《择期全麻患者术前禁食禁饮管理的最佳证据总结》解读

禁食禁饮降低择期手术患者围手术期反流、误吸的风险，但长时间禁食禁饮使患者出现口渴、饥饿、焦虑等主观反应，增加胰岛素抵抗，提高机体代谢，进而延长住院时间。术前禁食禁饮的管理是加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重要组成部分。国际上多国已缩短禁食禁饮时间，将ERAS理念广泛应用到骨科、妇科、腹部手术、食管手术等领域。国内ERAS理念正逐步应用到临床，2019年发布了一份骨科手术的围手术期禁食禁饮管理指南，但目前因各种原因，导致成人平均术前禁食时间为5~16h。因此庄珊珊等人关于《择期全麻患者术前禁食禁饮管理的最佳证据总结》一文，旨在通过证据总结，为临床医护人员提供实践依据，以期推动术前禁食禁饮方案的落实，加快ERAS的实践进程。现将证据解读如下：

一：明确胃排空机制，奠定禁食禁饮方案的安全基础

传统的术前8～12 h禁食、4 h禁饮是为了预防麻醉期间和手术过程中胃内容物的反流、呕吐和误吸。胃具有高度膨胀性，患者有少量残余胃液或空气不会引起反流、误吸。研究显示，与空腹时比较，饮用液体后即刻和饮用后1、2、3 h患者的胃窦横截面积和胃容积没有明显变化，被动性反流、误吸需要胃内容物达到至少200 ml左右，与本研究第3条证据不同。由邀请的6名专家进行讨论，考虑证据的适用性和安全性，建议采纳“胃液残留量＞1.5 ml/kg提示胃肠反流和肺吸入的风险增加”这条证据，应用到临床时应严格根据患者体重预估胃内容物的量， 低体重患者建议减少手术麻醉前清流质的饮用量。缩短禁食禁饮时间能提高患者舒适度，有效减轻患者的应激反应，如焦虑感、饥饿感、低血糖、低血压和术后恶心、呕吐。空腹已不是预测手术患者反流、误吸风险的唯一因素，明确胃排空机制是确保术前禁食禁饮管理安全的保障。

二：择期全麻患者术前应进行风险评估，提高禁食禁饮方案的适应性

不同人群的胃排空机制不同，术前禁食禁饮管理应致力于进行风险评估，制订个性化的管理方案。肥胖本身不是麻醉诱导期间发生肺误吸的风险因素，但一些肥胖患者可能患有胃食管反流或可能存在困难气道，则应引起麻醉医师的关注。妊娠期间胃酸分泌和胃排空率基本不变，所以对于尚未临产的妊娠患者，可在术前2 h饮用透明液体。建议医护人员在手术前充分评估患者的基础情况，准确地筛查误吸高风险人群。特殊人群的禁食禁饮证据推荐强度均为B级，建议临床根据自身情况进行循证实践，期待临床开展针对这类患者的大样本研究以提高本研究结果的适用性。

三：择期全麻患者术前应科学地缩短禁食禁饮时长

临床上不同食物种类的禁食禁饮时长无统一规范。含葡萄糖的流质一开始从胃排空较慢，但不管什么类型的清流质，90 min后均可从胃排空，而固体的胃排空取决于食物的摄入量和类型，脂肪类食物胃排空较慢，所以证据强调手术麻醉前2 h以上可饮清流质。进行胃肠内营养的患者，可能存在不同程度的胃肠道功能减退或胃排空延迟，证据建议若经胃肠管饲且没有建立人工气道的患者，应在术前8h停止管饲。而且对于可能存在气道管理困难的患者不推荐缩短术前禁食禁饮时间。因此，临床应结合食物种类和患者病情选择合理的禁食禁饮方案。

四：加强人员培训，落实健康教育，促进多学科合作

研究表明，因患者及其家属对缩短术前禁食禁饮仍存疑虑，不愿遵循新标准，一定程度上造成了国内患者禁食禁饮时间过长的现状。临床实践中可采用书面或电子资料加强对患者及其家属的健康宣教，提高其对术前禁食禁饮管理的依从性。新指南的证据与现有的准则相反，临床上会受到挑战，且国内医护人员对术前禁食禁饮指南的认知度和依从性不高，建议加强医护人员的培训，促进临床医疗、麻醉、护理等多学科应密切合作，统一术前饮食方案，根据患者的具体手术时间弹性安排术前禁食禁饮的时间，保障手术安全的同时尽量减少因术前禁食禁饮而引起的应激反应，这也是患者术后优化临床转归的重要预测指标。

通过对上述四个方面，17项证据的解读，作者共纳入的20篇文献[1，3，11，13，17-32]，其中，指南10篇[3，11，17-24]，系统评价4篇[1，25-27]，专家共识2篇[29，31]，证据总结1篇[13]，横断面研究1篇[28] ，随机对照试验2篇[30，32] ，对其参考文献和相似文献进行了一一的纵深阅读，以期护理同仁在证据转化过程中澄清基本概念，扫除疑惑，科学、正确地进行证据应用。作者原文纳入文献的一般情况如下表1所示，文献筛选流程按图2所示：

（中卫护研院 黎楠 整理）

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