DIP医院精益运营分析评价指标体系研究

DIP医院精益运营分析评价指标体系研究

秦永方 誉方医管创始人兼顾问

提示：DIP成为管用高效的医保支付方式，正在全国许多地区推行，将对医院带来较大冲击，构建DIP分析评价指标体系，赋能医院精益管理运营，推动医院高质量发展。

DIP医保支付方式改革直接影响到医院医保补偿率，是医院精细化管理的一项重要工作，围绕DIP管理流程选择分析指标指标，为医院开展DIP精益管理提供决策支持。

1、病案首页与医保结算清单分析指标

DIP的支付依据来源于医保结算清单，由院内编码系统、费用信息系统各信息系统生成上传，就数据要求而言，DIP支付基于病案首页数据，医保结算统一使用医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版），住院病案首页质量直接与DIP支付情况挂钩，病案首页的完整、准确、规范对于医保支付十分重要。主要分析指标包括：

(1)住院病案首页填报完整率

病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数/检查出院病案总数 ×100%

病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和 /n 份病案首页全部必填项目总数 ×100%

(2) 主要诊断选择正确率

主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数/检查出院病案总数 ×100%

(3) 主要诊断编码正确率

主要诊断编码正确率= 主要诊断编码正确的病案数/检查出院病案总数 ×100%

(4) 主要手术及操作选择正确率

主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数/检查有手术及操作的出院病案总数 ×100%

(5) 手术及操作编码正确率

手术及操作编码正确率= 手术及操作编码正确的病案数/检查有手术及操作记录的出院病案总数 ×100%

（6） 病案质量指数

病案质量指数主要包括合规性指数、编码套高指数和编码套低指数等。合规性指数是针对诊断手术与基础信息不符、冲突等情况设置；编码套高指数可按照套高病组病例数占总病例数的比例设置；编码套低指数则可以套低病组病例数占总病例数的比例设置。

病案质量指数=合规性指数×0.2+编码套高指数×0.3+编码套低指数×0.5

合规性指数＝1-max［（医疗机构合规性问题占比-合规性问题占比下四分位数）／（医疗机构合规性问题占比最大值-合规性问题占比下四分位数），01

编码套高指数＝1-max［（医疗机构编码套高问题占比-编码套高问题占比下四分位数）／（医疗机构编码套高问题占比最大值-编码套高问题占比下四分位数），0］

编码套低指数＝1-max［（医疗机构编码套低问题占比一编码套低问题占比下四分位数）／（医疗机构编码套低问题占比最大值-编码套低问题占比下四分位数），0］

2、DIP病种范围覆盖率分析指标

医院DIP病种范围覆盖率，是评价医院住院医疗服务广度的重要指标，覆盖率越高表明医院收治住院患者诊疗服务能力较高，反之则然。DIP覆盖率分析，不但要分析区域覆盖率，而且要分析国家医保局DIP分组分析，找出与地区及国家DIP的差异，还可以细化ICD-10-9覆盖率分析，与等级评审关联。

（1）区域DIP范围覆盖率

区域DIP覆盖率= 开展DIP病组数/ 区域DIP总病组数 ×100%

医院可以细化指标分析到院级、科室、医疗组、主诊医师，从中发现与区域相比，未覆盖的DIP病组，为评价医疗服务能力和拓展服务广度提供决策参考依据。

（2）国标DIP覆盖率

国标DIP覆盖率= 开展DIP病组数/ 国标DIP总病组数 ×100%

医院可以细化指标分析到院级、科室、医疗组、主诊医师，从中发现与国标相比，未覆盖的DIP病组，为评价医疗服务能力和向国内看齐提供决策参考依据。

（3）ICD-10覆盖率

  ICD-10覆盖率= DIP-10病种数/ ICD-10医保V2.0版总病种数 ×100%

医院可以细化指标分析到院级、科室、医疗组、主诊医师，从中发现与国标相比，未覆盖的ICD-10病种，为评价医疗服务能力和拓展病种提供决策参考依据。

（4）ICD-9-CM-3覆盖率

  ICD-9-CM-3覆盖率= ICD-9-CM-3病种数/ ICD-9-CM-3医保V2.0版总病种数 ×100%

医院可以细化指标分析到院级、科室、医疗组、主诊医师，从中发现与国标相比，未覆盖的 ICD-9-CM-3病种，为评价医疗服务能力和拓展病种提供决策参考依据。

3、DIP分值分析指标

DIP病种分值（Related Weight，RW）是基于区域内每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度的相对体现，是区域DIP次均费用的标化。RW值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。医保部门发布DIP标准分值，由于有低分值和高分值重新计算，对于医院来说就产生了DIP实际分值，开展DIP实际分值与标准分值指数偏离度分析，用于评价医院DIP资源消耗状况。

（1）DIP标准分值指数

DIP标准分值指数=∑（医院各个DIP标准分值总数/DIP病种数量）/医院DIP平均标准分值

（2）DIP实际分值指数

DIP实际分值指数=∑（医院各个DIP实际分值总数/DIP病种数量）/医院DIP平均实际分值

（3）DIP异常偏差病例分值

费用低于病种组合付费标准50％的病例分值=该病例实际医疗费用／上一年度同级别定点医疗机构该病种均次医疗费用x该病种的病种标准分值

费用超过病种组合付费标准2倍以上的病例分值=［（该病例实际医疗费用／上一年度同级别定点医疗机构该病种均次医疗费用-倍数标准）＋1］x该病种的病种标准分值

（4）DIP分值指数偏离值

DIP分值指数偏离值=DIP实际分值指数-DIP标准分值指数

（5）DIP分值指数偏离度

DIP分值指数偏离度=DIP分值指数偏离值/DIP标准分值指数×100%

4、DIP分值点值分析指标

DIP的点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值。DIP预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标；DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算付费标准，与定点医疗机构进行年度清算。在实际工作中，可以考虑上年实际点值和预结算点值。

（1）DIP分值点值预测分析指标

DIP分值预侧点值=（DIP上年清算点值+DIP预结算点值）/2

（2）DIP分值点值偏离度分析指标

DIP分值点值偏离值=DIP结算点值-DIP预算点值

DIP分值点值偏离度=DIP分值点值偏离值/DIP预算点值×100%

5、DIP住院量分析指标

DIP住院患者多少，反映医院住院工作效率，同时直接影响医院医保支付结算金额，因此，医院应加强DIP住院量相关指标分析。

（1）DIP入院率分析指标

DIP入院率=DIP入院患者/门急诊人次×100%

（2）DIP入院途径结构分析

DIP入院来源途径分析=DIP各入院来源（门诊、急诊、其他医疗机构转入、其他）/DIP总入院人数×100%

（3）DIP入院效率分析

DIP日均入院患者人次=DIP月入院患者总数/月度日历天数

6、DIP入组及偏差病例分析指标

DIP患者入院，能否映射对应DIP入组，直接影响到能否进入医保结算系统，不能入组，医保就无法进行结算，因此，DIP入组率是重要的分析指标。同时，还需要对入组偏差病例，高倍率、适中倍率、低倍率结构占比进行偏差度分析。

（1）DIP入组率分析指标

DIP入组率=DIP入组病例数/DIP住院患者病例数×100%

（2）DIP低倍率病例占比分析指标

DIP低倍率病例占比=（DIP低倍率病种数×重新计算点值×预结算点值）/（DIP病种总分值×预结算点值）×100%

DIP适中病例占比=（DIP适中病种数×重新计算点值×预结算点值）/（DIP病种总分值×预结算点值）×100%

DIP高倍率病例占比=（DIP高倍率病种数×重新计算点值×预结算点值）/（DIP病种总分值×预结算点值）×100%

（3）病种结构指数分析指标

DIP病种结构指数=DIP低倍率病例占比×0.15+DIP适中病例占比×0.65+DIP高倍率病例占比×0.20

7、DIP收入分析指标

DIP患者收入确认需要关注结算差额，DIP医保支付包括预结算和年终清算，平时按照预结算点值确认DIP收入，年终清算后确认DIP收入，DIP医保结算收入是按照DIP支付规则确认，医院医疗费用扣除患者自付后的记账收入，与DIP医保支付结算确认产生结算差额。因此，需要分析DIP统筹基金补偿率指标。

（1）月度预结算分析指标

DIP标准预结算收入=DIP标准分值×月预结算分值点值

DIP实际预结算收入=DIP实际分值×月预结算分值点值

DIP预结算收入偏离值=DIP实际预结算收入-DIP标准预结算收入

DIP预结算收入偏离度=DIP预结算收入偏离值/DIP预结算收入×100%

DIP预结算收入医保基金补偿率=DIP医保基金预结算/DIP医院记账收入×100%

（2）年度清算收入分析指标

DIP实际年清算收入=DIP实际分值×年度结算分值点值

DIP年清算收入偏离值=DIP实际清算收入-DIP月度预结算收入

DIP年度结算收入偏离度=DIP年度清算收入/DIP月度预结算×100%

DIP预结算收入医保基金补偿率=DIP医保基金预结算/DIP医院记账收入×100%

（3）DIP收入结构分析指标

DIP医疗费用结构占比=DIP药品、耗材、医技、医疗费用/DIP医疗费用×100%

DIP收入结构占比=DIP药品、耗材、医技、医疗费用/（DIP医保支付结算+患者自付）

（4）DIP收入指数分析指标

DIP标准收入指数=∑（DIP标准分值×月预结算分值点值）/（DIP平均标准分值×月预结算分值点值）

DIP实际收入指数=∑（DIP实际分值×月预结算分值点值）/（DIP平均实际分值×月预结算分值点值）

DIP收入指数偏离率=（DIP实际收入指数-DIP标准收入指数）/DIP标准收入指数×100%

8、DIP成本分析指标

DIP成本分析指标相对来说难度较大，医院各个部门和科室，对成本管控的角度不同，对成本范围的认知不同，如何做好DIP成本核算工作，是成本分析的关键。誉方医管按照成本核算制度规范，结合医院管理需求，从业财融合的角度出发，算为管用，把DIP成本进行细化核算，为不同的管理部门提供需求。

（1）DIP药耗成本分析指标

DIP药材费用率=（DIP收费药品+DIP收费耗材）/医疗费用×100%

DIP药耗成本率=（DIP收费药品+DIP收费耗材+DIP不收费耗材分摊）/医疗费用×100%

（2）DIP直接成本分析指标

DIP直接成本率=（DIP收费药品+DIP收费耗材+DIP不收费耗材分摊+诊疗科室其他成本分摊+医技及平台科室成本分摊）/医疗费用×100%

（3）DIP业务成本分析指标

DIP业务成本率=（DIP收费药品+DIP收费耗材+DIP不收费耗材分摊+诊疗科室其他成本分摊+医技及平台科室成本分摊+医疗服务科室成本分摊）/医疗费用×100%

（4）DIP医疗业务成本分析指标

DIP医疗全成本率=（DIP收费药品+DIP收费耗材+DIP不收费耗材分摊+诊疗科室其他成本分摊+医技及平台科室成本分摊+医疗服务科室成本分摊+管理费用分摊）/医疗费用×100%

9、DIP盈亏分析指标

DIP有了收入确认和成本核算数据，开展DIP盈亏分析相对来说就比较容易。为了满足各部门和科室，对医保盈亏的分析管理需求，提供多维度DIP盈亏分析指标。

（1）DIP医保盈亏（结余/超额）分析指标

DIP医保使用率=DIP医保基金结算金额/DIP医疗费用×100%

DIP医保盈亏（结余/超额）=DIP医保结算金额-DIP医疗记账金额

DIP医保盈亏（结余/超额）率=DIP医保结盈亏（结余/超额）/DIP医疗记账金额×100%

（2）DIP边际盈亏（结余/超额）分析指标

DIP边际盈亏（结余/超额）=（DIP医保结算金额+DIP患者自付）-DIP药耗成本

DIP边际盈亏（结余/超额）率=DIP边际盈亏（结余/超额）/（DIP医保结算金额+DIP患者自付）×100%

（3）DIP会计盈亏（结余/超额）分析指标

DIP会计盈亏（结余/超额）=（DIP医保结算金额+DIP患者自付）-DIP会计成本（直接成本、业务成本、全成本）

DIP会计盈亏（结余/超额）率=DIP会计盈亏（结余/超额）/（DIP医保结算金额+DIP患者自付）×100%

10、DIP费用负担情况分析指标

DIP支付方式改革，需要更加关注患者自付负担水平、床日费用负担和次均费用负担指标分析，对于提高医院竞争力和患者满意度至关重要。

（1）患者自付负担水平分析指标

DIP患者次均自付负担水平=DIP患者自付金额/DIP病种数量

DIP患者自付率=DIP患者次均自付负担水平/DIP医疗费用（DIP医保支付结算+患者自付）

（2）床日费用负担分析指标

DIP床日费用负担水平=DIP医疗费用（DIP医保支付结算+患者自付）/DIP住院床日

（3）次均费用负担分析指标

DIP次均费用负担水平=DIP医疗费用（DIP医保支付结算+患者自付）/DIP患者人次

11、DIP病种CMI及效率分析指标

DIP不仅关注经济结余价值贡献，更要关注DIP临川学科价值贡献，充分考虑CMI值增长变化趋势，CMI值的高低变化即代表医院病种风险疑难程度，也代表分值的高低，是影响医院医保支付结算的修正因素。因此，需要分析CMI值相关指标，为学科建设病种结构调整提供参数。

（1）CMI值分析指标

CMI值=∑DIP分值总数/DIP次均分值

（2）CMI值增长分析指标

CMI值增长=本期CMI值-上期CMI值

（3）CMI经济价值分析指标

CMI收入指数=∑DIP实际收入指数/CMI值

CMI成本指数=∑DIP实际收入成本（药耗、直接、业务、全成本）指数/CMI值

CMI盈余指数=∑DIP实际盈余（边际、直接、毛、净结余）指数/CMI值

（4）DIP资源效率分析指标

DIP资源效率分析指标，包括时间指数和费用指数，指数大于1表明资源使用效率不高，反之则然。

DIP时间效率指数=DIP本期患者平均住院日/DIP上期患者平均住院日

DIP费用效率指数=DIP本期患者次均费用/DIP上期患者次均费用

12、DIP病种价值分析指标

DIP需要充分考虑风险、价值和成本因素，综合评价DIP病种的“经济价值、临床价值、社会价值、患者价值”，结合医院的功能定位，加强病种结构调整和学科建设。

（1）DIP病种CMI与经济价值贡献“波士顿”四象限分析

DIP病种CMI值作为纵柱，DIP盈亏作为横轴，实行四象限分析，第一象限CMI值高经济效益高的DIP病种，作为医院优势病种管理，第二象限CMI低经济效益高的DIP病种，作为提高病种集合度管理，提高收益，第三象限CMI高经济效益低的DIP病种，作为医院重点学科发展病种管理，第四象限CMI低和经济效益都低的DIP病种，进行病种筛选和调整。

（2）DIP经济价值贡献与疾病风险因子指数“波士顿”四象限分析

  DIP病种风险因子誉方指数作为纵柱，DIP盈亏作为横轴，实行四象限分析，第一象限病种风险因子誉方指数高经济效益高的DIP病种，作为医院优势病种管理，第二象限病种风险因子誉方指数低经济效益高的DIP病种，作为提高病种集合度管理，提高收益，第三象限病种风险因子誉方指数高经济效益低的DIP病种，作为医院重点学科发展病种管理，第四象限病种风险因子誉方指数低和经济效益都低的DIP病种，进行病种筛选和调整。

（3）DIP病种数量与经济价值贡献“波士顿”四象限分析

DIP病种数量作为纵柱，DIP盈亏作为横轴，实行四象限分析，第一象限DIP病种数量多和经济效益高的DIP病种，作为医院集合度高、社会效益和经济效益好的优势病种管理，第二象限DIP病种数量少和经济效益高的DIP病种，作为提高病种集合，提高规模效应，第三象限DIP病种数量多和经济效益低的DIP病种，作为医院降本增效重点病种管理，第四象限DIP病种数量少和经济效益都低的DIP病种，进行病种筛选和调整。

（4）DIP经济价值贡献与患者自付“波士顿”四象限分析

DIP患者自付作为纵柱，DIP盈亏作为横轴，实行四象限分析，第一象限DIP患者自付水平低和经济效益高的DIP病种，作为医院集合度高、社会效益和经济效益好的优势病种管理，第二象限DIP患者自付高和经济效益高的DIP病种，重点降低患者自付率，第三象限DIP患者自付水平低和经济效益低的DIP病种，作为医院降本增效重点病种管理，第四象限DIP患者自付水平高和经济效益低的DIP病种，进行病种筛选和调整。