肺腺癌、鳞癌、小细胞肺癌的影像学特征和差异？

众所周知，恶性肿瘤是威胁我们生命健康的重大疾病。而肺癌，在所有恶性肿瘤中，死亡率位居首位。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球癌症统计报告数据显示，我国肺癌发病率和死亡率处于全球高位。

肺癌发病人数占全球肺癌发病人数的37.0%，肺癌死亡人数占全球肺癌死亡人数的39.8%。

发现肺部病变，一般是采用胸部X线检查或CT等传统影像学的方法，通过影像学，我们可以根据肺癌的发生部位，或者专业点说，解剖学部位，来进行分类。

可以分为：中央型、周围型以及特定部位的肺癌。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管， 常引起继发的阻塞性改变，以鳞状上皮细胞癌和小细胞癌较多见。

发生在段支气管以下的肺癌为周围型肺癌，多见于腺癌。

特定部位的肺癌如肺上沟瘤。根据世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准，可以分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌和其它类型的肺癌。

腺癌、鳞癌是肺癌主要的组织类型，约占全部原发性肺癌的80%左右。鳞癌约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周围型。

一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生。腺癌占肺癌的40%~55%，是最为常见的肺癌，临床上以周围型多见。

腺鳞癌占所有肺癌的0.6%~2.3%，含有腺癌和鳞癌2种成分，各占10%以上。小细胞肺癌是神经内分泌肿瘤的一种，约占15%。

此外，还有大细胞癌、肉瘤样癌、其它上皮性肿瘤等其它类型的肺癌。这些不同的组织学类型之间，临床表现各有差异。

腺癌、鳞癌、小细胞肺癌作为原发性肺癌的最主要的三种亚型，在影像学上又有啥特征和差异呢？让我们来一一了解。

肺癌-腺癌的影像表现

肺癌-腺癌（Lung cancer- Adenocarcinoma）

恶性上皮肿瘤并腺体分化或粘蛋白生成

2021最新肺肿瘤分类中，原位癌不再属于腺癌范畴，而是归为“腺体前驱病变”

非典型腺瘤样增生 Atypical adenomatous hyperplasia (AAH)

原位腺癌 Adenocarcinoma in situ (AIS)

微浸润性腺癌 Minimally invasive adenocarcinoma (MIA)

AAH：磨玻璃结节，<5mm (但可大至12mm)

AIS：磨玻璃/部分实性/实性结节，密度略高于AAH，大小≤3cm (典型的<2cm)

MIA：部分实性结节，其中实性部分<5mm  

(左) 侵袭性右肺上叶腺癌，胸片显示右肺上叶一个界限不清的周围性肺结节。

CT上结节密度不均，可见毛刺征、胸膜凹陷征和空气支气管征。

(右) 右图显示了侵袭性腺癌的典型形态学特征，常表现为周围性肺病变，伴有边缘毛刺和胸膜凹陷征。

(左) 一例呼吸困难患者，轴位CT显示偶然发现的纯磨玻璃结节，组织学证实为非典型腺瘤样增生（AAH）。

虽然结节清晰可见，但可明确存在潜在的血管结构。(右) 晚期腺癌患者，CT显示左肺下叶空洞性肿块，边缘有分叶，伴左肺癌性淋巴管炎所致的小叶间隔增厚。

(左) 轴位CT显示腺癌表现为纯磨玻璃结节 (非实性)。对于CT随访3~6个月时大于10mm的非实性结节，应考虑切除活检。

(右) 侵袭性右肺上叶腺癌，表现为不均质肺肿块，呈 “泡状” 外观，这与其内气道扭曲相关。  

(左) 浸润性腺癌，左肺上叶大肿块，有分叶，周围多发小叶中心型气肿。

(右) PA胸片和轴位CECT图像显示左肺上叶浸润性腺癌，表现为一个大的中央型肿块，导致左上叶肺不张，并表现出Luftsichel征（空气镰刀征或主动脉弓旁透亮征），即通气的左肺下叶插入了肺不张的左肺上叶和主动脉之间。  

鳞癌的影像表现

鳞状细胞癌（ Squamous Cell Carcinoma）

(左) 鳞状细胞癌SCC。PA胸片显示左肺上叶肺不张，表现为左心缘模糊和Luftsichel征（箭头）。

(右) 同一患者，侧位胸片证实左肺上叶肺不张，勾勒出边缘的左肺斜裂。

鳞状细胞癌是典型的中心性病变，可表现为阻塞性肺不张。

(左) PA胸片显示左肺下叶肺不张，表现为左心后密度增高，左半膈和主动脉左旁界面模糊。

(右) 同一患者，肺窗和软组织窗冠状CT证实左肺下叶肺不张继发于肺门区低密度肿块阻塞支气管伴腔内肿瘤。SCC可表现为阻塞性肺不张或实变。

(左) 62岁吸烟者，咯血，胸片显示左肺门区肿块。胸部CT适用于40岁以上有咯血的吸烟者。

(右) 软组织窗和肺窗CT显示左肺门肿块，左肺上叶尖后叶支气管几乎闭塞，邻近可见一分叶状空洞性肺结节，在平片上看不到。支气管镜活检诊断为鳞状细胞癌。

(左) 一例鳞癌患者，PA胸片和冠状CT显示右肺下叶分叶状结节伴弥漫性钙化。

大约13%的肺癌可见钙化。(右) 冠状CT和冠状位PET/CT成像显示一例鳞状细胞癌患者表现为左肺上叶巨大的空洞性肿块，不规则厚壁，FDG摄取强烈，最大SUV为16.8，中心坏死区无摄取。  

(左) 老年女性，右肩疼痛。PA胸片和冠状CT显示右胸顶一个周围性肺肿块，直接侵犯胸壁，相邻肋骨破坏。提示Pancoast瘤（肺上沟癌）。

(右) 一例Pancoast瘤患者的冠状T2WI MR显示肿瘤直接侵犯左侧顶胸壁。鳞状细胞癌是常见的肺癌类型，可表现为Pancoast瘤，MR有助于评估肿瘤浸润程度。  

小细胞肺癌的影像表现

小细胞肺癌（ Small cell lung cancer (SCLC)）

是一种高度恶性的神经内分泌肺癌，被认为起源于Kulchitsky细胞。

(左) 小细胞肺癌。PA胸片显示典型的影像表现，包括巨大的纵隔和右肺门淋巴结肿大。

(右) 同一患者，轴位CT显示巨大的纵隔和右肺门淋巴结肿大，导致上腔静脉完全阻塞（箭头）。

淋巴结转移是小细胞肺癌的典型表现，是引起上腔静脉综合征的常见原因。

(左)  小细胞肺癌。PA胸片显示右肺门周围分叶状肿块，伴有纵隔淋巴结转移引起的气管右旁凸起。小细胞肺癌通常表现为纵隔淋巴结肿大。

(右) 同一患者，冠状CECT MIP图像证实右侧中央型肿块伴右肺门、纵隔淋巴结肿大。这些是小细胞肺癌的典型影像表现。  

(左) 小细胞肺癌。胸片显示左肺门肿块，导致左肺下叶支气管和左肺下叶肺不张。

(右) 同一患者，轴位CT和PET/CT图像显示左肺门区一个巨大的中央型软组织肿块，包裹并阻塞左肺下叶支气管，导致左肺下叶肺不张。肿块表现出强烈摄取 (最大SUV = 11)。  

(左) 小细胞肺癌患者，呼吸困难。PA胸片显示一个巨大的右肺门区肿块，分叶状，边界不清。

(右) 同一患者，冠状CT显示右肺门肿块，右肺上叶支气管闭塞（黑箭），气管隆突下淋巴结肿大（白弯箭）。小细胞肺癌典型表现为中央型肿块，其代表原发肿瘤和/或转移性淋巴结肿大。  

(左) 小细胞肺癌。轴位CT显示左肺上叶不规则实性结节，边缘有分叶，周围小叶中心型肺气肿。孤立性肺结节是小细胞肺癌的一种罕见表现。如果没有转移，可以考虑手术切除。

(右) 1例小细胞肺癌患者的矢状CT显示多个椎体发生硬化性骨转移。

(左) 轴位CT和融合PET/CT图像显示左肺上叶结节，可见分叶和毛刺征，FDG高代谢。PET/CT对肺实性结节的评估和分期是有价值的。

(右) 一例腺癌患者，CT显示一个以磨玻璃密度为主的结节，其内见空气支气管征。6年后，结节为实性成分，说明需要对这种病变进行密切随诊。

来源 | 饭团和圈圈、熊猫放射、梅斯呼吸新前沿

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