那么6-12周的阴道雌三醇乳霜可能使阴道组织在糜烂上闭合。

3. 不建议对小网状挤出进行“办公室修剪”，因为75%的此类病例最终需要完全手术修剪[ 13 ]。

4. 如果触诊网状区域有轻度压痛，则每日添加2%-4%的阿米替林乳膏，持续6-12周，因为它通常非常有帮助。

5. 如果网状糜烂大于1厘米，或在日常生活中疼痛，则患者可能需要通过阴道上皮的过度注射来去除糜烂。

6. 如果有轻度炎症或黏液脓性分泌物，也应尝试 2 周的广谱抗生素治疗。

7. 2. 疼痛  

8. 如果患者的疼痛与糜烂一起发生并且位于糜烂部位，则通过雌激素乳膏或切除和过熟来管理糜烂可以解决他们的疼痛。

9. 如果疼痛发生在腹股沟，并且与网状臂的系索有关，则手臂的分裂可能有助于疼痛，但如果疼痛与触诊网状物本身没有糜烂或明显的拴系直接相关，则需要讨论更广泛的网状物移除。

10. 这可以是下面讨论的部分或全部网格去除。

11. 不属于网格中心的妇科医生和泌尿科医生不应“涉足”网格去除，因为先前的网格去除会扭曲残留的网格，使后续手术更具挑战性。

12. 如果疼痛更弥漫，或与提肌高渗有关，则安排亚专科物理治疗[ 14 ]进行触发点治疗。建议在提供手术干预之前，对慢性疼痛小组进行复查，以考虑普瑞巴林或加巴喷丁。警惕结缔组织疾病患者，如干燥综合征，纤维肌痛，他们可能患有未确诊的疼痛综合征。

13. 作为同意过程的一部分，需要告知患者，去除慢性疼痛的网状物与30-50%的持续性术后疼痛风险相关。

14. 管理患者的期望非常重要。

15. 3. 性功能障碍  

16. 如果问题只是胃轻，请进行非常仔细的阴道检查，您会在某处发现网状物暴露/侵蚀/挤压，并按照网状侵蚀进行处理。

17. 如果是痛，您需要评估这是由于网状侵蚀，阴道疤痕带（可能由束起的网状物引起）还是提肌痉挛引起的。前两种需要手术切除，后者需要广泛的物理治疗。

18. 4. 穿孔进入内脏器官  

19. 应根据 UTI、膀胱疼痛、直肠出血史提示诊断，根据症状，这将导致 EUA、膀胱镜检查或结肠镜检查。

20. 任何网状物穿孔到周围器官，如膀胱、直肠、输尿管，都需要手术切除网状物（见图 13.4 ）。应告知患者复发性脱垂、尿失禁以及重要瘘管形成的风险。可能需要与结直肠或泌尿科医生进行 MDT 方法。

图13.

膀胱（a）和尿道（b）中的网状侵蚀)  

围绕部分网格去除与完全网格去除的争议

初步证据表明，对于任何局灶性压痛或包含明显紧带的网状区域，部分去除网状物是最佳的一线治疗。通常，只有在仔细进行部分去除不能缓解疼痛的情况下，才应进行完全网状物去除。

1. 1. 在经阴道脱垂网的情况下，人们通常需要切除四个网状臂的紧密“带状”或精致柔软的部分。如果任何啮合的网臂都触痛，可以将其全部插入，以松开整个隔间。网格矩形的任何“束起”或明显缩小的结节状，嫩部分都被切除。关于部分脱垂后复发风险的数据很少（但显然，与完全切除脱垂网相比，风险较低）。  

2. 2. 在耻骨后尿道中段吊带的情况下，很少看到完全切除疼痛。通常，首先切除尿道下部分以查看尿道周围疼痛是否消退。如果有耻骨弓上疼痛，也可以切除耻骨后部分。通过腹腔镜检查可以很容易地进入耻骨后空间，因此可以结合阴道入路进行网状物的完全去除。  

3. 3. 在经闭孔器尿道中带吊带的情况下，切除疼痛更常见。部分切除尿道下部分可以解决系留问题时疼痛。但是，由于手臂缩回，这可能会使以后移除经眼吊带的远端部分变得更加困难。然而，完全去除胶带需要广泛的双侧腹股沟夹层，如图 13.5 所示。  

复发性压力性尿失禁的风险

在部分切除TVT或TVTO时，复发性压力性尿失禁的风险约为17-22%，具体取决于您是否切除尿道下支撑的所有中段。我们通常在部分切除时进行简单的膀胱颈扶壁/凯利折叠术，这可以提供足够的尿道支撑，以避免严重的尿失禁。 完全切除后，复发的风险为56%[   15   ]。在这种情况下，我们发现最好的结果是让患者至少愈合12周。然后，如果尿道下组织具有良好的通路，则自体耻骨阴道吊带是最有效的手术。如果接触不便，“绳子上的吊带”（见第   9   章）仍然很有可能出现尿失禁。

结论

网状体相关并发症多种多样，从易于管理的小糜烂到严重的慢性疼痛。仔细评估以及交感神经和支持性治疗至关重要。所有妇科医生都应该能够提供初步建议和治疗，如阴道雌激素或阿米替林乳膏，或提肌痉挛的亚专科物理治疗。